gavecelt newVi ripropongo la newsletter del GAVeCeLT curata dal dott.Pittiruti.

Il GAVeCeLT è in prima linea nella divulgazione scientifica su tutti gli aspetti degli accessi vascolari e ci presenta la linea guida sugli accessi periferici 2016.

Come già sapete, le raccomandazioni del CDC di Atlanta del 2011 e le linee guida EPIC del 2014 hanno fortemente cambiato la posizione delle agocannule nel quadro dei dispositivi per accesso venoso, sottolineando come non sia più necessaria la rimozione/sostituzione delle cannule periferiche dopo 96 ore ma che al contrario tale accesso possa rimanere a tempo indeterminato, fin quando è utile, appropriato e scevro di complicanze.

Ciò ha innescato una serie di modifiche nel modo di vedere tale accesso venoso (che rimane in assoluto il più frequente nei nostri ospedali) sia in termini di indicazioni che di tecnica di impianto e gestione. Questa nuova ‘filosofia’ nel trattamento delle agocannule è già quella adottata dal GAVeCeLT nei corsi GIAP (vedi un esempio nelle diapo del corso).

Già le linee guida EPIC 2014 (disponibili sul nostro sito anche in versione italiana) raccomandavano la massima protezione del sito di emergenza delle agocannule mediante la antisepsi cutanea con clorexidina al 2% in soluzione alcoolica al 70% e mediante l’utilizzo - ogni qualvolta possibile - di medicazioni trasparenti semipermeabili. In altre parole, si estendevano tali precauzioni (normalmente riservate agli accessi centrali) anche agli accessi periferici, nella consapevolezza che se tale dispositivo deve/può rimanere in sede per molti giorni deve essere protetto dal rischio infettivo.

 

A due anni di distanza (due anni però in cui moltissimi sono stati gli studi sul tema), le linee guida INS 2016 confermano la possibilità di lasciare la cannula periferica in sede a tempo indeterminato (con la ovvia eccezione delle cannule inserite in urgenza e/o nelle vene degli arti inferiori dell’adulto, che notoriamente vanno rimosse entro 24-28 ore), ma aggiungono altre raccomandazioni.

In termini di indicazioni, l’INS consiglia l’adozione di cannule periferiche corte (agocannule) in tutti i casi in cui sia previsto un accesso venoso periferico fino a 6 giorni; da una settimana in su, è preferibile prendere in considerazione l’uso di cannule periferiche lunghe (mini-midline) o veri e propri Midline (abbiamo trattato della distinzione tra questi dispositivi in una newsletterdell’anno scorso). Inoltre, si consiglia l’uso preferenziale di calibri compresi tra 20G e 22G nel paziente adulto (22G-24G nel paziente pediatrico o nel paziente anziano con vene fragili), con la sola eccezione di agocannule posizionate in emergenza e destinata alla replezione volemica, ad esempio in pazienti emorragici, ove calibri di 16-18G sono più appropriati.

Si sottolinea inoltre come - ovunque possibile - si debba posizionare la cannula in un sito stabile (ad esempio l’avambraccio), lontano da zone di flessione, e come in casi di difficile reperimento venoso si debba ricorrere a dispositivi che facilitano la visualizzazione delle vene (tecnologia NIR o ecografia). Al momento dell’impianto, la antisepsi cutanea - come già raccomandato da EPIC 2014 - deve essere attuata sempre con clorexidina 2% in alcool (tranne che nei soggetti allergici).

In termini di medicazione, le linee guida INS 2016 non soltanto confermano che le cannule periferiche devono essere protette da medicazioni trasparenti semipermeabili (mai usare cerotti non sterili!), ma anche ricordano che tali medicazioni non garantiscono un fissaggio adeguato se non nelle prime 48 ore: per agocannule destinate a rimanere in sede fino ad una settimana, si consiglia piuttosto di utilizzare un sistema di fissaggio tipo sutureless device ad adesività cutanea, eventualmente integrato nella medicazione trasparente. Ovviamente, con la medicazione trasparente in sede, è bene prevedere una prolunga tra cannula e linea infusionale, in modo tale da non dover smontare la medicazione ogni volta che si sostituisca la linea, e d’altra parte le stesse linee guida INS raccomandano di evitare un numero eccessivo di dispositivi separati: cosicché, la ovvia conclusione è che in questi casi è preferibile utilizzare cannule con prolunga preassemblata.

