Accessi vascolari nel paziente adulto: le nuove raccomandazioni ISS e cosa cambiano per l’infermiere

Posizionare, gestire e mantenere un accesso venoso centrale è un’attività quotidiana in oncologia, area critica, medicina interna, nefrologia e chirurgia, e coinvolge l’infermiere in ogni fase: dall’impianto, nei team dedicati agli accessi vascolari, alla gestione del dispositivo in reparto. L’aumento dell’uso di questi dispositivi, legato ai pazienti in terapia infusionale continuativa (oncologici e cronici) e alla crescente popolazione anziana fragile ricoverata, ha reso più evidente il problema delle complicanze, in particolare delle infezioni catetere-correlate, un indicatore rilevante di qualità delle cure e di sicurezza del paziente.

Il Sistema Nazionale Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha pubblicato la versione 1 (21 ottobre 2026) delle RBPCA sulla gestione ospedaliera degli accessi vascolari nel paziente adulto.

Il punto di partenza è chiaro: le prove disponibili indicano che le complicanze si possono ridurre con strategie di prevenzione sistematiche basate su standard condivisi, ma in Italia permane una significativa variabilità organizzativa e comportamentale che incide sugli esiti clinici. Le raccomandazioni nascono per uniformare i comportamenti professionali sulla base delle migliori evidenze disponibili.

In questo articolo vediamo come sono state costruite, che cosa raccomandano, con quale solidità delle prove e che cosa possono significare nella pratica infermieristica quotidiana.

In sintesi

• 12 quesiti clinici (PICO) affrontati con metodo GRADE; società capofila SIAARTI e IVAS, con il contributo di cinque associazioni infermieristiche.
• Impianto e verifica della punta: ecoguida in tempo reale (forte, certezza alta) ed ECG intracavitario in alternativa a radiografia e fluoroscopia (forte, certezza moderata), con l’obiettivo dichiarato di ridurre l’uso di radiazioni ionizzanti.
• Prevenzione delle infezioni: clorexidina 2% in soluzione alcolica all’impianto e dispositivi a rilascio continuo di clorexidina sul sito di emergenza (entrambe raccomandazioni forti).
• Sospetta CRBSI: emocolture appaiate con DTP e, se la CRBSI è confermata e il paziente è stabile, rimozione del catetere entro 24 ore.
• Gestione del dispositivo: calibro ≤ 33% del diametro venoso, punta alla giunzione cavo-atriale superiore, lavaggio pulsante con almeno il doppio dello spazio morto.
• Da tenere a mente: otto quesiti su dodici si fondano su prove di certezza molto bassa o non valutabile.

1. Che cosa sono le RBPCA e come sono state costruite

Le RBPCA sono prodotte su incarico del Clinical Governance ed Eccellenza delle Cure (CNCG) dell’ISS, secondo il Manuale metodologico RBPCA GRADE based (versione dicembre 2024). 

Il coordinamento è stato affidato a SIAARTI e IVAS (Italian Vascular Access Society); hanno partecipato anche SIT, SITI, SIMPIOS, SIN, SIMI e AIOM. L’approccio multiprofessionale si è avvalso della componente infermieristica attraverso CNAI, AIIAO, ANIMO, ANIPIO e ANIARTI, e tra i membri del panel figurano infermieri specialisti in accessi vascolari e in rischio infettivo.

Il percorso metodologico, in breve:

• Quesiti: 12 quesiti PICO, prioritizzati con votazione anonima su scala Likert a 9 punti (soglia di accordo ≥ 75%, raggiunta da tutti già al primo round).
• Ricerca sistematica: PubMed/MEDLINE, EMBASE e Scopus fino al 15 marzo 2025; inclusi studi in lingua inglese, successivi al 2000, condotti su adulti.
• Sintesi delle prove: meta-analisi per cinque quesiti (1, 2, 4, 7 e 8) e sintesi narrativa per gli altri sette; rischio di bias valutato con RoB 2.0, Newcastle-Ottawa e QUADAS-2; certezza delle prove secondo GRADE.²
• Formulazione: framework Evidence-to-Decision e votazione anonima del panel (soglia ≥ 80% al primo round, 75% al secondo); i membri con conflitti di interesse sono stati esclusi dalle votazioni dei quesiti interessati.
• Revisione esterna e consultazione pubblica: quattro referee indipendenti e due rappresentanti di pazienti oncologici designati dalla Federazione Italiana delle Associazioni di Volontariato in Oncologia; consultazione pubblica dal 6 al 15 luglio 2026, con due rispondenti (per SIMIT e SIPMeL).

