La Scala CHEOPS per la valutazione del dolore pediatrico

La gestione efficace del dolore nei bambini rappresenta una sfida clinica complessa, data la difficoltà, soprattutto nei pazienti più giovani o non verbali, di esprimere e quantificare la propria esperienza dolorosa. A differenza degli adulti, per i quali l'autovalutazione del dolore su scale numeriche è lo standard aureo, nei bambini è spesso necessario ricorrere a strumenti di valutazione oggettivi basati sull'osservazione comportamentale.

La mancata o inadeguata valutazione del dolore pediatrico può portare a un sottotrattamento significativo, con conseguenze a lungo termine sulla sensibilità al dolore e sulla qualità di vita del bambino. Questo è particolarmente preoccupante poiché i neonati e i bambini piccoli esperiscono dolore, e l'esposizione ripetuta a stimoli dolorosi non trattati può aumentare la loro sensibilità a stimoli successivi.

La persistenza di convinzioni errate, come l'idea che i neonati non percepiscano il dolore o che i bambini abbiano una soglia del dolore più alta, ha storicamente contribuito al sottotrattamento del dolore pediatrico. Tale approccio obsoleto non solo compromette il benessere immediato del bambino, ma può anche influenzare negativamente il suo sviluppo a lungo termine, incidendo su aspetti fondamentali come il sonno, le relazioni sociali e le attività scolastiche.

Pertanto, l'adozione di scale validate e specifiche per l'età è fondamentale per garantire un'assistenza appropriata e centrata sul paziente. L'implementazione di strumenti standardizzati aiuta a superare le barriere percettive e a garantire che il dolore sia riconosciuto e gestito in modo proattivo, migliorando gli esiti complessivi e la qualità della vita dei piccoli pazienti.

La scala CHEOPS: fondamenti e applicazione

La Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) è uno strumento di valutazione del dolore comportamentale ampiamente riconosciuto, sviluppato per quantificare il dolore nei bambini, in particolare nel contesto post-operatorio. La sua concezione risale agli anni '80 (McGrath et al., 1985) e si basa sull'osservazione di indicatori comportamentali specifici che riflettono la presenza e l'intensità del dolore.

La sua struttura la rende uno strumento consolidato tra le misure di osservazione comportamentale del dolore.

• Scopo principale: primariamente intesa per la valutazione del dolore post-operatorio nei bambini. Questo focus specifico è cruciale, poiché il contesto post-operatorio spesso presenta un dolore acuto e ben definito, rendendo i comportamenti osservati più direttamente attribuibili al dolore stesso. La scala si dimostra altresì utile per monitorare l'efficacia degli interventi volti a ridurre il dolore e il disagio, fornendo un feedback oggettivo sulla risposta del paziente alla terapia analgesica.
• Fascia d'età raccomandata: viene utilizzata per bambini da 1 a 7 anni, ma anche per bambini da 1 a 4 anni e in studi con adolescenti, sebbene per questi ultimi potrebbe non essere uno strumento appropriato. Altre fonti la indicano per bambini da 4 mesi a 17 anni 6 o da 1 a 12 anni. Questa variabilità nelle fasce d'età suggerisce che, sebbene la scala sia stata oggetto di esplorazione in contesti più ampi, la sua massima validità e affidabilità si riscontrano nei bambini più piccoli e non verbali. Ciò implica che l'applicazione in fasce d'età superiori dovrebbe essere affiancata da altre scale o considerazioni cliniche più adatte all'età e alle capacità cognitive del paziente, poiché i bambini più grandi possono spesso auto-riferire il proprio dolore, rendendo le scale comportamentali meno prioritarie.

Criteri di osservazione e sistema di punteggio

La scala CHEOPS si basa sull'osservazione di sei parametri comportamentali, a ciascuno dei quali viene assegnato un punteggio specifico in base all'intensità o alla presenza del comportamento osservato.

Il punteggio totale varia da un minimo di 4 a un massimo di 13 punti. Un punteggio pari o superiore a 4 indica la presenza di dolore.

