Antidiabetici; risorse aperte per l'assistenza infermieristica (Open RN)

9.4 Antidiabetici; risorse aperte per l'assistenza infermieristica (Open RN)

Questa è la traduzione del capitolo di un volume di infermieristica utilizzato negli USA, la lettura utile per un ripasso su alcuni concetti fondamentali, non deve essere utilizzato per prendere decisioni terapeutiche.

L'articolo è la traduzione di un capitolo di un volume di infermieristica statunitense e quindi cita prodotti potrebbero non essere presenti in Italia. Motivo per cui è necessaria una lettura critica.

Nozioni di base sul pancreas: revisione A&P

Il pancreas è un organo lungo e sottile situato vicino allo stomaco (vedi Figura 9.7). [1]  Sebbene sia principalmente una ghiandola esocrina , che secerne una varietà di enzimi digestivi, il pancreas ha anche una funzione endocrina.

Le isole pancreatiche, gruppi di cellule precedentemente note come isole di Langerhans, secernono glucagone e insulina. Il glucagone svolge un ruolo importante nella regolazione della glicemia perché bassi livelli di glucosio nel sangue stimolano il suo rilascio. D'altra parte, livelli elevati di glucosio nel sangue stimolano il rilascio di insulina.

Figura 9.7 Pancreas

Regolazione dei livelli di glucosio nel sangue da parte di insulina e glucagone

Il glucosio è il carburante preferito da tutte le cellule del corpo. Il corpo ricava glucosio dalla scomposizione degli alimenti e delle bevande contenenti carboidrati che consumiamo. Il glucosio che non viene immediatamente assorbito dalle cellule come carburante può essere immagazzinato nel fegato e nei muscoli come glicogeno o convertito in trigliceridi e immagazzinato nel tessuto adiposo. Gli ormoni regolano sia l'accumulo che l'utilizzo del glucosio a seconda delle necessità. I recettori situati nel pancreas rilevano i livelli di glucosio nel sangue e, successivamente, le cellule pancreatiche secernono glucagone o insulina per mantenerli normali.

Glucagone

I recettori del pancreas possono percepire il calo dei livelli di glucosio nel sangue, ad esempio durante periodi di digiuno o durante travaglio o esercizio fisico prolungati. In risposta, le cellule alfa del pancreas secernono l'ormone glucagone, che ha diversi effetti:

• Stimola il fegato a convertire le riserve di glicogeno in glucosio. Questa risposta è nota come glicogenolisi. Il glucosio viene quindi rilasciato in circolo per essere utilizzato dalle cellule del corpo.
• Stimola il fegato ad assorbire gli amminoacidi dal sangue e a convertirli in glucosio. Questa risposta è nota come gluconeogenesi.
• Stimola la lipolisi, ovvero la scomposizione dei trigliceridi immagazzinati in acidi grassi liberi e glicerolo. Parte del glicerolo libero rilasciato nel flusso sanguigno raggiunge il fegato, che lo converte in glucosio. Anche questa è una forma di gluconeogenesi.

Nel complesso, queste azioni aumentano i livelli di glucosio nel sangue. L'attività del glucagone è regolata attraverso un meccanismo di feedback negativo; l'aumento dei livelli di glucosio nel sangue inibisce l'ulteriore produzione e secrezione di glucagone. (Vedi Figura 9.8 per un'illustrazione della regolazione omeostatica dei livelli di glucosio nel sangue.) [2]

Figura 9.8 Regolazione omeostatica dei livelli di glucosio nel sangue. La concentrazione di glucosio nel sangue è mantenuta rigorosamente tra 70 mg/dL e 110 mg/dL. Se la concentrazione di glucosio nel sangue supera questo intervallo, viene rilasciata insulina, che stimola le cellule del corpo a rimuovere il glucosio dal sangue. Se la concentrazione di glucosio nel sangue scende al di sotto di questo intervallo, viene rilasciato glucagone, che stimola le cellule del corpo a rilasciare glucosio nel sangue.

Insulina

L'insulina facilita l'assorbimento del glucosio nelle cellule scheletriche e adipose. La presenza di cibo nell'intestino innesca il rilascio di ormoni del tratto gastrointestinale. Questo, a sua volta, stimola la produzione e la secrezione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas. Una volta che avviene l'assorbimento dei nutrienti, il conseguente aumento dei livelli di glucosio nel sangue stimola ulteriormente la secrezione di insulina.

L'insulina innesca il rapido movimento delle vescicole trasportatrici del glucosio verso la membrana cellulare, dove vengono esposte al fluido extracellulare. I trasportatori trasportano quindi il glucosio all'interno della cellula per diffusione facilitata.

L'insulina riduce anche i livelli di glucosio nel sangue stimolando la glicolisi , il metabolismo del glucosio per la produzione di ATP. Stimola inoltre il fegato a convertire il glucosio in eccesso in glicogeno per l'immagazzinamento e inibisce gli enzimi coinvolti nella glicogenolisi e nella gluconeogenesi. Infine, l'insulina promuove la sintesi di trigliceridi e proteine. La secrezione di insulina è regolata attraverso un meccanismo di feedback negativo. Al diminuire dei livelli di glucosio nel sangue, l'ulteriore rilascio di insulina viene inibito.

Disturbi del sistema endocrino: diabete mellito

Una disfunzione nella produzione e secrezione di insulina, così come la reattività delle cellule bersaglio all'insulina, può portare a una condizione chiamata diabete mellito, una malattia comune che compromette la capacità dell'organismo di produrre e/o utilizzare l'insulina. Esistono due forme principali di diabete mellito. Il diabete di tipo 1 è una malattia autoimmune che colpisce le cellule beta del pancreas. Le cellule beta delle persone con diabete di tipo 1 non producono insulina; pertanto, l'insulina sintetica deve essere somministrata tramite iniezione o infusione. Il diabete di tipo 2 rappresenta circa il 95% di tutti i casi. È acquisito e fattori legati allo stile di vita, come una dieta scorretta e l'inattività, aumentano notevolmente il rischio.