Forza e certezza: due cose diverse

La certezza delle prove (alta, moderata, bassa, molto bassa) indica quanto possiamo fidarci della stima dell’effetto. La forza della raccomandazione (forte o condizionata) è il giudizio del panel su benefici, rischi, preferenze dei pazienti, risorse, equità, accettabilità e fattibilità. 

I due piani non coincidono: una raccomandazione può essere forte con certezza moderata, come per ECG intracavitario e clorexidina alcolica. Nel testo la formula «si raccomanda» corrisponde alle raccomandazioni forti, «si suggerisce» a quelle condizionate.

2. A chi e a quali pazienti si applicano

Le RBPCA riguardano il setting ospedaliero e i pazienti adulti (≥ 18 anni) che necessitano di un catetere venoso centrale a breve, medio o lungo termine, per finalità terapeutiche, diagnostiche o di monitoraggio. Rientrano, a titolo esemplificativo, i pazienti oncologici in chemioterapia endovenosa, quelli sottoposti a chirurgia maggiore, con infusioni multiple o prolungate, candidati a nutrizione parenterale, con necessità di monitoraggio emodinamico o prelievi ripetuti, in trattamento dialitico o aferetico e con patologie croniche che richiedono terapie infusionali continuative.

Tra gli utilizzatori indicati figurano i medici coinvolti nell’impianto e nella gestione, gli infermieri di degenza, day hospital e team dedicati, i team ospedalieri di accessi vascolari, i servizi di controllo delle infezioni correlate all’assistenza, i farmacisti ospedalieri e i caregiver adeguatamente formati; il documento si rivolge anche a direzioni sanitarie e responsabili organizzativi.

Restano fuori dal perimetro la popolazione pediatrica (esclusa anche dalla ricerca delle evidenze) e gli accessi venosi periferici. Le RBPCA ricordano inoltre di essere uno strumento di supporto decisionale che non sostituisce il giudizio clinico.

3. Le dodici raccomandazioni a colpo d’occhio

CICC: catetere venoso centrale a inserzione centrale; PICC: a inserzione periferica; FICC: a inserzione femorale; CRBSI: infezione del circolo ematico correlata al catetere; DTP (Differential Time to Positivity): differenza nel tempo di positivizzazione tra l’emocoltura prelevata dal catetere e quella periferica.

Fonte: elaborazione dalla tabella riassuntiva delle RBPCA ISS.¹ Per i quesiti 8.1 e 8.2 il valore di accordo si riferisce all’enunciato 8.1.

4. Le raccomandazioni nel dettaglio

4.1 Impianto e verifica della punta

Ecoguida in tempo reale (1.1). È la raccomandazione con il profilo di prove più solido: la venipuntura ecoguidata in tempo reale è raccomandata, rispetto ai reperi anatomici, per ridurre le complicanze meccaniche immediate e precoci e aumentare il successo della procedura. La sintesi si basa su 19 studi randomizzati e uno osservazionale. Con certezza alta l’ecoguida riduce l’ematoma (RR 0,35; IC 95% 0,23–0,54; circa 43 eventi in meno ogni 1000 procedure) e la puntura arteriosa (RR 0,25; IC 95% 0,16–0,41; circa 48 in meno ogni 1000); per lo pneumotorace la certezza è moderata (RR 0,48; IC 95% 0,23–1,00). Il successo al primo tentativo aumenta (RR 1,39; IC 95% 1,27–1,52), ma con certezza bassa per eterogeneità tra gli studi e sospetto bias di pubblicazione.