I sei parametri sono:

1. Pianto (Cry): Valuta l'assenza di pianto, il lamento, il pianto sommesso o il pianto a pieni polmoni/urlo.
2. Espressione Facciale (Facial Expression): Osserva se il bambino sorride, ha un'espressione neutra/composta o una smorfia/espressione di dolore.
3. Verbalizzazione (Verbalization): Considera se il bambino fa affermazioni positive, non parla, si lamenta per motivi diversi dal dolore (es. "voglio la mamma"), si lamenta specificamente per il dolore, o si lamenta sia per il dolore che per altri motivi.
4. Tronco (Torso): Analizza la posizione e il movimento del tronco – neutro/a riposo, agitato, teso/rigido, tremante, eretto o immobilizzato.
5. Tocco (Touch): Rileva se il bambino non tocca la ferita, cerca di toccarla, la tocca delicatamente, la afferra vigorosamente o se le braccia sono immobilizzate.
6. Gambe (Legs): Valuta la posizione e il movimento delle gambe – neutre/rilassate, agitazione/calci, tirate su/tese, in piedi/inginocchiate o immobilizzate.

Il sistema di punteggio dettagliato per ciascun parametro è essenziale per l'applicazione clinica e la formazione degli osservatori. La CHEOPS, sebbene possa essere percepita come "ingombrante" o "dispendiosa in termini di tempo" a causa dei suoi 28 comportamenti separati tra le 6 categorie, è proprio questa granularità a conferirle robustezza.

La specificità dei criteri di osservazione consente una maggiore coerenza tra diversi osservatori, come dimostrato dalla sua affidabilità inter-rater stabilita. Questo significa che, nonostante la natura intrinsecamente soggettiva dell'osservazione comportamentale, la struttura della CHEOPS è progettata per minimizzare la variabilità e fornire una valutazione del dolore il più oggettiva possibile, fondamentale per il monitoraggio clinico.

Tabella 1: criteri e punteggio della scala CHEOPS

Vantaggi della scala CHEOPS

La CHEOPS offre diversi vantaggi significativi nella valutazione del dolore pediatrico, soprattutto per le popolazioni più vulnerabili:

• Idoneità per bambini non verbali: il suo principale punto di forza risiede nella capacità di valutare il dolore in bambini che non possono auto-riferirlo verbalmente, inclusi lattanti, bambini piccoli e pazienti con disabilità intellettive o differenze cognitive. La scala si basa esclusivamente su comportamenti direttamente osservabili, aggirando la necessità di comunicazione verbale e fornendo un metodo di valutazione fondamentale per questa popolazione.
• Monitoraggio dell'efficacia del trattamento: la natura quantificabile della scala permette ai clinici di monitorare l'efficacia degli interventi analgesici. Una diminuzione del punteggio CHEOPS dopo la somministrazione di farmaci o l'applicazione di misure di comfort indica una risposta positiva al trattamento, guidando l'aggiustamento della terapia.
• Validità e affidabilità: la CHEOPS ha dimostrato una buona affidabilità inter-rater, il che significa che diversi osservatori tendono a ottenere punteggi simili per lo stesso bambino. La sua validità è stata stabilita attraverso confronti con altre scale e la correlazione con la risposta all'analgesia.

Limitazioni e considerazioni cliniche

Nonostante i suoi vantaggi, la CHEOPS presenta alcune limitazioni che devono essere considerate per un'applicazione clinica ottimale:

