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catetere vescicaleIl cateterismo vescicale è gestito dall'infermiere e le infezioni provocate sono considerate la più frequente Infezione Correlata all'assistenza. Le linee guida sono un punto di partenza per avere delle scelte appropriate,ma quando le leggiamo ci accorgiamo spesso che manca qualcosa.

Il cateterismo vescicale è un atto manuale, pratico, e la sola lettura di un testo non può migliorare le abilità manuali ma solo motivarle. Ci concentriamo spesso sui punti pratici che ci riguardano direttamente, dimenticando che quando arriviamo sul paziente è solo un momento del processo di lavoro, c'è anche un prima e un dopo che è previsto dalle linee guida del CDC 2009 aggiornate.

Il cateterismo vescicale ben fatto non è doloroso durante l'inserimento, non dà febbre e non è doloroso durante la sua permanenza, invece può essere mal tollerato e a volte fastidioso.

Nella lettura di una linea guida spesso ci soffermiamo sulle raccomandazioni che come infermieri ci interessano direttamente, quelle che noi dobbiamo mettere in pratica, di solito non facciamo caso a tutto il testo e quindi non chiediamo che vengano rispettate anche le raccomandazioni che riguardano gli aspetti organizzativi direzionali.

La linea guida identifica delle macroaree  e la parte organizzativa affronta la qualità del cateterismo vescicale identificando aspetti come:

Implementare programmi o strategie di miglioramento della qualità (QI) per migliorare l'uso appropriato dei cateteri interni e per ridurre il rischio di infezioni delle vie urinarie associate al cateterismo (CAUTI) sulla base di una valutazione del rischio della struttura. Gli scopi dei programmi di QI dovrebbero essere:
-garantire un adeguato utilizzo dei cateteri per identificare e rimuovere i cateteri che non sono più necessari (ad esempio, revisione quotidiana del loro bisogno continuo),
Esempi di programmi che si sono dimostrati efficaci includono:
- sistema di allerta o promemoria per identificare tutti i pazienti con cateteri urinari e valutare la necessità di continuare il cateterismo,
-linee guida o protocolli aziendali per la rimozione diretta da infermiere di cateteri urinari non necessari.

Algoritmi per un'adeguata gestione del catetere peri-operatorio, come ad esempio:
-procedura per il posizionamento del catetere e la rimozione del catetere postoperatorio,
-protocolli per la gestione della ritenzione urinaria postoperatoria, come l'uso da parte dell'infermiere di cateterizzazione intermittente e l'uso di scanner a ultrasuoni della vescica.

La linea guida richiede che la direzione dia agli infermieri l'autonomia nella rimozione e l'uso di ecografi nel post operatorio per documentare la ritenzione acuta d'urina perchè in alcune situazioni può esserci solo una sintomatologia simile (LINK).

Il capitolo V è dedicato all'infrastruttura amministrativa ed usa il termine "fornitura" perchè la redazione di linee guida ex novo è un lavoro impegnativo mentre è possibile fare un adattamento sulla struttura dell'organizzazione sanitaria studiando un'implementazione delle raccomandazioni trasformandole dalla teoria alla pratica consegnando i documenti agli infermieri.

VA1. Fornire e implementare linee guida basate sull'evidenza che riguardano l'uso, l'inserimento e la manutenzione del catetere. IB
VA1.a. Prendere in considerazione il monitoraggio dell'adesione ai criteri basati sulle strutture per indicazioni accettabili per l'uso del catetere urinario interno. 

L'implementazione della linea guida internazionale, nazionale o regionale è l'ultimo passaggio, verificare una corretta implementazione passa anche attraverso la formazione (punto successivo) così da vincere le resistenze al cambiamento dettate spesso da abitudini comode perchè già acquisite per non mettersi in discussione con i colleghi e rischiare di mostrarsi dubbiosi o peggio incapaci di avere una buona manualità

VB1. Assicurarsi che il personale sanitario e gli altri che si prendono cura dei cateteri ricevano una formazione periodica relativa alle tecniche e alle procedure per l'inserimento, la manutenzione e la rimozione del catetere. Fornire informazioni su CAUTI, altre complicazioni del cateterismo urinario e alternative ai cateteri a permanenza. IB
VB2. Se possibile, considerare la possibilità di fornire un feedback sulle prestazioni su quale percentuale di cateteri hanno soddisfatto i criteri basati sulla struttura e altri aspetti relativi alla cura e alla manutenzione del catetere. 
VC1. Assicurarsi che le forniture necessarie per la tecnica asettica per l'inserimento del catetere siano prontamente disponibili. IB

Quindi dopo la parte scritta di procedure e protocolli è necessario pianificare e progettare l'implementazione che si concretizza con un ultimo passaggio la formazione periodica, che non è la formazione universitaria, non è il consiglio del collega è una formazione periodica, vuol dire che si ripeterà ogni 1-2-3 anni.

La formazione sul cateterismo vescicale è parte della catena di azioni che porta alla prevenzione delle infezioni, un infermiere attento può leggere le ultime raccomandazioni, può vedere su youtube diversi video, alcuni buoni altri pessimi, ma la formazione in aula teorico pratica è un anello rilevante, perchè in alternativa l'infermiere deve improvvisare.

La parte organizzativa va bene, ma è necessario avere il materiale, da decenni sono diffusi i kit che hanno tutto il materiale, ma se non è disponibile devo avere la possibilità di organizzarmi con tutto il materiale adatto e sterile, invece spesso c'è a disposizione il lubrificante in un tubetto di ferro non sterile o peggio se non sono disponibili i sacchetti sterili si ripiega su sacche urina non sterili che non vanno usati sui pazienti.

Le raccomandazioni sulla prevenzione delle infezioni prosegue anche con il monitoraggio, e con la linea guida propone dei dati per lo standard americano così che possano comparare i dati la cui rilevazione e scambio di informazioni consente di motivare e rafforzare le azioni di miglioramento.

Le CAUTI sono la principale infezione correlata all'assistenza, il cateterismo vescicale è una tecnica prevalentemente gestita dall'infermiere, la formazione nel posizionamento e gestione è rarissima.

La formazione sul cateterismo vescicale non è sentita neanche dagli infermieri stessi a causa di preconcetti sulla formazione stessa, dove chi va a fare corsi di formazione è un perditempo o uno che non sa lavorare e ha bisogno che gli venga insegnata una tecnica, questo perchè la tecnica era prevista nel corso di laurea e l'infermiere la doveva già saper fare.

L'infermiere che fa corsi e congressi sulle tecniche ignora i preconcetti ed è consapevole che se non fa una tecnica da tempo la manualità e le motivazioni del rigore dei passaggi si perdono, ma soprattutto è consapevole che con il tempo le nozioni cambiano, e quello che era valido 10-20 anni fa oggi non lo è più.

Le grandi aziende sanitarie hanno sistemi di rilevazione in evoluzione, ma i piccoli ospedali 100-200 letti come possono realizzare un sistema che riesca ad implementare le raccomandazioni da un punto di vista organizzativo e tecnico scientifico se non prendendo atto che è un sistema da inventare ex novo.

CDC Sintesi raccomandazioni

Linee guida CDC GUIDELINE FOR PREVENTION OF CATHETERASSOCIATED URINARY TRACT INFECTIONS

ICA Ministero Salute

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