Sono definiti Eventi Sentinella quegli eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario. Definizione Min. Salute

Un altra definizione, tratto dalla pagina http://buonepratiche.agenas.it/sentinelevents.aspx

Evento sentinella

Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.
Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna:

  • un'indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito;
  • l'implementazione delle adeguate misure correttive.

La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico - Glossario
Ministero della Salute 2006

Lista eventi sentinella

  1. Procedura in paziente sbagliato
  2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 
  3. Errata procedura su paziente corretto 
  4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure
  5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 
  6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
  7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
  8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita
  9. Morte o grave danno per caduta di paziente
  10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
  11. Violenza su paziente
  12. Atti di violenza a danno di operatore
  13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
  14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso 
  15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico
  16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

 

Leggendo la pagina mi sorge un dubbio, ma quale evento può definirsi "sentinella" se il paziente è morto?

Rciordiamoci che il termine sentinella nasce da un gergo militare, ovvero uno di guardia per proteggerci dall'intrusione di nemici ed in questo caso nessuno ha notato che non ha senso se il paziente è deceduto?

Il termine "evento sentinella"  viene spiegato meglio nel Protocollo monitoraggio eventi sentinella (LINK).

Tutti gli eventi vengono segnalati ad un osservatorio ministeriale voluto dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali (settore salute).

Quindi il termine evento sentinella ha un senso se utilizzato dal punto di vista del Ministero che ha un osservatorio e per vedere se le ASL e le strutture in generale lavorano bene si può basare su eventi che fanno appunto da sentinella che segnala qualcosa che non va bene.

Il termine evento sentinella da un punto di vista del lavoratore è troppo rassicurante, come quei termini tanto usati, bombe intelligenti, missioni di pace(con i carri armati) benzina verde ecc..

Il termine evento sentinella per chi lavora dovrebbe essere tradotto più spesso con evento grave che può portare a morte il paziente.

Il ministero dell Salute ha dei tempi di risposta troppo lenti, il rapporto 2013 riporta dati dal 2005 al 2011, quindi a cosa serve una sentinella se passano tanti anni?

Ma c'è un protocollo che indica come segnalare l'evento e anche dei suggerimenti specifici per i singoli eventi e si concludono tutti così:

Il riconoscimento dell’evento è importante per procedere alla definizione di interventi sotto il profilo organizzativo e logistico, per la revisione dei protocolli in uso, per avviare un’attività di formazione e addestramento del personale.

Il testo del documento "protocollo monitoraggio eventi sentinella" fa emergere anche un problema di interpretazione dato che in molti eventi descrive problemi di produre ma non intesi come documentali, ma come l'agire organizzato dei professionisti e conclude sempre con dei protocolli da revisionare.

Nell'ambito documentale degli ospedali accreditati i termini protocolli e procedure hanno finalità e complessità diverse per i professionisti.

 

Concludo

Lo so non sono un esperto di governo clinico e risk managment e non entro in definizioni specialistiche condivise ad un gruppo ristretto, però se un osservatorio, una procedura ministeriale si trova a peccare sulle basi, sui fondamentali non chiari ed equivoci, in ambito sportivo non avrebbe successo anche se in ambito politico è un altra cosa.

Mi piacerebbe capire se fra 2-5 anni il Ministero darà una soluzione a questo caso ricostruito dalle intercettazioni telefoniche e quindi potenzialmente fallace che in sintesi è:

Un intervento di 4 ore dura 8 ore e la paziente cerebralmente morta è stata portata in rianimazione dove si certifica il decesso.

Il Chirugo che ha iniziato l'intervento era di smonto notte, ha sbagliato è intervenuto il primario che ha sbagliato e la paziente è deceduta, tutto ricostruito con intercettazioni e non tramite segnalazioni o autopsia e sulla carta tutto apposto.

Quindi parliamo di eventi sentinella o usiamo eventi avversi gravi e basta?

evento sentinella o evento grave

 

 

 

Franco Ognibene

 

 

 

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