Nello Shock cardiogeno, il circuito emodinamico entra in collasso: ipoperfusione multiorgano, ipotensione refrattaria e squilibrio tra domanda e offerta di ossigeno tissutale.
In questi momenti critici, quando la sala di emodinamica o la terapia intensiva si trasforma in un'unità di stabilizzazione vascolare, tre dispositivi di supporto meccanico intervengono gerarchicamente: il contropulsatore aortico (IABP), l'Impella e l'ECMO.
Tre livelli di intervento differenti, tre gradi di complessità crescente, tre sfide assistenziali che richiedono competenze infermieristiche specifiche e complementari. Come operatori nella centrale di questo circuito in crisi, monitoriamo i dispositivi, decodifichiamo i trend emodinamici, preveniamo complicanze e garantiamo la vigilanza tecnica che determina il successo del supporto.
Il Contropulsatore Aortico (IABP)
Il contropulsatore aortico (IABP) rappresenta il primo livello di assistenza meccanica, quello più diffuso e storicamente consolidato. Si tratta di un pallone posizionato nell'aorta toracica discendente che si gonfia durante la diastole e si sgonfia durante la sistole, migliorando la perfusione coronarica e riducendo il carico di lavoro del ventricolo sinistro.
Dal punto di vista infermieristico, la gestione dell'IABP richiede innanzitutto la verifica continua del corretto timing: il pallone deve sincronizzarsi perfettamente con il ciclo cardiaco del paziente. Monitoriamo costantemente la curva di pressione arteriosa per assicurarci che l'inflazione avvenga subito dopo la chiusura della valvola aortica e la deflazione immediatamente prima della sistole ventricolare. Un timing scorretto non solo vanifica l'efficacia del supporto, ma può addirittura peggiorare l'emodinamica.
La nostra vigilanza si concentra anche sull'arto cannulato: l'introduzione del catetere attraverso l'arteria femorale espone al rischio di ischemia dell'arto inferiore. Valutiamo quindi ogni due ore la temperatura, il colorito, la presenza dei polsi distali e la capillarità.
Il paziente deve rimanere a letto con l'arto esteso per evitare la piegatura del catetere, e qui entriamo in gioco noi nella prevenzione delle lesioni da pressione e nel mantenimento dell'igiene e dell’asepsi. L'anticoagulazione è generalmente più contenuta rispetto ad altri dispositivi, ma rimane fondamentale il monitoraggio dei parametri coagulativi e dei segni di sanguinamento, in particolare nel sito di inserzione.
L'Impella
L'Impella rappresenta un salto di complessità significativo. Si tratta di una pompa assiale che viene posizionata attraverso l'arteria femorale, risale fino a oltrepassare la valvola aortica e si posiziona nel ventricolo sinistro, aspirando attivamente il sangue e pompandolo direttamente in aorta ascendente. Esistono diversi modelli – Impella 2.5 e 5.0, CP, LD – che differiscono per il flusso garantito, e possono arrivare fino a 5 litri al minuto.
Questa capacità di "scaricare" direttamente il ventricolo sinistro rende l'Impella particolarmente efficace nello shock cardiogeno severo, dove il cuore necessita di essere alleggerito dal lavoro di pompaggio per potersi riprendere.
Il monitoraggio dell'Impella richiede un'attenzione particolare alla console che governa il dispositivo. Questa ci fornisce informazioni cruciali:
- il livello di performance (P), che indica la potenza della pompa e può variare da P0 a P9,
- il flusso in litri al minuto,
- la posizione della pompa visualizzabile attraverso specifici segnali acustici e visivi,
- gli allarmi.
Ogni allarme ha un significato preciso: un allarme di posizionamento può indicare che la pompa si è spostata, magari perché il paziente si è mosso o perché è stata tirata accidentalmente durante le manovre assistenziali. Un allarme di aspirazione suggerisce che il catetere sta "succhiando" contro la parete del ventricolo, situazione che richiede un aggiustamento immediato per evitare danni al miocardio.
La nostra capacità di riconoscere tempestivamente questi segnali è fondamentale. Non siamo semplici osservatori passivi di una console: siamo interpreti attivi di quei numeri e di quegli allarmi, traducendoli in azioni concrete.
La gestione dell'anticoagulazione nel paziente con Impella rappresenta una delle sfide più delicate. Il dispositivo, essendo un corpo estraneo nel circolo ematico, richiede un'anticoagulazione continua per prevenire la formazione di trombi che potrebbero occludere la pompa o, peggio ancora, embolizzare.