Nel diabete di tipo 2, le cellule dell'organismo diventano resistenti agli effetti dell'insulina. In risposta, il pancreas aumenta la sua secrezione di insulina, ma col tempo le cellule beta si esauriscono. In molti casi, il diabete di tipo 2 può essere invertito con una moderata perdita di peso, un'attività fisica regolare e un'alimentazione sana. Tuttavia, se i livelli di glucosio nel sangue non possono essere controllati, si ricorre alla somministrazione di farmaci orali per il diabete e, col tempo, il paziente diabetico di tipo 2 potrebbe aver bisogno di insulina.

Il diabete viene diagnosticato quando gli esami di laboratorio rivelano che i livelli di glucosio nel sangue sono superiori al normale, una condizione chiamata iperglicemia . [3] Secondo l'American Diabetes Association (ADA), i livelli normali di glucosio nel sangue a digiuno sono 80-130 mg/dL. L'emoglobina glicosilata, chiamata anche A1C, viene utilizzata per valutare i livelli di glucosio nel sangue a lungo termine nell'arco di 3 mesi. L'ADA afferma che i livelli target di A1C variano in base all'età e allo stato di salute, ma il target generalizzato di A1C è inferiore al 7%. [4]

Considerazioni infermieristiche

Valutazione

I pazienti diabetici devono essere monitorati costantemente per individuare eventuali segni di ipoglicemia e iperglicemia. Quando un paziente diabetico è in condizioni di stress o ha un'infezione, l'infermiere dovrebbe pianificare di monitorare i livelli di glicemia più frequentemente.

Implementazione

L'infermiere deve seguire le politiche dell'agenzia e le linee guida ISMP per una somministrazione sicura di insulina. Consultare il capitolo "Etica legale" per ulteriori informazioni sulle linee guida ISMP. Gli orari di inizio e picco dell'insulina e delle sulfoniluree, in associazione con gli orari dei pasti previsti, devono sempre essere considerati per evitare episodi di ipoglicemia. In caso di episodio di ipoglicemia, l'infermiere deve intervenire rapidamente utilizzando il protocollo ipoglicemico stabilito dall'agenzia e l'evento deve essere segnalato al medico e nel rapporto di turno.

L'iperglicemia sintomatica deve essere segnalata immediatamente al medico. È necessario fornire un'educazione educazionale ai pazienti, ai familiari e/o agli operatori sanitari in conformità con le linee guida ADA e ISMP.

Valutazione

L'infermiere deve valutare i livelli di A1C per determinare l'efficacia (e l'aderenza) al regime terapeutico.

Classi di farmaci per il diabete: insuline

Poiché il segno distintivo del diabete di tipo 1 è l'assenza o la quasi assenza della funzionalità delle cellule β, il trattamento insulinico è essenziale per i soggetti con diabete di tipo 1. Le attuali raccomandazioni basate sull'evidenza scientifica riguardanti il trattamento farmacologico del diabete di tipo 1 formulate dall'American Diabetes Association (ADA) includono:

• La maggior parte delle persone affette da diabete di tipo 1 dovrebbe essere trattata con iniezioni multiple giornaliere di insulina prandiale e basale o con infusione sottocutanea continua di insulina.
• La maggior parte delle persone affette da diabete di tipo 1 dovrebbe utilizzare analoghi dell'insulina ad azione rapida per ridurre il rischio di ipoglicemia.
• I soggetti affetti da diabete di tipo 1 sottoposti a dosi prandiali di insulina devono essere informati sull'assunzione di carboidrati, sui livelli di glicemia prima del pasto e sull'attività fisica prevista.
• I soggetti affetti da diabete di tipo 1 che hanno utilizzato con successo l'infusione sottocutanea continua di insulina dovrebbero continuare ad avere accesso a questa terapia anche dopo aver compiuto 65 anni di età.

L'insulina basale può essere ad azione prolungata (insulina glargine o insulina detemir) o ad azione intermedia (sospensione di insulina isofano [NPH]). Le insuline prandiali vengono utilizzate durante i pasti e possono essere ad azione rapida (insulina lispro, insulina aspart o insulina glulisina) o ad azione breve (insulina regolare).

Secondo l'ADA, il fabbisogno di insulina può essere stimato in base al peso, con dosi tipiche che vanno da 0,4 a 1,0 unità/kg/giorno. Quantità maggiori sono necessarie durante la pubertà, la gravidanza e le malattie. La secrezione fisiologica di insulina varia in base alla glicemia, alle dimensioni del pasto e al fabbisogno tissutale di glucosio.

Per affrontare questa variabilità nelle persone che utilizzano la terapia insulinica, si sono evolute strategie per adattare le dosi ai pasti in base alle esigenze previste. Pertanto, è importante istruire i pazienti su come adattare l'insulina in base all'assunzione di carboidrati, ai livelli di glucosio prima del pasto e all'attività prevista. Assicurarsi che i pazienti e/o chi si prende cura di loro comprendano la corretta tecnica di iniezione di insulina è altrettanto importante per ottimizzare il controllo della glicemia e la sicurezza dell'uso di insulina. [5]

I pazienti in terapia insulinica sono a rischio di ipoglicemia . È essenziale che l'infermiere monitori i segni di ipoglicemia e intervenga in modo appropriato. Vedere la Figura 9.9 per i sintomi dell'ipoglicemia. L'ipoglicemia è definita come un livello di glucosio nel sangue inferiore a 70 mg/dL; l'ipoglicemia grave si riferisce a un livello di glucosio nel sangue inferiore a 40 mg/dL.

Sintomi di ipoglicemia

Da lieve a moderato	Acuto
Tremante o nervoso Sudato Affamato Mal di testa visione offuscata Assonnato o stanco Vertigini o stordimento Confuso o disorientato Pallido Non coordinato Irritabile o nervoso Argomentativo o combattivo Comportamento o personalità alterati Difficoltà di concentrazione Debole Battito cardiaco accelerato o irregolare	Incapace di mangiare o bere Crisi epilettiche o convulsioni (movimenti a scatti) Incoscienza

Figura 9.9 Sintomi di ipoglicemia

Se un paziente diabetico mostra un improvviso cambiamento di umore o dello stato mentale o altri sintomi di ipoglicemia, l'infermiere deve controllare immediatamente la glicemia. Le strutture sanitarie utilizzano protocolli per l'ipoglicemia in modo che l'infermiere possa reagire rapidamente agli episodi di ipoglicemia prima che diventino gravi. I protocolli per l'ipoglicemia contengono prescrizioni per un trattamento immediato da parte dell'infermiere. Ad esempio, nei pazienti che tollerano l'assunzione orale, si raccomandano 15 grammi di carboidrati a rapida digestione (come 110 ml di succo di frutta).

