Le schiume di poliuretano: caratteristiche e indicazioni

Le schiume di poliuretano rappresentano oggi la famiglia di medicazioni avanzate più diffusa nella pratica infermieristica, tanto nel trattamento delle lesioni cutanee croniche quanto nella prevenzione delle lesioni da pressione. La loro diffusione dipende da una combinazione di fattori: versatilità d’impiego, buona tollerabilità, ampia disponibilità di formati e sagome, semplicità di applicazione anche in contesti extraospedalieri.

Questa diffusione comporta però un rischio: che la schiuma venga scelta per abitudine e non per indicazione. L’espressione “schiuma di poliuretano” indica infatti una categoria merceologica, non un prodotto omogeneo dal punto di vista prestazionale.

Prodotti che appartengono alla stessa sottoclasse possono differire in modo rilevante per capacità di assorbimento, ritenzione sotto compressione, permeabilità al vapore, conformabilità e caratteristiche dell’adesivo. Trattarli come intercambiabili significa rinunciare al criterio clinico che ne giustifica l’uso.

L’articolo esamina in sequenza la struttura fisica di queste medicazioni, il meccanismo con cui gestiscono l’essudato, le indicazioni sostenute dalla letteratura, i limiti d’impiego, il bilancio fra vantaggi e svantaggi e infine i criteri operativi di scelta.

1. La struttura

1.1 Il polimero e l’architettura cellulare

Il poliuretano è un polimero ottenuto per poliaddizione fra un poliolo e un di-isocianato. Durante la reazione lo sviluppo di gas genera una struttura cellulare: il materiale che ne risulta è una schiuma, cioè una matrice solida che racchiude un volume di vuoti molto superiore al volume di polimero.

La distinzione decisiva, ai fini clinici, è fra schiume a celle chiuse e schiume a celle aperte. Nelle prime le cavità sono isolate le une dalle altre e il materiale si comporta come un isolante: non assorbe. Le schiume impiegate come medicazione sono invece a celle aperte e idrofile, cioè le cavità comunicano fra loro formando una rete continua. È questa continuità che consente il trasporto capillare del fluido dal letto della lesione verso l’interno della medicazione. Il ragionamento è quindi lineare: senza celle aperte e senza affinità per l’acqua non vi è alcuna capacità di gestione dell’essudato.

I parametri fisici che descrivono la schiuma sono la dimensione dei pori, la densità, lo spessore, la resistenza a trazione, l’allungamento, il tasso di trasmissione del vapore acqueo e la capacità di assorbimento e di ritenzione. Studi di caratterizzazione condotti al microscopio elettronico su serie di prodotti commerciali hanno documentato differenze marcate fra fabbricanti sia nella dimensione media dei pori sia nella loro uniformità. In molti prodotti la porosità dello strato a contatto con la lesione è più fine rispetto a quella della sezione interna: questo gradiente favorisce il richiamo del fluido dalla superficie verso il corpo della medicazione e ne ostacola il ritorno.

1.2 L’organizzazione a strati

La maggior parte delle schiume in commercio non è costituita da un unico materiale ma da un’architettura stratificata, in cui ogni strato assolve una funzione distinta:

• Strato a contatto con la lesione (wound contact layer): può essere la schiuma stessa, oppure una rete forata rivestita di silicone morbido. Il rivestimento siliconico riduce l’adesione al letto della lesione e alla cute perilesionale, limitando il trauma e il dolore alla rimozione.
• Strato assorbente: la schiuma idrofila propriamente detta, che capta il fluido e ne costituisce la riserva di volume.
• Strato di diffusione e ritenzione: presente nei prodotti multistrato, è costituito da tessuto non tessuto, fibre di viscosa e acrilato o polimeri superassorbenti. Distribuisce il fluido lateralmente, aumentando la superficie utile, e ne impedisce il ritorno verso la lesione quando la medicazione viene compressa.
• Film esterno di supporto: una pellicola di poliuretano semipermeabile, impermeabile ai liquidi e ai microrganismi provenienti dall’esterno ma permeabile al vapore acqueo. È questo strato a rendere possibile la perdita evaporativa che concorre alla capacità totale di gestione del fluido.
• Bordo adesivo, quando presente: in silicone o in acrilato. Determina il profilo di adesività e, di conseguenza, il rischio di lesione cutanea da adesivo alla rimozione.