Generalmente si utilizza eparina in infusione continua, titolata su valori di aPTT o ACT. Noi infermieri siamo responsabili del prelievo tempestivo dei campioni ematici, della registrazione accurata dei valori e dell'adeguamento del dosaggio dell'eparina secondo protocolli condivisi o prescrizioni mediche specifiche. Questo equilibrio è estremamente fragile: un'anticoagulazione insufficiente espone al rischio trombotico, mentre un'eccessiva anticoagulazione può provocare emorragie gravi.
Monitoriamo quindi costantemente non solo i valori di laboratorio, ma anche i segni clinici:
- ematomi nel sito di inserzione,
- sanguinamenti dalle mucose,
- calo inspiegabile dell'emoglobina,
- presenza di sangue nelle urine o nelle secrezioni.
L'accesso vascolare dell'Impella, tipicamente femorale, richiede un'attenzione ancora maggiore rispetto all'IABP, dato il calibro superiore dell'introduttore (fino a 14 French per l'Impella CP). Il rischio di ischemia dell'arto è concreto, così come quello di sanguinamento retrogrado o di formazione di ematomi.
La valutazione neurovascolare dell'arto deve essere sistematica e documentata con precisione. Il paziente deve rimanere a letto con limitazioni importanti della mobilità, il che ci impone di intensificare le strategie di prevenzione delle complicanze da immobilità: dalla profilassi antitrombotica venosa alla mobilizzazione precoce delle articolazioni non coinvolte, dalla gestione delle lesioni da pressione mediante l'utilizzo di materassi antidecubito, fino alla fisioterapia respiratoria per prevenire le complicanze polmonari.
Un aspetto spesso sottovalutato ma cruciale nella gestione dell'Impella è il mantenimento della pervietà del sistema di spurgo. Il dispositivo prevede infatti un sistema di infusione continua di soluzione glucosata con eparina attraverso il lume della pompa per prevenire la formazione di trombi.
Questa infusione deve essere costante e a velocità corretta: un'interruzione o un rallentamento possono compromettere rapidamente la funzionalità del dispositivo. Verifichiamo quindi la sacca di spurgo, controlliamo che non ci siano bolle d'aria nel sistema, monitoriamo la pressione della sacca e ci assicuriamo che il volume infuso corrisponda a quello previsto.
L'ECMO Veno-Arterioso (VA)
L'ECMO veno-arterioso (VA) rappresenta il livello massimo di supporto, un sistema che sostituisce completamente sia la funzione di pompa del cuore sia quella di ossigenazione dei polmoni. Nel contesto dello shock cardiogeno, parliamo di VA-ECMO, dove il sangue viene drenato da una vena (solitamente la femorale) e reinfuso in un'arteria (anch'essa femorale), bypassando completamente cuore e polmoni. Il circuito comprende cannule di grosso calibro, una pompa centrifuga e un ossigenatore a membrana.
La complessità assistenziale è massima, richiedendo non solo tutte le competenze necessarie per l'Impella e l'IABP, ma anche quelle specifiche per la gestione di un circuito extracorporeo. La vigilanza sul circuito deve essere continua: verifichiamo l'assenza di coaguli visibili, controlliamo le connessioni per escludere disconnessioni accidentali che sarebbero fatali, monitoriamo le pressioni pre e post-membrana per rilevare precocemente un aumento delle resistenze che potrebbe indicare trombosi dell'ossigenatore.
Nel paziente con ECMO, una complicanza specifica del supporto VA è il sovraccarico del ventricolo sinistro. Il sangue pompato dall'ECMO nell'arteria femorale risale verso l'aorta, ma se il cuore nativo non riesce a espellere adeguatamente il sangue che gli arriva dalle vene polmonari, il ventricolo sinistro si dilata progressivamente, con rischio di edema polmonare e trombosi intraventricolare.
Come infermieri, monitoriamo i segni di questo sovraccarico: l'aumento della pressione venosa centrale, la comparsa o il peggioramento di rantoli polmonari, il calo della saturazione nonostante il supporto ECMO, e soprattutto la differenza di saturazione dell'ossigeno tra l'arto superiore destro (perfuso dal sangue del cuore nativo, potenzialmente poco ossigenato) e gli arti inferiori (perfusi dal sangue ossigenato dell'ECMO). Questa dissociazione – la cosiddetta "Sindrome di Arlecchino" – è un segnale d'allarme che richiede intervento immediato, spesso con l'aggiunta di un sistema di "unloading" come proprio l'Impella.