Nei pazienti con ipoglicemia non ormonale (NPO) o che non possono assumere la terapia orale, vengono somministrati destrosio al 50% EV o glucagone IM o per via sottocutanea. I pazienti che hanno avuto un episodio ipoglicemico devono essere monitorati attentamente per le successive 24 ore perché sono a maggior rischio di un altro episodio. Il medico e l'infermiere in arrivo devono essere informati degli episodi di ipoglicemia per discutere la possibile causa dell'evento ipoglicemico e apportare, se necessario, aggiustamenti della dose di insulina per evitare ulteriori ipoglicemie. Il monitoraggio degli episodi di ipoglicemia e l'analisi delle cause sono importanti attività per il miglioramento delle prestazioni. [6]

È stato dimostrato che l'introduzione dei monitor continui del glucosio nella pratica clinica riduce l'ipoglicemia notturna nelle persone che utilizzano pompe per insulina con sensori del glucosio grazie alla sospensione automatica dell'erogazione di insulina a un livello di glucosio preimpostato. La Food and Drug Administration statunitense ha inoltre approvato il primo sistema ibrido di pompa a circuito chiuso. [7] Un sistema ibrido di pompa a circuito chiuso regola automaticamente l'erogazione di insulina basale ogni 5 minuti in base al glucosio rilevato dal sensore per mantenere i livelli di glucosio nel sangue il più vicino possibile a un target specifico. [8]

Secondo l'ADA, è importante apportare modifiche allo stile di vita che migliorino la salute, oltre a qualsiasi terapia farmacologica. Le modifiche allo stile di vita includono scelte alimentari sane per stabilizzare i livelli di glucosio nel sangue e l'esercizio fisico quotidiano.

Ipokaliemia

Tutti i prodotti insulinici causano uno spostamento del potassio dallo spazio extracellulare a quello intracellulare, che può potenzialmente portare a ipokaliemia. L'ipokaliemia non trattata può causare paralisi respiratoria, aritmie ventricolari e morte. Monitorare i livelli di potassio nei pazienti a rischio di ipokaliemia a causa di altri farmaci come i diuretici.

Penne per insulina

Le penne per insulina sono spesso utilizzate in ambito ospedaliero, così come per l'auto-somministrazione, per facilitare un'auto-somministrazione sicura e accurata dell'insulina. Si veda la Figura 9.10 per un'immagine di una penna per insulina. [9] Secondo l'ISMP, le penne per insulina offrono diversi vantaggi rispetto alle fiale, oltre alla precisione del dosaggio, alla praticità e alla facilità d'uso:

• Ogni penna è già etichettata dal produttore con il nome del prodotto e il codice a barre (mentre le siringhe di insulina preparate dalle fiale presso l'unità di cura del paziente corrono il rischio di non avere etichetta).
• Ogni penna può essere etichettata individualmente con il nome del paziente (e idealmente con un codice a barre specifico per il paziente).
• La penna fornisce al paziente l'insulina pronta per la somministrazione.
• La penna riduce il tempo necessario per preparare e somministrare l'insulina.
• Le penne per insulina riducono lo spreco di farmaci che può verificarsi quando si distribuiscono fiale di insulina da 10 ml a ciascun paziente.

Tuttavia, la condivisione impropria delle penne per insulina tra più pazienti ha esposto i pazienti a patogeni trasmissibili per via ematica. Le penne per insulina non devono mai essere riutilizzate per più pazienti; anche se l'ago viene cambiato tra un paziente e l'altro, può comunque verificarsi l'esposizione ai fluidi corporei. [10]

Figura 9.10 Penne per insulina

Farmaci ad alto livello di allerta e prevenzione degli errori

L'insulina è un farmaco ad alto rischio che può essere associato a gravi danni per il paziente se utilizzato in modo errato. Diversi tipi di errori sono stati associati alla terapia insulinica, tra cui la somministrazione di un prodotto insulinico errato, un dosaggio improprio (sottodosaggio e sovradosaggio), omissioni di dose, uso scorretto dei dispositivi di somministrazione dell'insulina, via di somministrazione errata (intramuscolare rispetto a sottocutanea) e monitoraggio improprio del paziente. Molti errori provocano ipoglicemia o iperglicemia gravi. L'ipoglicemia è spesso causata dalla mancata regolazione della terapia insulinica in risposta a una riduzione dell'apporto nutrizionale o a una dose eccessiva di insulina derivante da un errore di prescrizione o misurazione della dose. Altri fattori che contribuiscono a ipoglicemia grave includono tempi di somministrazione inappropriati delle dosi di insulina rispetto all'assunzione di cibo, clearance della creatinina, peso corporeo, variazioni dei farmaci che influenzano i livelli di glicemia, scarsa comunicazione durante il trasferimento del paziente a diversi team di assistenza e scarso coordinamento tra il test della glicemia e la somministrazione di insulina ai pasti.

In un contesto di ricovero, le manifestazioni di scarso controllo glicemico, tra cui ipoglicemia e iperglicemia gravi, sono considerate condizioni acquisite in ospedale dai Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). I CMS sottolineano che lo scarso controllo glicemico può essere ragionevolmente prevenuto con l'implementazione di linee guida basate sull'evidenza; pertanto, i CMS negano il rimborso per chetoacidosi diabetica, coma ipoglicemico e altre gravi condizioni correlate allo scarso controllo glicemico. Le politiche e le procedure dell'Agenzia devono essere seguite attentamente per evitare questi errori e manifestazioni di scarso controllo glicemico.

Una strategia per farmaci simili come Humalog e Humalin è la stampa a caratteri alti sull'etichetta. Questa tecnica descrive un metodo per differenziare i caratteri univoci di nomi di farmaci simili che notoriamente possono essere confusi tra loro, come HumaLOG e HumaLIN.