Per emotorace, infezioni catetere-correlate e trombosi le prove sono di certezza molto bassa e non permettono conclusioni. Il panel ha comunque esteso la raccomandazione alla prevenzione dell’emotorace, per coerenza degli effetti e plausibilità biologica, riconoscendo apertamente che si tratta di evidenza indiretta. L’implementazione richiede un ecografo e operatori formati alla tecnica in tempo reale.

ECG intracavitario (2). Per i cateteri a inserzione cervico-toracica o brachiale, l’ECG intracavitario è raccomandato per verificare la posizione della punta durante la procedura, in alternativa alla radiografia del torace o alla fluoroscopia. Nelle sei sperimentazioni randomizzate analizzate mostra sensibilità e specificità di 0,99 nel riconoscere il corretto posizionamento e riduce i malposizionamenti primari (RR 0,28; IC 95% 0,16–0,52; circa 119 in meno ogni 1000 pazienti); il tempo tra posizionamento e primo utilizzo si accorcia in media di 19 minuti (certezza moderata).

I dati sui costi sono più fragili (certezza molto bassa) e quelli sulla trombosi catetere-correlata non consentono conclusioni (OR 0,58; IC 95% 0,20–1,67). Tra gli obiettivi espliciti del documento c’è anche la riduzione delle tecniche che usano radiazioni ionizzanti per l’impianto dei cateteri venosi centrali.

Attenzione: quando l’ECG intracavitario non basta

Nei pazienti con fibrillazione atriale o portatori di pacemaker l’ECG intracavitario può risultare non interpretabile e la raccomandazione non si applica. Lo stesso vale per risultati non conclusivi o condizioni anatomiche particolari: in questi casi la posizione della punta va verificata con la radiografia del torace post-procedurale o con la fluoroscopia.

FICC e bubble test (3.1). Per i cateteri a inserzione femorale (inclusi quelli per dialisi e aferesi) il panel suggerisce l’ecografia vascolare con bubble test per verificare la punta durante la procedura, in alternativa o in associazione ad altre metodiche, quando tecnicamente applicabile e prevedendo un metodo alternativo nei casi non valutabili ecograficamente. È una raccomandazione condizionata e la certezza delle prove è non valutabile: la ricerca non ha trovato studi che confrontino direttamente l’ecografia con radiografia o fluoroscopia. Il suggerimento poggia su dati osservazionali indiretti: in due studi prospettici monocentrici la localizzazione ecografica della punta per via trans-epatica ha mostrato applicabilità del 97,6% e fattibilità del 100% nel primo (169 pazienti); nel secondo, confrontando le due finestre, la vena cava inferiore era visualizzabile nel 100% dei casi per via trans-epatica e nel 32,5% per via sottocostale. Tra i limiti pratici: finestra acustica inadeguata, obesità severa, meteorismo, anomalie anatomiche e dipendenza dalla competenza dell’operatore.

Calibro e posizione della punta (9.1 e 10.1). Due suggerimenti mirano a ridurre la trombosi venosa catetere-correlata. Il primo: scegliere un catetere con diametro esterno non superiore al 33% del diametro interno della vena incannulata, misurato sotto guida ecografica (rapporto 1:3). Il secondo: posizionare la punta di PICC e CICC in prossimità della giunzione cavo-atriale superiore (terzo inferiore della vena cava superiore, terzo superiore dell’atrio destro). Entrambi sono condizionati, con certezza molto bassa, ma con un ampio accordo del panel (95,45% e 81,81%).

4.2 Prevenire le infezioni

Clorexidina alcolica all’impianto (4.1). All’impianto di CICC, PICC o FICC si raccomanda la clorexidina al 2% in soluzione alcolica (alcol isopropilico 70%) per la preparazione cutanea, rispetto ad altri antisettici, per ridurre il rischio di CRBSI. Forza: forte; certezza: moderata; accordo del panel: 90,90%.