Esiste però un aspetto della nostra professionalità che spesso passa in secondo piano nella gestione di dispositivi così tecnologicamente avanzati, ma che in realtà rappresenta uno dei pilastri fondamentali del successo terapeutico: la prevenzione delle infezioni ospedaliere.
I pazienti sottoposti a supporto meccanico circolatorio sono estremamente vulnerabili alle infezioni per molteplici ragioni. Innanzitutto, la loro condizione clinica di base – lo shock cardiogeno – comporta uno stato di immunodepressione relativa dovuto all'ipoperfusione tissutale, all'uso di farmaci immunosoppressori e allo stress metabolico generale.
In secondo luogo, questi pazienti sono portatori di numerosi dispositivi invasivi: oltre alle cannule del sistema di supporto (IABP, Impella o ECMO), hanno quasi sempre un tubo endotracheale per la ventilazione meccanica, uno o più cateteri venosi centrali per la somministrazione di farmaci vasoattivi, un catetere arterioso per il monitoraggio continuo della pressione, spesso un catetere vescicale, talvolta un catetere di Swan-Ganz per il monitoraggio emodinamico avanzato e, nei casi più complessi, anche le cannule della terapia renale sostitutiva continua. Ogni singolo dispositivo rappresenta una potenziale porta d'ingresso per i patogeni.
Il nostro ruolo nella prevenzione delle infezioni inizia dal momento dell'impianto del dispositivo di supporto. L'applicazione rigorosa della tecnica sterile durante tutte le fasi della procedura non è responsabilità esclusiva del medico: noi infermieri garantiamo il mantenimento del campo sterile, prepariamo i materiali con tecnica asettica, monitoriamo che non vi siano violazioni della sterilità e interveniamo immediatamente in caso di contaminazione. Questa vigilanza attiva durante la fase di impianto è il primo livello di prevenzione.
Una volta posizionato il dispositivo, la gestione quotidiana del sito di inserzione diventa una responsabilità infermieristica primaria. Per l'IABP, l'Impella e le cannule dell'ECMO, applichiamo protocolli specifici di medicazione che prevedono l'ispezione quotidiana del sito, la valutazione di segni di infezione locale (arrossamento, tumefazione, dolore, secrezione purulenta, calore), la sostituzione della medicazione con tecnica sterile secondo tempistiche definite o al bisogno se la medicazione si sporca o si stacca. Utilizziamo antisettici appropriati, generalmente clorexidina al 2% in soluzione alcolica, rispettando i tempi di contatto necessari per garantire l'efficacia antimicrobica.
Documentiamo meticolosamente ogni intervento, creando una tracciabilità che permette di identificare precocemente eventuali criticità.
La gestione dei cateteri venosi centrali nei pazienti con supporto meccanico richiede un'attenzione particolare. Questi pazienti necessitano spesso di multipli accessi venosi per l'infusione simultanea di farmaci vasoattivi, sedativi, nutrizione parenterale e terapia antibiotica.
Applichiamo rigorosamente i bundle di prevenzione delle infezioni correlate a catetere venoso centrale: igiene delle mani prima e dopo ogni manipolazione, utilizzo di antisettici per la disinfezione dei raccordi prima di ogni accesso, sostituzione programmata dei set di infusione, rimozione tempestiva dei cateteri non più necessari. Ogni manipolazione del sistema è un potenziale momento di contaminazione, e la nostra competenza tecnica nel mantenere la sterilità durante le connessioni e disconnessioni è determinante.
L'igiene orale nei pazienti intubati ventilati rappresenta un'altra area critica di prevenzione. La co- lonizzazione batterica del cavo orale è un fattore di rischio riconosciuto per le polmoniti associate a ventilazione meccanica (VAP), una complicanza frequente e grave in questi pazienti.
Eseguiamo l'igiene orale almeno due volte al giorno utilizzando clorexidina, aspiriamo le secrezioni sopraglottiche, manteniamo la pressione della cuffia del tubo endotracheale nei range raccomandati per prevenire le microaspirazioni, e posizioniamo il paziente con la testata del letto sollevata a 30-45 gradi quando le condizioni emodinamiche lo permettono.
La sorveglianza attiva delle infezioni è un'altra componente essenziale del nostro ruolo. Monitoriamo quotidianamente i parametri vitali alla ricerca di segni di sindrome da risposta infiammatoria sistemica:
- febbre o ipotermia,
- tachicardia, tachipnea,
- alterazione della conta leucocitaria.