L'ISMP raccomanda le seguenti linee guida di pratica sicura per la somministrazione di insulina da parte dell'infermiere:

• Le penne per insulina specifiche per ogni paziente vengono conservate nelle unità cliniche in modo da impedirne l'uso involontario su più di un paziente.
• È stato sviluppato un processo coordinato per garantire controlli tempestivi della glicemia e la somministrazione di insulina prandiale in concomitanza con la consegna dei pasti.
• La comunicazione verbale dei risultati della glicemia al punto di cura viene evitata il più possibile e NON viene MAI utilizzata di routine come unica fonte di informazioni per determinare le dosi di insulina.
• Etichettare in modo appropriato tutte le siringhe di insulina sottocutanea preparate dal medico, a meno che il farmaco non venga preparato al letto del paziente e somministrato immediatamente al paziente senza alcuna interruzione del processo.
• Prima della somministrazione sottocutanea di insulina, il medico:
  • Conferma che esiste un'indicazione appropriata
  • Valuta il valore glicemico più attuale del paziente
  • Valuta il paziente per i sintomi di ipoglicemia
  • Informa il paziente del livello di glicemia più attuale
  • Informa il paziente della dose, del nome completo del prodotto e dell'azione prevista dell'insulina
• Una singola penna per insulina non viene mai utilizzata per più di un paziente.
• La scansione del codice a barre viene utilizzata per verificare che venga utilizzata una penna specifica per il paziente, per somministrare l'insulina corretta al paziente corretto.
• Prima del passaggio di cure, viene attuato un processo per garantire che i pazienti abbiano le prescrizioni, le forniture, un piano di cure di follow-up e istruzioni stampate per tutta l'insulina prescritta e per il monitoraggio della glicemia.
• I pazienti dimessi con terapia insulinica vengono valutati per valutare la comprensione della loro autogestione, tra cui:
  • Dimostrazione della corretta misurazione della dose e dell'auto-somministrazione utilizzando lo stesso dispositivo di somministrazione che verrà utilizzato a casa (ad esempio, fiala e siringa, penna, pompa)
  • Monitoraggio corretto dei valori della glicemia
  • I segni e i sintomi dell'iperglicemia e dell'ipoglicemia e come reagire se si verificano questi sintomi
  • Tipi comuni di errori possibili con la terapia insulinica e come prevenirli o rilevarli
  • L'importanza di un follow-up regolare con il proprio medico di base/specialista, inclusa la data del prossimo appuntamento
  • Ai pazienti che si auto-somministrano l'insulina concentrata U-500 utilizzando una fiala e una siringa viene insegnato a utilizzare solo una siringa U-500 e a comunicare le loro dosi in termini di nome e concentrazione dell'insulina e la dose effettiva in unità utilizzando solo la siringa U-500 [11]

Valutazioni a seconda dell'età

Anziano

Gli anziani sono a maggior rischio di episodi di ipoglicemia. L'ADA fornisce le seguenti raccomandazioni per i pazienti anziani con diabete:

• Negli anziani ad alto rischio di ipoglicemia, sono preferibili le classi di farmaci con basso rischio di ipoglicemia.
• Il trattamento eccessivo del diabete è un problema comune tra gli anziani e andrebbe evitato.
• Si raccomanda la deintensificazione (o semplificazione) dei regimi complessi per ridurre il rischio di ipoglicemia, se possibile entro l'obiettivo A1C individualizzato. [12]

Bambini e adolescenti

Il diabete di tipo 1 è la forma più comune di diabete nei giovani. È necessario considerare aspetti peculiari dell'assistenza e della gestione di bambini e adolescenti con diabete di tipo 1, come le variazioni della sensibilità all'insulina correlate alla crescita fisica e alla maturazione sessuale, la capacità di prendersi cura di sé, la supervisione nell'asilo nido e nell'ambiente scolastico, la vulnerabilità neurologica all'ipoglicemia e all'iperglicemia nei bambini piccoli, nonché i possibili effetti neurocognitivi avversi della chetoacidosi diabetica (DKA). Le raccomandazioni dell'ADA basate sull'evidenza per il controllo glicemico in bambini e adolescenti includono:

• La maggior parte dei bambini e degli adolescenti affetti da diabete di tipo 1 deve essere trattata con regimi insulinici intensivi, tramite iniezioni multiple giornaliere o infusione sottocutanea continua di insulina.
• Tutti i bambini e gli adolescenti affetti da diabete di tipo 1 dovrebbero automonitorare i livelli di glucosio più volte al giorno (fino a 6-10 volte al giorno), anche prima dei pasti, prima di andare a letto e quando necessario per motivi di sicurezza in situazioni specifiche come durante l'esercizio fisico, la guida o in presenza di sintomi di ipoglicemia.
• Il monitoraggio continuo della glicemia dovrebbe essere preso in considerazione in tutti i bambini e gli adolescenti con diabete di tipo 1, sia tramite iniezioni che tramite infusione sottocutanea continua di insulina, come ulteriore strumento per contribuire a migliorare il controllo glicemico. I benefici del monitoraggio continuo della glicemia sono correlati all'aderenza all'uso continuativo del dispositivo.
• I sistemi di somministrazione automatizzata di insulina sembrano migliorare il controllo glicemico e ridurre l'ipoglicemia nei bambini e dovrebbero essere presi in considerazione nei bambini affetti da diabete di tipo 1.
• Un obiettivo di A1C <7,5% dovrebbe essere preso in considerazione nei bambini e negli adolescenti con diabete di tipo 1, ma dovrebbe essere individualizzato in base alle esigenze e alla situazione del paziente e della famiglia. [13]

Esistono diversi tipi di insulina che variano in termini di inizio, picco e durata. È fondamentale che l'infermiere conosca queste differenze per prevenire episodi di ipoglicemia dovuti a una somministrazione non adeguata di insulina con l'assunzione di cibo.

Insulina ad azione rapida

Le insuline ad azione rapida includono l'insulina lispro (Humalog) e l'insulina aspart (Novolog) e sono disponibili anche per inalazione (Afrezza). Vedere la Figura 9.11 per un'immagine dell'insulina Novolog. [14]

Figura 9.11 Insulina Novolog

Indicazioni

Le insuline ad azione rapida sono anche chiamate insuline prandiali perché vengono somministrate durante i pasti per imitare gli effetti del rilascio endogeno di insulina durante l'assunzione di cibo. I dosaggi di insulina ad azione rapida sono personalizzati in base all'assunzione di carboidrati, ai livelli di glucosio prima del pasto e all'attività fisica prevista.