Dispositivi a rilascio continuo di clorexidina (7.1). In aggiunta all’antisepsi cutanea standard eseguita a ogni cambio di medicazione, si raccomanda di proteggere il sito di emergenza con dispositivi a rilascio continuo di clorexidina, rispetto a medicazioni standard senza clorexidina, per ridurre le CRBSI. È una raccomandazione forte con certezza alta. Durante la revisione sono stati sollevati due punti tecnici: la distinzione tra feltrini e membrane a gel e la maggiore efficacia attesa nei CVC non tunnellizzati. Il panel non ha ristretto l’enunciato, perché le prove non consentono confronti diretti così granulari, ma ha inserito entrambi i riferimenti nel razionale: vale la pena leggerlo prima di scegliere il prodotto.

4.3 Sospetta CRBSI: diagnosi e gestione del catetere

Diagnosi (5.1 e 6.1). Nei pazienti con catetere venoso centrale e sospetta CRBSI si suggerisce di usare emocolture appaiate con valutazione del DTP, integrate nella valutazione clinica e microbiologica complessiva. Si suggerisce inoltre, ove clinicamente compatibile e previa valutazione individuale del rapporto rischio/beneficio, di prelevare le emocolture con un volume adeguato (preferibilmente almeno 10 ml per terreno) e da più lumi del catetere, per ottimizzare l’accuratezza diagnostica e ridurre i falsi negativi. Entrambe le raccomandazioni sono condizionate, con certezza molto bassa.

Rimozione o mantenimento (8.1 e 8.2). In caso di CRBSI confermata e paziente emodinamicamente stabile si suggerisce la rimozione del catetere entro 24 ore dalla diagnosi (condizionata, certezza molto bassa). Il mantenimento è invece considerato non appropriato, con raccomandazione forte contro, in presenza di infezione suppurativa locale, tromboflebite settica, endocardite, batteriemia persistente oltre 72 ore nonostante terapia mirata adeguata, oppure nei casi sostenuti da Staphylococcus aureus o Candida spp.

Un dato di metodo che invita alla cautela

L’enunciato 8.1 è l’unico che non ha raggiunto la soglia di accordo al primo round di voto (77,7%, a fronte dell’80% richiesto). Dopo la riformulazione e una seconda votazione l’accordo è salito al 100%. Un promemoria della cautela con cui leggere indicazioni fondate su prove di certezza molto bassa.

4.4 Trombosi e pervietà del catetere

Trombosi catetere-correlata (11.1). In presenza di trombosi venosa catetere-correlata si suggerisce di mantenere il dispositivo in sede, anziché procedere a una rimozione sistematica, purché sia ancora clinicamente utile, ben posizionato, ben funzionante e non infetto, e sia in corso un’adeguata terapia anticoagulante. Raccomandazione condizionata, certezza molto bassa, accordo del panel 100%. È l’unica che nella consultazione pubblica non ha ottenuto accordo unanime (50%, per un punteggio di incertezza espresso da uno dei due rispondenti, senza commenti).

Lavaggio del catetere (12.1). Come tecnica standard per mantenere la pervietà del lume si suggerisce il lavaggio con soluzione fisiologica con tecnica pulsante («push/pause» o «start & stop»), con pressione positiva e un volume pari ad almeno il doppio dello spazio morto del dispositivo. Condizionata, certezza molto bassa, accordo del panel 100%.

5. Cosa può cambiare nella pratica infermieristica

Le RBPCA non sono un protocollo operativo e molte scelte dipendono dall’organizzazione locale. Alcune implicazioni, però, emergono con chiarezza dal testo. Quanto segue è una lettura operativa pensata per orientare il confronto con il proprio team e con i protocolli aziendali, non una prescrizione.

Infermiere di reparto e di day hospital

• Medicazione e antisepsi: verificare nel protocollo aziendale l’impiego di dispositivi a rilascio continuo di clorexidina sul sito di emergenza, in aggiunta all’antisepsi cutanea eseguita a ogni cambio di medicazione (7.1).
• Lavaggio: adottare la tecnica pulsante con pressione positiva e conoscere lo spazio morto dei dispositivi in uso, per programmare un volume di lavaggio pari ad almeno il doppio (12.1).
• Sospetta CRBSI: coordinarsi con il medico per emocolture appaiate con DTP, con volume adeguato e prelievo da più lumi quando compatibile con il quadro clinico (5.1, 6.1); segnalare tempestivamente i segni di infezione, perché la decisione sulla rimozione entro 24 ore dipende dalla stabilità emodinamica e dai criteri di esclusione indicati (8.1, 8.2).
• Trombosi: segnalare al medico i segni di trombosi; la rimozione non è automatica se il dispositivo è ancora utile, funzionante, non infetto e il paziente è in terapia anticoagulante (11.1).