Riassumendo, alla luce delle nuove linee guida INS 2016, si profila una forte distinzione tra due diverse tipologie di cannule periferiche corte (< 6 cm):

 

-agocannule ‘semplici’ (a basso costo; quasi sempre in teflon; di diametro tipicamente compreso per l’adulto tra 14G e 18G), destinate all’utilizzo in urgenza/emergenza, in pronto soccorso, in sala radiologica o in sala operatoria; tali cannule - benché rimanga tassativo l’uso di clorexidina 2% per la antisepsi cutanea - possono essere fissate anche semplicemente con una medicazione trasparente semipermeabile (preferibilmente bordata); spesso tali cannule vengono posizionate di necessità anche in siti non ideali (dorso della mano, piega del gomito), senza che ciò sia rilevante poiché devono essere rimosse entro 24-48 ore;

-agocannule ‘con prolunga’ (a costo lievemente maggiore; quasi sempre in materiale più biocompatibile del teflon, quale il poliuretano; di diametro tipicamente compreso tra 20G-24G; spesso dotate di una aletta che rende più facile la stabilizzazione con medicazione trasparente) (vedi il video); cannule di questa tipologia vanno posizionate con la massima cura, sia in termini di disinfezione cutanea (clorexidina 2%) che di medicazione e fissaggio (medicazione trasparente + sistema sutureless ad adesività cutanea, oppure medicazione trasparente con sistema di fissaggio integrato); se posizionate in elezione e in sede appropriata (lontano dalle zone di flessione) (vedi il video) costituiranno il presidio ideale per una terapia infusionale destinata a durare fino ad una settimana (per periodi più lunghi si ricorrerà, come già sapete, a cannule periferiche lunghe tipo ‘mini-midline’ o a midline veri e propri).

 

 

GAVeCeLT - Giugno 2016

Cari amici e colleghi,

Sta per svolgersi uno degli eventi più importanti dell’anno, la IV edizione del congresso mondiale sugli accessi venosi, ilWoCoVA, che quest'anno si svolgerà a Lisbona in data 22-24 giugno (sul sito del WoCoVA - www.wocova.com - potrete consultare il programma scientifico, cui parteciperanno molti esperti italiani che già conoscete dai congressi GAVeCeLT). Vi ricordo che le lingue ufficiali dell’evento saranno l’inglese e il portoghese, e che dichiarando di essere registrati al sito GAVeCeLT si ha diritto ad una riduzione di 50€ sul costo della iscrizione. Chi non riuscirà a venire a Lisbona potrà intervenire ad un workshop specifico del Master Accessi Venosi della Università Cattolica di Roma, previsto per l’8 ottobre, dove presenteremo le novità del WoCoVA 2016 e del congresso AVA 2016 (16-19 settembre, Orlando, Florida).

Non potete assolutamente mancare invece all’evento GAVeCeLT dell’anno, la decima versione del PICC Day (Roma, 30 novembre); il consueto incontro annuale dedicato ai PICC e ai Midline vedrà come al solito la partecipazione di tutti i principali esperti italiani e sarà preceduto da due giornate di corsi precongressuali.

Sempre sul nostro sito Vi segnalo la nuova sezione ‘Formazione’, nella quale troverete le attività didattiche coordinate dal GAVeCeLT (particolare interesse stanno suscitando in tutta Italia i corsi itineranti del GAVeCeLT, tra i quali spiccano i corsi GAV e i corsi GIAP). Inoltre, se non lo avete già fatto, scaricateVi le recentissime linee guida INS 2016, di cui parliamo anche più sotto, che hanno il merito - tra l’altro - di contenere forti raccomandazioni sull’uso della ecoguida (tassativa per qualsiasi accesso a vene profonde) e della tecnica dell’ECG intracavitario (considerata - ora anche dall’INS - più accurata e più costo-efficace dei metodi radiologici); speriamo di poterVi fornire quanto prima la traduzione italiana, che stiamo ultimando. Tra i nuovi documenti, troverete anche un commento ad un importante studio clinico pubblicato recentemente su JAVA dal bravissimo Pietro Zerla: uno studio retrospettivo condotto su grandi numeri, che ulteriormente dimostra la sicurezza e la costo-efficacia dei PICC (ma anche la inutilità dei PICC valvolati e la equivalenza in termini di trombosi tra PICC in silicone e PICC in poliuretano).

Ricordiamo infine che a fianco del ‘Manuale GAVeCeLT dei PICC e dei Midline’, (di cui molti di Voi probabilmente sono già in possesso) è comparsa una nuova importante pubblicazione indirizzata specificamente agli anestesisti, il Manuale dell’Accesso Venoso, frutto di una collaborazione tra GAVeCeLT e SIARED.

Buon lavoro a tutti

Mauro Pittiruti

 

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