Meccanismo d'azione

L'insulina abbassa la glicemia stimolando l'assorbimento periferico del glucosio da parte dei muscoli scheletrici e del grasso e inibendo la produzione epatica di glucosio.

Considerazioni amministrative specifiche

Humalog-100 (100 unità per ml) e Humalog-200 (200 unità per ml) vengono somministrati per via sottocutanea; tuttavia, solo Humalog-100 viene somministrato tramite iniezione sottocutanea continua o per via endovenosa. Humalog-100 può essere miscelato solo con insulina NPH, ma Humalog-200 non deve essere miscelato con altre insuline. Ispezionare visivamente l'insulina prima dell'uso. Deve apparire limpida e incolore; non utilizzare se si osservano particelle o colorazione. Humalog-100 è disponibile in fiale, KwikPen e cartucce; Humalog-200 è disponibile solo in KwikPen.

Somministrare per via sottocutanea nella parte laterale esterna della parte superiore del braccio, nell'addome (da sotto il margine costale alla cresta iliaca e a più di cinque centimetri dall'ombelico), nella parte superiore anteriore delle cosce o nei glutei. Ruotare i siti di iniezione all'interno della stessa regione da un'iniezione all'altra per ridurre il rischio di lipodistrofia. La lipodistrofia può essere un nodulo o una piccola ammaccatura sulla pelle che si forma quando una persona esegue ripetutamente delle iniezioni nello stesso punto.

A causa della rapida insorgenza d'azione dell'insulina lispro e dell'insulina aspart e del potenziale rischio di ipoglicemia, queste insuline devono essere somministrate entro 15 minuti prima o subito dopo un pasto. I livelli sierici di picco si osservano da 30 a 90 minuti dopo la somministrazione. L'insulina inalata entra nel flusso sanguigno entro 1 minuto e raggiunge il picco in 30-60 minuti. L'insulina inalata è controindicata nei pazienti con malattie polmonari croniche come asma o BPCO.

Gli effetti avversi di tutte le insuline includono ipoglicemia e ipopotassiemia. L'insulina inalatoria presenta un'avvertenza sul riquadro nero per il rischio di broncocostrizione acuta.

Istruzione e formazione del paziente

Vedere le linee guida ISMP per l'istruzione dei pazienti nella sezione precedente intitolata "Farmaci ad alto rischio e prevenzione degli errori".

Insulina ad azione breve

Le insuline ad azione breve includono l'insulina regolare con il nome commerciale di Humulin R o Novolin R. È disponibile anche una formulazione concentrata di Humulin R u-500. Vedere la Figura 9.12 per un'immagine dell'insulina Humulin R. [15]

Figura 9.12 Insulina Humulin R

Indicazioni

Le insuline ad azione rapida vengono somministrate durante i pasti per imitare gli effetti del rilascio endogeno di insulina durante l'assunzione di cibo. I dosaggi di insulina ad azione rapida sono personalizzati in base all'assunzione di carboidrati, ai livelli di glucosio prima del pasto e ai livelli di attività previsti.

Meccanismo d'azione

L'attività principale dell'insulina è la regolazione del metabolismo del glucosio. L'insulina abbassa la glicemia stimolando l'assorbimento periferico del glucosio, in particolare da parte del muscolo scheletrico e del tessuto adiposo, e inibendo la produzione epatica di glucosio.

Considerazioni amministrative specifiche

L'insulina regolare viene generalmente somministrata per via sottocutanea. È l'unica insulina che può essere somministrata per via endovenosa sotto stretto controllo dei livelli di glucosio e potassio nel sangue. È disponibile in fiale e penne per insulina. Ispezionare visivamente l'insulina prima dell'uso. Deve apparire limpida e incolore; non utilizzare se si osservano particelle o colorazione. Somministrare per via sottocutanea nella parte laterale esterna della parte superiore del braccio, nell'addome (da sotto il margine costale alla cresta iliaca e a più di cinque centimetri dall'ombelico), nella parte superiore anteriore delle cosce o nei glutei.

Ruotare i siti di iniezione all'interno della stessa regione da un'iniezione all'altra per ridurre il rischio di lipodistrofia. Le dosi sottocutanee devono essere somministrate circa 30 minuti prima dei pasti, poiché questa è la tipica insorgenza d'azione. L'effetto massimo si verifica in 3 ore, con una durata di 8 ore. Non miscelare con preparazioni insuliniche diverse dall'NPH.

Humulin R u-500 deve essere somministrato esclusivamente in siringhe per insulina u-500 per evitare errori nel calcolo del dosaggio.Gli effetti avversi dell'insulina includono ipoglicemia e ipokaliemia.

Insulina ad azione intermedia

L'insulina NPH, nota anche come insulina isofano, è un'insulina ad azione intermedia. I nomi commerciali includono Humulin-N o Novolin-N. Le miscele di insulina ad azione breve e intermedia includono Humulin 70/30 o Novolin 70/30.

Indicazioni

Le insuline intermedie vengono somministrate una o due volte al giorno per imitare i livelli basali di insulina endogena.

Meccanismo d'azione

L'insulina abbassa la glicemia stimolando l'assorbimento periferico del glucosio da parte dei muscoli scheletrici e del grasso e inibendo la produzione epatica di glucosio.

Considerazioni amministrative specifiche

L'insulina NPH è una sospensione bianca e torbida. Ruotare delicatamente o capovolgere la fiala/penna più volte per risospendere l'insulina prima della somministrazione. Deve essere somministrata solo per via sottocutanea. Può essere miscelata con insuline ad azione rapida o breve, ma queste insuline devono essere aspirate nella siringa prima di aggiungere l'NPH. Somministrare per via sottocutanea nella parte laterale esterna della parte superiore del braccio, nell'addome (da sotto il margine costale alla cresta iliaca e a più di cinque centimetri dall'ombelico), nella parte superiore anteriore delle cosce o nei glutei.