1.3 Le varianti costruttive

A partire da questa struttura di base l’industria ha sviluppato numerose varianti, che vale la pena conoscere perché modificano l’indicazione:

• Adesive e non adesive: le seconde richiedono un fissaggio secondario e sono preferibili su cute molto fragile o quando è già previsto un bendaggio.
• Bordate e non bordate: il bordo estende la superficie adesiva oltre l’area assorbente e migliora la tenuta, ma amplia l’area di cute sana esposta all’adesivo.
• Sagomate per sede anatomica: sacro, tallone, gomito, area peristomale, tracheostomia. La sagomatura non è un dettaglio estetico: una medicazione che non aderisce con continuità al profilo osseo si solleva, si disloca e perde la funzione per cui è stata applicata.
• Cavitarie: schiume in forma di tampone o nastro destinate al riempimento non compressivo di cavità e tratti sottominati.
• Sottili: indicate su lesioni superficiali a basso essudato, su sedi con spazio ridotto o sotto calzatura.
• Con principio attivo o additivo antimicrobico: argento, PHMB, ibuprofene, tessuti a base di DACC. Sono medicazioni con indicazione e durata d’impiego proprie, da non assimilare alla schiuma semplice.

Un punto va sottolineato perché spesso frainteso: il poliuretano in sé non possiede attività antimicrobica. Le versioni antimicrobiche derivano da additivi incorporati durante la produzione. Una schiuma standard protegge dalla contaminazione esterna grazie al film di supporto, ma non esercita alcuna azione sulla carica batterica già presente nel letto della lesione.

2. La capacità di gestione dell’essudato

L’essudato è una componente fisiologica della riparazione tissutale: veicola cellule, fattori di crescita e nutrienti e mantiene umido il letto della lesione, condizione che favorisce la riepitelizzazione secondo il principio dimostrato da Winter nel 1962 [1]. Diventa un problema quando è presente in quantità, sede o composizione inadeguate [2]. La gestione dell’essudato non consiste quindi nel rimuoverlo il più possibile, ma nel mantenere un equilibrio: letto della lesione umido, cute perilesionale asciutta.

2.1 I tre meccanismi in sequenza

La capacità di una schiuma di realizzare questo equilibrio dipende da tre processi distinti, che agiscono in successione e che vanno tenuti separati sul piano concettuale.

1. Captazione. Il fluido entra nella medicazione per capillarità attraverso le celle aperte. La velocità di captazione dipende dalla dimensione dei pori, dalla tensione superficiale e dalla viscosità dell’essudato e dalla temperatura. Un essudato denso e ricco di proteine entra più lentamente di un essudato sieroso.
2. Distribuzione e ritenzione. Il fluido captato si distribuisce lateralmente nella matrice. La ritenzione è la quota che resta trattenuta anche quando la medicazione viene compressa. È un parametro diverso dall’assorbimento libero e, in molte situazioni cliniche, più importante: sotto bendaggio elastocompressivo o sotto il peso corporeo la compressione riduce il volume delle celle ed espelle parte del fluido già assorbito. Una schiuma con elevato assorbimento libero ma scarsa ritenzione rilascia l’essudato sulla cute nel momento in cui il paziente si corica o quando il bendaggio viene applicato.
3. Evaporazione. Una parte del fluido lascia la medicazione come vapore acqueo attraverso il film esterno semipermeabile. Questa quota si misura come tasso di trasmissione del vapore acqueo, espresso in grammi per metro quadrato nelle ventiquattro ore.

La somma della quota ritenuta e della quota evaporata costituisce la capacità totale di gestione del fluido (fluid handling capacity) [5]. È questo il parametro che approssima meglio il comportamento clinico complessivo della medicazione, ed è il dato da cercare nelle schede tecniche quando si confrontano prodotti.

2.2 Come si misura, e perché il dato va letto con cautela

I valori dichiarati dai fabbricanti derivano dai metodi normalizzati della norma europea EN 13726, la cui revisione del 2023 ha esteso i metodi alle medicazioni secondarie, introdotto la prova di ritenzione e di assorbimento sotto compressione e adottato il metodo di assorbimento libero anche per i prodotti superassorbenti [4].

La norma presenta però un limite riconosciuto in letteratura: il fluido di prova (la cosiddetta Soluzione A) è una soluzione salina priva di proteine, mentre l’essudato reale contiene proteine, metalloproteasi, cellule e detriti tissutali, con viscosità e tensione superficiale sensibilmente diverse. Studi comparativi condotti su schiume commerciali hanno mostrato che, quando il test viene ripetuto con fluidi che simulano più fedelmente l’essudato, i valori di capacità di gestione risultano significativamente inferiori per una parte dei prodotti, con un ordinamento fra prodotti che può cambiare [5].