Valutiamo l'aspetto delle secrezioni respiratorie, la comparsa di nuovi infiltrati alla radiografia del torace, le alterazioni degli indici di funzionalità d'organo che potrebbero suggerire una sepsi in evoluzione. Eseguiamo tempestivamente i prelievi per emocolture, urinocolture e colture delle secrezioni respiratorie secondo i protocolli di sorveglianza o al bisogno in presenza di segnali di allarme.
La gestione di IABP, Impella ed ECMO nello shock cardiogeno rappresenta una sfida professionale complessa, dove la competenza tecnica nel monitoraggio dei dispositivi si integra con la competenza clinica nell'assistenza globale al paziente critico. La prevenzione delle infezioni ospedaliere non è un aspetto accessorio di questa assistenza, ma ne costituisce un pilastro fondamentale, con un impatto diretto sulla prognosi.
Il nostro ruolo infermieristico si esprime nella capacità di mantenere un'attenzione costante e multidimensionale: monitorare i dispositivi, interpretare i parametri emodinamici, gestire l'anticoagulazione, prevenire le complicanze vascolari e, con la stessa diligenza e competenza, proteggere i nostri pazienti dal rischio infettivo attraverso l'applicazione rigorosa delle migliori pratiche di prevenzione.
Bibliografia
- Agostini, C., Ammirati, E., Amuso, B., Barbieri, L., Colombo, A., De Filippo, P., Frigerio, M., & Mo- rici, N. (2018). "Tips and tricks" sulla gestione del supporto extracorporeo alle funzioni vitali in unità di terapia intensiva cardiologica. Giornale Italiano di Cardiologia, 19(6), 14S-23S. https://doi.org/10.1714/2939.29546
- Burzotta, F., Russo, G., Basile, E., Aurigemma, C., Leone, A. M., Niccoli, G., Porto, I., Bruno, P., Massetti, M., Crea, F., & Trani, C. (2018). Come orientarsi tra contropulsatore, Impella e ossigena- zione a membrana extracorporea. Giornale Italiano di Cardiologia, 19(6 Suppl 1), 5S-13S.
- Commissione per la valutazione delle tecnologie e degli investimenti sanitari. (2019). Rapid HTA Review: Impella - Pompa intracardiaca per l'assistenza ventricolare sinistra (Decreto n.3624 del 07-03-2019, Allegato 9). Regione Toscana.
- Ibanez, B., James, S., Agewall, S., Antunes, M. J., Bucciarelli-Ducci, C., Bueno, H., Caforio, A. L. P., Crea, F., Goudevenos, J. A., Halvorsen, S., Hindricks, G., Kastrati, A., Lenzen, M. J., Prescott, E., Roffi, M., Valgimigli, M., Varenhorst, C., Vranckx, P., & Widimský, P. (2018). 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment eleva- tion. European Heart Journal, 39(2), 119-177. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393
- O'Neill, W. W., Kleiman, N. S., Moses, J., Henriques, J. P., Dixon, S., Massaro, J., Palacios, I., Mai- ni, B., Mulukutla, S., Dzavík, V., Popma, J., Douglas, P. S., & Ohman, M. (2012). A prospective, ran- domized clinical trial of hemodynamic support with Impella 2.5 versus intra-aortic balloon pump in patients undergoing high-risk percutaneous coronary intervention: The PROTECT II study. Cir- culation, 126(14), 1717-1727. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.098194
- Ouweneel, D. M., Eriksen, E., Sjauw, K. D., van Dongen, I. M., Hirsch, A., Packer, E. J., Vis, M. M.,
- Wykrzykowska, J. J., Koch, K. T., Baan, J., de Winter, R. J., Piek, J. J., Lagrand, W. K., de Mol, B. A., & Tijssen, J. G. (2017). Percutaneous mechanical circulatory support versus intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock after acute myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology, 69(3), 278-287. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.10.022
- Thiele, H., Zeymer, U., Neumann, F. J., Ferenc, M., Olbrich, H. G., Hausleiter, J., Richardt, G., Hennersdorf, M., Empen, K., Fuernau, G., Desch, S., Eitel, I., Hambrecht, R., Fuhrmann, J., Böhm, M., Ebelt, H., Schneider, S., Schuler, G., & Werdan, K. (2012). Intraaortic balloon support for myo- cardial infarction with cardiogenic shock. New England Journal of Medicine, 367(14), 1287-1296. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1208410