L'inizio dell'azione e il picco sono influenzati dal sito di iniezione, dal livello di attività fisica e da altre variabili, ma il livello di picco mediano si verifica in 4 ore. Vedere la Figura 9.13 per un'immagine di Novolin-N (un'insulina torbida) che può essere miscelata con Novolin R (un'insulina limpida). [16]

Figura 9.13 Confronto tra Novolin-N (insulina torbida) che può essere miscelata con Novolin-R (insulina limpida)

I farmaci misti come Humulin 70/30 devono essere somministrati per via sottocutanea circa 30 minuti prima di un pasto. In genere, vengono somministrati due volte al giorno (ogni dose è pensata per coprire 2 pasti o un pasto e uno spuntino).

I flaconcini non aperti devono essere conservati in frigorifero fino alla data di scadenza. I flaconcini aperti devono essere etichettati con la data di apertura e conservati in frigorifero fino a 28-42 giorni (a seconda della formulazione/tipo di insulina) e poi gettati via. Le penne non aperte devono essere conservate in frigorifero fino alla data di scadenza. Le penne usate devono essere conservate a temperatura ambiente, ma tenute lontano da fonti di calore e luce, fino a 10-28 giorni (a seconda della formulazione/tipo di insulina) e poi gettate via.

Insulina a lunga durata d'azione

L'insulina glargine (Lantus) e l'insulina devemir (Levemir) sono insuline ad azione prolungata somministrate una o due volte al giorno. Vedere la Figura 9.14 per un'immagine di una penna per insulina Levemir. [17]

Figura 9.14 Fiala utilizzata per la penna per insulina Levemir

Indicazioni

Le insuline ad azione prolungata vengono somministrate una o due volte al giorno. Nei diabetici di tipo 1, l'insulina ad azione prolungata deve essere utilizzata in concomitanza con l'insulina ad azione rapida o breve durante i pasti.

Meccanismo d'azione

L'insulina abbassa la glicemia stimolando l'assorbimento periferico del glucosio da parte dei muscoli scheletrici e del grasso e inibendo la produzione epatica di glucosio.

Considerazioni amministrative specifiche

L'insulina ad azione prolungata ha un profilo concentrazione/tempo relativamente costante nell'arco di 24 ore, senza picchi pronunciati rispetto all'insulina NPH. Deve essere somministrata solo per via sottocutanea ed è disponibile in fiale e penne per insulina. Ispezionare visivamente l'insulina prima dell'uso. Deve apparire limpida e incolore; non utilizzare se si osservano particelle o colorazione. Somministrare per via sottocutanea nella parte laterale esterna della parte superiore del braccio, nell'addome (da sotto il margine costale alla cresta iliaca e a più di cinque centimetri dall'ombelico), nella parte superiore anteriore delle cosce o nei glutei. Ruotare i siti di iniezione all'interno della stessa regione da un'iniezione all'altra per ridurre il rischio di lipodistrofia.

Istruzione e formazione del paziente

Vedere le linee guida ISMP per l'istruzione dei pazienti nella sezione precedente intitolata "Farmaci ad alto rischio e prevenzione degli errori".

Glucagone

Indicazioni

Il glucagone è indicato come trattamento per l'ipoglicemia grave (basso livello di zucchero nel sangue), che può verificarsi nei pazienti con diabete mellito. L'iniezione di glucagone è utilizzata per i pazienti che non sono in grado di deglutire carboidrati in sicurezza per trattare l'ipoglicemia a causa degli effetti dell'ipoglicemia o di altre condizioni mediche.

Meccanismo d'azione

Il glucagone aumenta la concentrazione di glucosio nel sangue durante un episodio di ipoglicemia. Vedere la Figura 9.15 per un'immagine di un kit di emergenza per il glucagone. [18]

Figura 9.15 Kit di emergenza per il glucagone

Considerazioni amministrative specifiche

Il glucagone può essere somministrato per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa. I livelli di glucosio di picco si verificano entro 13-20 minuti dall'iniezione sottocutanea o intramuscolare.

Istruzione e formazione del paziente

I pazienti con diabete di tipo 1 potrebbero avere un aumento minore dei livelli di glucosio nel sangue rispetto a un paziente di tipo 2 stabile, quindi un carboidrato supplementare dovrebbe essere somministrato il prima possibile, soprattutto a un paziente pediatrico. [19]

Ora diamo un'occhiata più da vicino alla griglia dei farmaci che confronta le insuline nella Tabella 9.4a. [20]