Infermiere dei team accessi vascolari e di chi impianta

• Ecoguida in tempo reale come tecnica di riferimento per la venipuntura, con formazione strutturata alla procedura (1.1).
• Scelta del dispositivo: misurare la vena sotto guida ecografica e scegliere un calibro che non superi il 33% del diametro interno (9.1).
• Verifica della punta: ECG intracavitario per i cateteri cervico-toracici e brachiali, con radiografia o fluoroscopia se il tracciato non è interpretabile o non è conclusivo (2); ecografia con bubble test nei FICC, dove applicabile (3.1); obiettivo: punta in prossimità della giunzione cavo-atriale superiore (10.1).
• Preparazione cutanea: clorexidina 2% in soluzione alcolica all’impianto (4.1).

Coordinatori e direzioni

• Ecografi, sistemi per l’ECG intracavitario e percorsi strutturati di formazione sono prerequisiti organizzativi espliciti nel documento (1.1, 2).
• Il documento sottolinea l’utilità di modelli multiprofessionali strutturati e di percorsi assistenziali standardizzati per ridurre la variabilità tra reparti.

6. Limiti e punti di attenzione

• Certezza delle prove. Solo quattro quesiti su dodici (1, 2, 4 e 7) poggiano su prove di certezza alta o moderata. Per sette la certezza è molto bassa e per uno (FICC) non è valutabile: in questi casi le raccomandazioni riflettono soprattutto il consenso del panel.
• Forza non uguale a certezza. Le cinque raccomandazioni forti comprendono anche quella contro il mantenimento del catetere in specifici sottogruppi (8.2), che poggia su una certezza complessiva molto bassa.
• Perimetro. Solo adulti e solo setting ospedaliero; la ricerca si ferma al 15 marzo 2025 e include studi in inglese successivi al 2000.
• Consultazione pubblica limitata: due rispondenti e nessun commento inserito.
• Aggiornamento. Si tratta della versione 1 e il documento prevede una sezione dedicata all’aggiornamento: conviene verificare periodicamente la disponibilità di nuove versioni.
• Adattamento locale. Ogni raccomandazione va calata nel contesto: disponibilità di ecografi e sistemi ECG, competenze degli operatori, protocolli aziendali.

Nota importante

Le RBPCA sono uno strumento di supporto decisionale e non sostituiscono il giudizio clinico. Questo articolo ne offre una lettura divulgativa e non sostituisce il testo integrale né i protocolli aziendali: per il dettaglio di evidenze, razionali, implicazioni per la ricerca e bibliografia primaria si rimanda al documento originale.

7. Conclusioni

Le RBPCA dell’ISS segnano un passo verso la standardizzazione delle pratiche sugli accessi vascolari in ospedale: ecoguida, verifica della punta senza radiazioni, antisepsi con clorexidina e un approccio strutturato alla sospetta CRBSI sono indicazioni, forti o condizionate, che toccano da vicino il lavoro infermieristico. Allo stesso tempo, la trasparenza del documento sulla certezza delle prove invita a una lettura critica: dove le evidenze sono robuste si può standardizzare con convinzione, dove sono deboli servono giudizio clinico, protocolli locali e, soprattutto, ricerca.

Per gli infermieri la sfida è duplice: tradurre queste raccomandazioni in procedure condivise nei reparti e contribuire, con competenze e dati di pratica, a colmare le lacune che il documento stesso segnala nelle implicazioni per la ricerca.

Fonte

• Sistema Nazionale Linee Guida, Istituto Superiore di Sanità. Gestione ospedaliera degli accessi vascolari nel paziente adulto. Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale (RBPCA GRADE based). Società capofila: SIAARTI, IVAS. Versione 1 del 21.10.2026. Disponibile all’indirizzo: https://www.iss.it/documents/20126/11142752/RBPCA-00049.pdf

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