nonatoAlla fine del giugno 2012 il piccolo Marcus veniva a mancare per un errore di scelta del raccordo di connessione da parte di un'infermiera.

L'infermiera aveva collegato l'infusione della nutrizione a base di latte nella linea venosa, l'errore mortale ha portato il piccolo paziente al decesso dopo 2 giorni.

Pochi giorni fa le sentenza definitiva: condannati due medici, un infermiere e rinviati a giudizio due infermieri fra i quali per omicidio colposo, l'infermiera che ha commesso l'errore.

Un evento drammatico che letto sugli articoli di oggi è sintetizzato e focalizzato sul fatto che sanitari sono stati condannati (LINK1) (LINK2).

La sentenza del GUP, un anno e sei mesi di reclusione ciascuno è la pena stabilita dal giudice per i medici Sabrina Palamides, Maria Dell'Omo e l'infermiere Andrea Ciani. Rinviati a giudizio l'infermiera pediatrica Roberta Stanig, e Antonio Gerardo Corea. Non luogo a procedere per la primaria Caterina De Carolis e Iolanda Stirati. Assolta, infine, la dottoressa Maria Rita Chiusuri.

Ma cosa è successo, è possibile immaginarsi nei panni della collega?

L'infermiera prepara la nutrizione a base di latte e al posto del sondino la raccorda alla linea venosa un istante e il dramma inizia.

Ma no a nessuno capita di sbagliare e se capita sarà sempre agli altri e magari ad un novellino, invece la collega che ha commesso l'errore all'epoca aveva 18 anni di servizio, ma a nulla è valsa la sua esperienza.

Un errore di quelli che non capitano mai... ma è capitato.

Un errore di quelli che ne capita 1 su 1 milione.... però è uno di quegli errori che deve restare unico perchè ha portato alla morte del piccolo paziente.

Un errore nascosto ai genitori anche dopo il decesso, il pubblico ministero intervenne poco prima della cremazione per disporre l'autopsia e quindi pochi giorni fa le prime sentenze.

 

Ma quel tipo di errore è mai stato valutato?

Cercando online c'è http://www.fda.gov/ che ha osservato una cosa semplice che lo standard luer lock non è così sicuro e ci sono numerose immagini sul fatto che dispositivi con funzioni diverse possono raccordarsi tranquillamente fra loro.

 

Enteral feeding tube erroneously connected to ventilator in-line suction catheter on a mannequin.

 

Feeding tube erroneously connected to trach tube on baby mannequin.

 

Immagini tratte dalla pagina web FDA

 

La necessità di essere concentrati sul lavoro, di preparare l'ambiente per operare in sicurezza è fondamentale ma avere strumenti adeguati per il lavoro è importante.

Perchè una soluzione di latte è stata messa per via endovenosa?

Un errore gravissimo, quanti perchè possiamo trovare per un errore così, alcuni possono essere:

Perchè ci sono soluzioni endovenose bianche come il latte.

Perchè il raccordo è molto simile.

Perchè forse ha lavorato a memoria e non le era stato comunicato la modifica della terapia da nutrizione parenterale a enterale.

Perchè forse non ha letto la scritta sul flacone prima di raccordare.

Perchè forse era scritta male.

Perchè ha preso in carico il lavoro a metà iniziato dal collega chiamato a fare altro.

Perchè era stanca, di smonto notte o alla tredicesima ora di turno.

Perchè forse erano mesi e mesi che non aveva 1 giorno di ferie.

 

Non importa a nessuno perchè è accaduto, se l'errore dell'infermiera è capitato per negligenza o aiutato dall'ambiente di lavoro, c'è il processo che dirà la sua verità.

Però, è importante osservare come mi ha detto l'amica di forum Carolina che è stato un evento sentinella recepito nei reparti neonatali e pediatrici intensivi che ha portato al cambio di tutti i circuiti enterali colorandoli di viola proprio per evitare il ripetersi di questa fatalità.

 

E' importante ricordarci di Marcus perchè possiamo evitare un altra tragedia simile.

Franco Ognibene

 

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