Tabella 9.4a Griglia dei farmaci insulinici

Classe/Sottoclasse	Prototipi/Generici	Insorgenza/Picco/Durata	Considerazioni amministrative	Effetti terapeutici	Effetti collaterali/avversi
Insulina ad azione rapida	insulina lispro (Humalog) insulina aspart (Novolog) insulina inalatoria (Afreeza)	Inizio: 15-30 minuti Effetto massimo: 1-3 ore Durata: 3 – 5 ore	Somministrare entro 15 minuti prima del pasto o subito dopo il pasto Afrezza è controindicato nei pazienti con asma o BPCO	Mantenere la glicemia sierica entro limiti normali e raggiungere il livello target personalizzato di A1C (spesso il 7%)	ipoglicemia Ipokaliemia Afrezza può causare broncospasmo acuto
Insulina ad azione breve	Humulin R Novolin R	Inizio: 30 minuti Effetto massimo: 3 ore Durata: 8 ore	Somministrare 30 minuti prima del pasto	Mantenere la glicemia sierica entro limiti normali e raggiungere il livello target personalizzato di A1C (spesso il 7%)	ipoglicemia Ipokaliemia
Insulina ad azione intermedia	Humulin N Novolin N	Inizio: 1-2 ore Effetto massimo: 6 ore (intervallo 2,8-13 ore) Durata: fino a 24 ore	Somministrare una o due volte al giorno Somministrare solo per via sottocutanea Ruotare delicatamente o capovolgere la fiala/penna più volte per risospendere l'insulina prima della somministrazione	Mantenere la glicemia sierica entro limiti normali e raggiungere il livello target personalizzato di A1C (spesso il 7%)	ipoglicemia Ipokaliemia
Combinazione: Azione intermedia/Azione rapida	Miscela Humalog 50/50 Miscela Humalog 75/25 Novolog Mix 70/30 *Il primo numero è la % di insulina ad azione intermedia, il secondo numero è la % di insulina ad azione rapida	Inizio: 15-30 minuti Effetto di picco: 50/50: 1-5 ore Durata: 11-22 ore	Somministrare due volte al giorno, 15 minuti prima di un pasto o subito dopo un pasto Somministrare solo per via sottocutanea Ruotare delicatamente o capovolgere la fiala/penna più volte per risospendere l'insulina prima della somministrazione	Mantenere la glicemia sierica entro limiti normali e raggiungere il livello target personalizzato di A1C (spesso il 7%)	ipoglicemia Ipokaliemia
Combinazione: Azione intermedia/Azione breve	Humulin 70/30 Novolin 70/30	Inizio: 30-90 minuti Effetto massimo: 1,5-6,5 ore Durata: 18-24 ore	Somministrare due volte al giorno, 30-45 minuti prima di un pasto Somministrare solo per via sottocutanea Ruotare delicatamente o capovolgere la fiala/penna più volte per risospendere l'insulina prima della somministrazione Non mescolare con altre insuline	Mantenere la glicemia sierica entro limiti normali e raggiungere il livello target personalizzato di A1C (spesso il 7%)	ipoglicemia Ipokaliemia
Insulina a lunga durata d'azione	insulina glargine (Lantus) insulina detemir (Levemir)	Inizio: 3-4 ore Effetto di picco: nessuno Durata: >24 ore	Somministrare una volta al giorno (a volte la dose viene divisa e somministrata due volte al giorno) Somministrare solo per via sottocutanea Non mescolare con altre insuline	Mantenere la glicemia sierica entro limiti normali e raggiungere il livello target personalizzato di A1C (spesso il 7%)	ipoglicemia Ipokaliemia
Iperglicemico	glucagone		Può essere somministrato per via sottocutanea, IM o EV I carboidrati supplementari devono essere somministrati il prima possibile, soprattutto ai pazienti pediatrici Utilizzato per invertire un episodio ipoglicemico se la somministrazione di NPO non è appropriata	Utilizzato per invertire un episodio ipoglicemico se la somministrazione di NPO non è appropriata	Iperglicemia

Considerazioni generali sull'amministrazione :

• Esaminare attentamente gli ordini perché potrebbero includere una dose standard per il pasto, una dose "a scala mobile" e una dose correlata ai carboidrati.
• Leggere sempre attentamente l'etichetta del farmaco, poiché esistono diversi tipi di dosaggi e formulazioni.
• Consultare le politiche dell'agenzia e le linee guida ISMP per una somministrazione sicura dell'insulina.
• Quando si somministra con una penna per insulina, dopo aver inserito la penna, contare fino a 5 prima di rimuovere l'ago.

Effetti terapeutici generali:

• Mantenere la glicemia sierica entro limiti normali e raggiungere il livello target personalizzato di A1C (spesso il 7%)

Effetti collaterali generali:

• Ipoglicemia e ipopotassiemia

Farmaci per il diabete: antiperglicemici orali

Esistono diverse classi di farmaci antiperglicemici orali utilizzati in combinazione con una dieta sana e l'esercizio fisico per la gestione del diabete di tipo 2. Secondo l'American Diabetes Association, la metformina è l'agente farmacologico iniziale preferito per il trattamento del diabete di tipo 2. [21] Tre delle classi e dei prototipi antiperglicemici più comunemente utilizzati sono le sulfoniluree (glipizide), la biguanide (metformina) e la DPP-IV (sitagliptina). Il meccanismo d'azione e le considerazioni sulla somministrazione per ciascuno di questi prototipi sono descritti di seguito.

Glipizide

Meccanismo d'azione

La glipizide appartiene alla classe dei farmaci antiperglicemici delle sulfoniluree. Il meccanismo d'azione è la stimolazione della secrezione di insulina da parte delle cellule beta del tessuto delle isole pancreatiche e dipende quindi dalla funzionalità delle cellule beta delle isole pancreatiche. Le concentrazioni plasmatiche di picco si verificano da 1 a 3 ore dopo una singola dose orale.

Considerazioni amministrative specifiche

Tutti i farmaci a base di sulfoniluree possono causare grave ipoglicemia. L'ipoglicemia può essere difficile da riconoscere negli anziani e nelle persone che assumono farmaci beta-bloccanti. I farmaci a base di sulfoniluree devono essere somministrati 30 minuti prima di un pasto a causa degli effetti ipoglicemizzanti.

La glipizide è controindicata nei diabetici di tipo 1 o in caso di chetoacidosi diabetica; per trattare questa condizione è necessario ricorrere all'insulina. Il trattamento dei pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) con sulfoniluree può portare ad anemia emolitica.

L'azione ipoglicemizzante delle sulfoniluree può essere potenziata da alcuni farmaci, come gli agenti antinfiammatori non steroidei e altri farmaci che si legano fortemente alle proteine.

Istruzione e formazione del paziente

I pazienti devono assumere il farmaco alla stessa ora ogni giorno. È importante che i pazienti comprendano che il farmaco aiuta a controllare gli episodi di iperglicemia, ma non cura il diabete. I pazienti devono essere istruiti sui sintomi di iperglicemia e ipoglicemia. L'uso di sulfoniluree e alcol può causare una reazione simile al disulfiram.

Metformina

Meccanismo d'azione

La metformina appartiene alla classe dei biguanidi, farmaci antiperglicemici. Riduce la produzione epatica di glucosio, diminuisce l'assorbimento intestinale di glucosio e migliora la sensibilità all'insulina aumentando l'assorbimento e l'utilizzo periferico del glucosio. A differenza delle sulfoniluree, la metformina non provoca ipoglicemia. Vedere la Figura 9.16 per un'immagine di una compressa di metformina. [22]

Figura 9.16 Metformina

Considerazioni amministrative specifiche

La metformina cloridrato deve essere somministrata in dosi frazionate durante i pasti. L'obiettivo terapeutico deve essere quello di ridurre sia la glicemia a digiuno che i livelli di emoglobina glicata a valori prossimi alla normalità, utilizzando la dose minima efficace di metformina, sia in monoterapia che in combinazione con sulfonilurea o insulina.

Le reazioni avverse più comuni includono diarrea, nausea/vomito, debolezza, flatulenza, indigestione, disturbi addominali e mal di testa.