• Distinzione tra dolore e altri disagi: può essere difficile distinguere i comportamenti legati al dolore da quelli derivanti da altre forme di disagio, come fame, ansia o paura. Questo richiede un'attenta valutazione clinica contestuale per interpretare correttamente il punteggio CHEOPS e assicurare che il trattamento sia mirato alla causa specifica del disagio.
• Validità al di fuori del contesto post-operatorio immediato: alcuni studi hanno rilevato che la CHEOPS potrebbe non fornire indicatori validi dell'intensità del dolore dopo la dimissione dalla sala di risveglio (PACU). Inoltre, i punteggi CHEOPS sono risultati inconsistenti con l'auto-riferimento del dolore in bambini di 3-7 anni, suggerendo che per i bambini che iniziano a sviluppare capacità verbali, le scale di auto-riferimento potrebbero essere più appropriate.
• Necessità di un approccio olistico: le scale di valutazione del dolore, inclusa la CHEOPS, sebbene affidabili e standardizzate, non sono sufficienti se utilizzate da sole. Un'analisi completa del dolore deve includere la valutazione dell'impatto sulla qualità di vita del bambino, considerando aspetti come il sonno, le relazioni sociali e le attività scolastiche. Questo approccio integrato è fondamentale per una gestione olistica del dolore che vada oltre il semplice punteggio numerico.
• Fattori biologici: è stato osservato che pazienti con determinati gruppi sanguigni (AB e B) possono presentare punteggi CHEOPS significativamente più alti e richiedere una maggiore quantità di analgesici rispetto a quelli con gruppi sanguigni A e O. Questa osservazione suggerisce che fattori biologici individuali potrebbero influenzare l'espressione del dolore e la sua percezione, aggiungendo un ulteriore livello di complessità alla valutazione e alla gestione del dolore.

Per concludere

La scala CHEOPS si conferma uno strumento prezioso e validato per la valutazione del dolore pediatrico, in particolare nel contesto post-operatorio e per i bambini non verbali o con limitate capacità comunicative. La sua struttura basata sull'osservazione di comportamenti specifici fornisce un mezzo oggettivo per quantificare il dolore e monitorare l'efficacia degli interventi.

Tuttavia, per massimizzare la sua utilità clinica, è imperativo che gli operatori sanitari ricevano una formazione adeguata per applicare correttamente i criteri di osservazione e interpretare i punteggi. È altrettanto cruciale riconoscere le limitazioni della scala, come la sua potenziale complessità e la necessità di distinguere il dolore da altri disagi.

La CHEOPS non deve essere considerata uno strumento isolato, ma parte integrante di un approccio olistico alla gestione del dolore pediatrico, che tenga conto delle capacità di sviluppo del bambino e del suo benessere generale. L'evoluzione continua della ricerca nel campo della valutazione del dolore pediatrico mira a sviluppare strumenti sempre più precisi e contestualmente appropriati, ma la CHEOPS rimane un pilastro fondamentale per garantire che il dolore nei nostri pazienti più giovani sia riconosciuto e trattato efficacemente.

Bibliografia

1. Pain Assessment and Management in the Cognitively Impaired Child - Society for Pediatric Anesthesia, https://www2.pedsanesthesia.org/meetings/2006annual/syllabus/AssessmentofPain-Malviya.pdf
2. Pediatric Pain Assessment Scales | Palliative Care Network of ...,https://www.mypcnow.org/fast-fact/pediatric-pain-assessment-scales/
3. Pain management in pediatric age. An update - PMC - PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10440769/
4. Pediatric Pain,https://pedpsych.org/evidence_based_asses/pediatric_pain/
5. Development of an AI-based infant symptom assessment tool - 国立成育医療研究センター, https://www.ncchd.go.jp/en/scholar/research/achievement/data_science/pjt07.html
6. Editing Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale - Physiopedia, https://www.physio-pedia.com/index.php?title=Children%27s_Hospital_of_Eastern_Ontario_Pain_Scale&veaction=edit§ion=3
7. Validity and reliability of the Behavioural Observational Pain Scale for postoperative pain measurement in children 1???7 years of age - ResearchGate, https://www.researchgate.net/publication/6531741_Validity_and_reliability_of_the_Behavioural_Observational_Pain_Scale_for_postoperative_pain_measurement_in_children_17_years_of_age

Foto di RDNE Stock project

L'articolo è stato creato da Gemini Pro e le informazioni vanno verificate con un professionista.

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