Di errori trasfusionali ce ne possono essere di diversi tipi, il più semplice è l'anagrafica mentre il più drammatico è l'ABO che generalmente porta a decesso.

Il periodo estivo è soggetto più di altri ad errori drammatici, ed ogni anno c'è uno o più decessi... quindi?

Cercando online è difficile reperire dati e nelle notizie si vedono solo errori a Luglio e Agosto i motivi possono essere due, il primo è che i giornali non avendo notizie da scrivere si dedicano a noi comuni mortali, oppure che il periodo estivo è particolarmente favorente gli errori.

L'errore trasfusionale ABO è semplice, un paziente a il gruppo B e gli infondi il gruppo A, non si arriva alla fine della sacca e i primi sintono ci fanno capire la drammaticità della situazione.

L'errore ha sempre e solo due responsabili a processo l'infermiere e il medico e se il sitema sa esattamente chi ha fatto cosa si sente a posto, però farei un obiezione.

L'obiezione è articolata a tutti i livelli perche davanti a un decesso in tanti potevano fare qualcosa per impedirlo.

L'azienda ha redatto una procedura perfetta impeccabile scritta benissimo, ma è stata valutata dalle singole unità operative se applicabile, se c'erano degli intoppi esecutivi?

Di solito non si fa, il testo è redatto a norma di legge e quindi è considerato inoppugnabile si deve fare così e basta una domanda è da reprimere crea dubbi quindi dal primo step si crea una situazione di interpretazione, ovvero c'è scritto così e se io faccio in un modo l'altro in un altro rispetto le indicazioni lo stesso... tanto a chi chiedere.

Sempre nell'ambito della procedura/protocollo trasfusionale ci sono stati dei corsi/presentazioni successivi per tutti e in particolare per i neoassunti, come esseri umani scordiamo le cose e il perchè le facciamo, sono stati fatti degli schemi, dei reminder per agevolarci?

In reparto c'è il coordinatore e che c'entra?

Il coordinatore/capo sala ha il polso del reparto e dovrebbe essere il primo a capire quando è a rischio di fibrillare, vuoi per il carico di lavoro che si modifica e quindi causa stress e disorganizzazione, vuoi perchè il carico di lavoro aumenta, vuoi perchè l'infermiere è mesi che non va in ferie e lo sa...quindi?

Quindi l'infermiere è e resta un essere umano che sbaglia anche a propria insaputa perchè il cervello mette in atto meccanismi di compensazione cercando le priorità.

Poi l'infermiere l'essere umano che è esecutore materiale dell'errore trasfusionale.

L'infermiere è un essere umano, mangia, dorme, tutto bene a nessuno frega niente in reparto se non ha dormito se non è al 100% e quindi dopo un po non dice nulla e va lo stesso e riceve in mano una trasfusione da fare.

E facciamo un esempio tipico:

Il medico controlla e poi... un urgenza e se ne va... fai tu che se già esperto...

Nel forum mi scrivono che accade e se non succede nulla tutto OK.

Però l'infermiere che esce dalla guardiola e ha in mano una sacca di sangue, non viene mai interrotto, da domande dal primo che passa? o da pazienti che vogliono qualcosa? anche se è evidente che hai un unità di sangue in mano, ma vogliono qualcosa e magari solo curiosare... come facciamo tutti quando c'è un incidente nell'altra corsia dell'autostrada e rallentiamo a guardare.

Quindi l'infermiere, va dal paziente, è da solo, bruttissima situazione.

Ok facciamo che il medico è tornato e l'urgenza si è risoltà, sia essa vera o un caffè.

Si controllano i dati si inizia la trasfusione e dopo 10-20 minuti il paziente sta male...

La trasfusione viene interrotta e che fare, quanto tempo abbiamo, sei la persona giusta per assistere il paziente?

Che fare?

Lo sapra il medico è un emergenza che ne capitano poche ogni anno e forse in una vita di reparto non la si vedrà mai ma adesso è capitato al nostro infermiere.

Quanto tempo per agire è importante, in caso di errore ABO il tempo si misura in minuti ed è determinante capire subito che è presente l'errore e che la situazione è grave.

Ma l'infermiere e il medico presenti sono le persone giuste ad assistere ed a cercare di salvare quel paziente?

No, ci sono fattori emozionali legati al futuro al processo che si inneschera che potrebbero portare ad una incapacità palese.

Però sono gli unici a poter intervenire e quindi cosa faranno improvviseranno.

Al decesso del paziente avremo un ,edico e un infermiere che hanno sbagliato e il sistema si difenderà con un classico "te lo avevo detto" dovevi fare così la procedura è questa.

Obiezione.........

Il sistema non ha considerato che medico e infermiere sono esseri umani, il sistema ha realizzato una procedura/protocollo per un intervento tempestivo davanti a un errore tenendo presente che ha almeno 3 persone coinvolte?

Si nel caso di un errore trasfusionale c'è un aereo che precipita con almeno 3 persone dentro, il paziente, l'infermiere e il medico.

Il sistema è focalizzato sulla prevenzione ma sul come far viaggiare l'aereo per bene e se accade l'errore il sistema si è organizzato?

 

Luglio e Agosto ripeto sono i mesi dove si leggono notizie di errori trasfusionali e quest'anno?

Potremmo partire dal presupposto che non è ancora accaduto e che insieme potremmo evitare che accada.

Vi ripropongo un video che aiuta a capire il rapporto fra errori e natura umana. 

http://youtu.be/78KRqudhCnI

 

 

 

Franco Ognibene

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