La metformina è controindicata nei pazienti con malattia renale (ad esempio, livelli di creatinina sierica ≥1,5 mg/dL [uomini] o ≥1,4 mg/dL [donne]) e deve essere temporaneamente sospesa nei pazienti sottoposti a esami radiologici che comportano la somministrazione intravascolare di mezzi di contrasto iodati, poiché l'uso di tali prodotti può causare un'alterazione acuta della funzionalità renale. È inoltre controindicata nei pazienti con acidosi metabolica.

L'acidosi lattica è una complicanza metabolica rara, ma grave, che può verificarsi a causa dell'accumulo di metformina durante il trattamento con metformina; quando si verifica, è fatale in circa il 50% dei casi. Il rischio di acidosi lattica aumenta con il grado di disfunzione renale e l'età del paziente. La metformina deve essere prontamente sospesa in presenza di qualsiasi condizione associata a ipossiemia, disidratazione o sepsi. Poiché la funzionalità epatica compromessa può limitare significativamente la capacità di eliminare il lattato, la metformina deve essere evitata nei pazienti con patologie epatiche. L'insorgenza di acidosi lattica è spesso subdola e accompagnata solo da sintomi aspecifici come malessere, mialgie, difficoltà respiratoria, sonnolenza crescente e disturbi addominali aspecifici.

Istruzione e formazione del paziente

I pazienti devono assumere il farmaco alla stessa ora ogni giorno. È importante che i pazienti comprendano che il farmaco aiuta a controllare gli episodi di iperglicemia, ma non cura il diabete. I pazienti devono essere istruiti sui segni di iperglicemia e ipoglicemia. Il paziente potrebbe essere a rischio di acidosi lattica e deve segnalare immediatamente al medico brividi, ipotensione, dolori muscolari o dispnea. L'uso di farmaci come la metformina può causare un sapore metallico in bocca.

Sitagliptina

Meccanismo d'azione

La sitagliptina è un inibitore orale dell'enzima dipeptidil peptidasi-4 (DPP-4) che rallenta l'inattivazione degli ormoni incretinici coinvolti nella regolazione dell'omeostasi del glucosio e, quindi, aumenta il rilascio di insulina e diminuisce i livelli di glucagone nella circolazione. Vedere la Figura 9.17 per un'immagine della sitagliptina. [23]

Figura 9.17 Sitagliptina

Considerazioni amministrative specifiche

Sitagliptin si assume una volta al giorno e può essere assunto con o senza cibo. Può causare ipoglicemia. Nei pazienti con malattie renali, la dose deve essere aggiustata in base alla velocità di filtrazione glomerulare. Segnalare reazioni di ipersensibilità, vesciche/erosioni, mal di testa o sintomi di pancreatite, insufficienza cardiaca, artralgia grave e infezione delle vie respiratorie superiori.

Istruzione e formazione del paziente

I pazienti devono assumere il farmaco alla stessa ora ogni giorno. È importante che i pazienti comprendano che il farmaco aiuta a controllare gli episodi di iperglicemia, ma non cura il diabete. I pazienti devono essere istruiti sui segni di iperglicemia e ipoglicemia. I pazienti devono interrompere l'assunzione del farmaco in caso di sintomi di ipersensibilità e contattare immediatamente il proprio medico per stabilire il successivo ciclo di trattamento.

Ora diamo un'occhiata più da vicino alla griglia dei farmaci che confronta gli antiperglicemici orali nella Tabella 9.4b. [24]

Tabella 9.4b Griglia di confronto dei farmaci antiperglicemici orali

Classe	Prototipo	Considerazioni amministrative	Effetti terapeutici	Effetti collaterali/avversi
Sulfoniluree	glipizide	Tempo con i pasti; le concentrazioni plasmatiche di picco si verificano da 1 a 3 ore dopo la somministrazione	Ridurre la glicemia a digiuno e l'emoglobina glicata a valori quasi normali	Ipoglicemia; può essere potenziata da agenti antinfiammatori non steroidei e altri farmaci che sono altamente legati alle proteine
Biguanide	metformina	Controindicato in caso di malattie renali ed epatiche Deve essere temporaneamente sospeso nei pazienti sottoposti a studi radiologici che comportano la somministrazione intravascolare di mezzi di contrasto iodati	Ridurre la glicemia a digiuno e l'emoglobina glicata a valori quasi normali	Interrompere immediatamente se si verificano segni di acidosi lattica o qualsiasi condizione associata a ipossiemia, disidratazione o sepsi Effetti avversi comuni: diarrea, nausea/vomito, debolezza, flatulenza, indigestione, disturbi addominali e mal di testa
inibitore della DPP-IV	sitagliptina	Può essere somministrato con o senza cibo	Ridurre la glicemia a digiuno e l'emoglobina glicosilata a valori quasi normali	ipoglicemia Segnalare reazioni di ipersensibilità, vesciche/erosioni, mal di testa o sintomi di pancreatite, insufficienza cardiaca, artralgia grave o infezione delle vie respiratorie superiori

Bibliografia immagini:

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18. " Glucagon emergency rescue kit.JPG " di mbbradford è distribuito con licenza CC0 ↵
19. Questo lavoro è un derivato di Daily Med della Biblioteca Nazionale di Medicina degli Stati Uniti nel pubblico dominio .   ↵
20. Questo lavoro è un derivato di Daily Med della Biblioteca Nazionale di Medicina degli Stati Uniti nel pubblico dominio .   ↵
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23. " Januvia sitagliptin.jpg " di Kimivanil è concesso in licenza sotto CC BY-SA 4.0 ↵
24. Questo lavoro è un derivato di Daily Med della Biblioteca Nazionale di Medicina degli Stati Uniti nel pubblico dominio .   ↵

 

LICENZA Nursing Pharmacology Copyright © 2020 di Chippewa Valley Technical College è distribuito con licenza Creative Commons Attribuzione 4.0 Internazionale , salvo diversa indicazione.

Liberamente tradotto dal libro Nursing Pharmacology capitolo 9.4 Antidiabetics Open Resources for Nursing (Open RN)9.4 Antidiabetics Open Resources for Nursing (Open RN)

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Foto di Nataliya Vaitkevich