Quali sono le vene del braccio principali? 

Perchè ha senso scegliere un punto o un altro?

Nel 2008 il giudizio clinico degli infermieri è stato oggetto di studio per valutare la durata di un accesso venoso perchè come infermieri di vene ne capiamo qualcosa.

Però ogni buon giudizio ha delle basi di partenza e l'anatomia ci aiuta a scegliere e a capire.

Le vene di calibro maggiore sono 3:

la cefalica,

la basilica,

la cubitale mediana.

A seguire le vene secondarie e le anastomosi più o meno evidenti.

La cefalica passa nella parte esterna del braccio e la basilica all'interno.

La cefalica è quella vena evidente sul bicipite che scende fino al pollice.

La basilica è presente nella parte interna del bicipite e poi all'altezza del gomito diventa leggermente posteriore.

La cubitale mediana è nella piega del braccio e ha un importante funzione di anastomosi fra le due vene principali.

Quando foriamo una vena per incannularla con un agocannula, attraversiamo l'epidermide, l'ipoderma (più o meno presente), la parete della vena, quindi tutto OK siamo dentro la vena e facciamo scorrere la cannula.

Se se siamo "sfortunati" la cannula incontra una piega o una valvola venosa ed è necessario rifare.

Il foro è più o meno doloroso a seconda della mano dell'infermiere e della percezione del paziente.

La mano decisa che ha valutato bene la vena causerà meno dolore di un foro indeciso che penetra l'epidermide lentamente. Un altro fattore è la percezione del paziente, un bambino un giovane o un adulto vivono un esperienza diversa.

Nella maggioranza dei casi la complicanza immediata per un insuccesso è  un livido che scompare nel giore di 1 o 2 settimane senza lasciare traccia.

Un attimo... l'argomento del testo non vuole essere la valutazione delle complicanze di un infusione o della gestione della linea, ma il momento prima il momento zero la scelta del punto di inserzione.

 Una parentesi storica, nel 2002 il CDC di Atlanta nella linea guida sulla prevenzione delle complicanze dei cvc, diede un indicazione arbitraria che le agocannule dovevano essere lasciate in sede per 3 giorni, malgrado la linea guida era sui cvc e non sulle agocannule, tutti prendemmo la regola alla lettera e fu riportata in tante procedure aziendali.

L'effetto fu che venivano sostituite agocannule funzionanti e ti trovavi il paziente che per primo ti chiedeva perchè doveva avere un altro foro per un altro giorno di terapia... risposta ufficiale ... sa le procedure.

Nel 2011 il CDC fa dietrofront, si sono accorti del trial pubblicato sul BMJ che confronta il cambio routinario verso quello su indicazione clinica (LINK).

La cochrane collaboration attenta ai trial e all'uso delle risorse in sanità pubblicò le sue valutazioni (LINK).

Dal 2008 sono iniziate una serie di pubblicazioni dato che in fondo sostituire un agocannula senza motivo era una sofferenza inutile ed un costo non appropriato. 

Dove posizionare un CVP e perchè?

Non entro nel merito della tecnica del foro e del tipo di agocannula, ma solo sulla scelta sul dove posizionare l'agocannula quello che potremmo dire il punto zero, decidiamo e quindi si fora.... guardando l'immagine le semplici nozioni di anatomia ci vengono in aiuto.

 

 

Spesso si agisce pensando al benessere del paziente per il momento che ci compete, la cubitale mediana viene usata spesso per il posizionamento di un agocannula ed il paziente sente poco dolore ed è contento.

Ma se abbiamo una flebite dopo 1 , 3, 5 o 10 giorni possiamo scegliere prima la vena che arrechi meno danno?

Se ipotizziamo di utilizzare:

la cefalica e la basilica all'altezza del bicipite e abbiamo due flebiti, si crea una situazione problematica, una considerazione estrema potrebbe essere che due ostacoli nel flusso venoso principale del braccio, due vene infiammate che in casi estremi potrebbero pregiudicare l'utilizzo del circolo venoso a valle o di un utilizzo successivo con un PICC. 

le vene nelle pieghe, siano esse all'altezza del polso o nella piega del braccio limitano i movimenti, causano un maggior rischio di flebite a causa di un attrito continuo.

 

Possiamo darci delle indicazioni di massima?

Per iniziare ne penserei almeno tre poi ogni ambito specialistico ci sono variazioni:

 -scegliere vene del braccio dalla posizione distale per poi risalire,

-non forare in una vena a valle di una flebite,

-scegliere per ultime le zone del polso e della cubitale mediana..

 La rimozione di un agocannula in un paziente che deve fare diversi giorni di terapia infusionale implica che dobbiamo riposizionarla, di conseguenza anche la valutazione di un agocannula prima della rimozione fa parte delle scelte che facciamo prima di prendere una vena.

Ma poi quanto dura un agocannula in sede?

Da un punto di vista biologico un agocannula non utilizzata può restare in sede tantissimo, anche 1 mese, ci sono studi delle case produttrici.

Ma perchè se invece la utilizziamo dura meno?

Disinfezione durante l'inserimento, l'epidermide è colonizzata e quindi una scarsa disinfezione favorisce flebiti precoci.

Lavaggio delle mani, il massimo vettore di infezioni crociate siamo noi.

Soluzioni e farmaci che non erano adatte ad un infusione in via periferica.

Posizioni mobili, polso, piega del braccio, favoriscono lo scorrimento della cannula, attrito interno e il passaggio dei microrganismi entro l'epidermide.

Non mantenimento della sterilità del circuito, sempre la massima asepsi.

Disinfezione non è sterilizzazione ma va fatta sempre in particolare sui tappini a pressione.

Comunque valutato che la cannula è da rimuovere lo si fa e ricominciamo le nostre valutazioni.

L'anatomia della scelta è incompleta perchè dovremmo differenziare le nostre scelte anche considerando il circolo venoso del bambino, dell'adulto e del grande anziano.

Spero di non averti annoiato troppo con questa chiacchierata spuntata, che vuole solo raccontare come un'azione infermieristica di minuti implica scelte e valutazioni.

Per la bibliografia qui non ho messo nulla perchè il pezzo è nato da una riflessione a mano libera, in altri articoli (sotto) ci sono i link ai documenti integrali. 

se servono dei riferimenti bibliografici per qualche argomento basta chiedere nel box di disqus sotto.

Altri articoli sul prelievo venoso:

 

Il prelievo venoso questione di tatto e di sensazioni

Sistema di sicurezza dei prelievi, in pratica

Prelievo venoso cosa vediamo?

Le vene del braccio, anatomia di una scelta

 

 

 

 

 

 

Log in to comment