La conseguenza pratica è diretta: i dati di assorbimento dichiarati vanno letti come indicatori comparativi di laboratorio e non come previsione della durata in vivo della medicazione. La frequenza di sostituzione va stabilita sull’osservazione clinica, non sul valore riportato in confezione.

Un secondo elemento merita attenzione. L’analisi bioingegneristica delle schiume ha documentato una variabilità prestazionale rilevante fra fabbricanti anche all’interno della stessa sottoclasse di prodotto [5][6]. Ne discende che l’equivalenza terapeutica fra schiume di poliuretano non può essere presunta sulla base della denominazione: due prodotti nominalmente sovrapponibili possono comportarsi in modo diverso sulla stessa lesione. Questo ha implicazioni concrete nei capitolati di gara e nelle sostituzioni di prodotto all’interno dei prontuari aziendali.

3. Le indicazioni

3.1 Trattamento delle lesioni

L’indicazione elettiva della schiuma di poliuretano è la lesione con essudato da moderato ad abbondante, con letto detersio o parzialmente fibrinoso, di profondità nulla o modesta. In questo profilo rientrano:

• lesioni da pressione di categoria II, III e IV, con riempimento della cavità quando la profondità lo richiede;
• ulcere venose dell’arto inferiore, come medicazione primaria sotto bendaggio elastocompressivo;
• ulcere del piede diabetico non plantari, e ulcere plantari solo in presenza di uno scarico adeguato del carico;
• ferite chirurgiche deiscenti lasciate a guarigione per seconda intenzione;
• siti donatori di innesto cutaneo;
• ustioni superficiali, abrasioni ed escoriazioni estese;
• lesioni neoplastiche cutanee, dove l’obiettivo prevalente è il controllo dell’essudato, dell’odore e del comfort.

3.2 Prevenzione delle lesioni da pressione

L’impiego preventivo delle schiume multistrato con adesivo siliconico su sacro e talloni, in aggiunta e non in sostituzione delle misure standard, è raccomandato dalla linea guida internazionale EPUAP/NPIAP/PPPIA del 2019 [3]. Il meccanismo d’azione non è la sola redistribuzione della pressione: la letteratura attribuisce l’effetto protettivo alla riduzione delle forze di attrito, all’attenuazione delle deformazioni di taglio trasmesse ai tessuti profondi e all’assorbimento dell’umidità all’interfaccia fra cute e superficie di appoggio, con conseguente miglioramento del microclima [10].

Le evidenze sperimentali sono consistenti nella direzione dell’effetto. Il Border Trial di Santamaria, condotto su pazienti traumatizzati e critici, ha documentato una riduzione dell’incidenza di lesioni sacrali e calcaneari [11]. Lo studio di Forni condotto all’Istituto Ortopedico Rizzoli su 359 pazienti anziani con frattura di femore ha rilevato un’incidenza di lesioni sacrali del 4,5% nel gruppo con schiuma di poliuretano multistrato contro il 15,4% del gruppo di controllo, con rischio relativo 0,29 e numero necessario da trattare pari a 9 [12]. Lo stesso gruppo ha successivamente condotto uno studio randomizzato multicentrico su 709 pazienti ricoverati in dodici ospedali italiani, confermando l’efficacia preventiva nelle unità mediche e chirurgiche [13]. Il trial pragmatico multicentrico di Beeckman, condotto senza finanziamento industriale, ha valutato la stessa strategia in una popolazione ospedaliera ampia [14].

La revisione Cochrane più recente sull’argomento colloca però questi risultati in una cornice più prudente: le medicazioni in schiuma siliconata rispetto a nessuna medicazione potrebbero ridurre l’incidenza di lesioni, ma la certezza dell’evidenza rimane bassa, soprattutto per l’impossibilità di cecità dei partecipanti e per i limiti metodologici degli studi disponibili [10]. Il ragionamento corretto non è quindi né di rifiuto né di adozione acritica: la schiuma preventiva è un elemento aggiuntivo di un bundle, applicabile ai pazienti a rischio elevato, che non sostituisce la mobilizzazione, la scelta della superficie di supporto, la gestione della continenza e la valutazione nutrizionale.

3.3 Impiego come medicazione secondaria

La schiuma è frequentemente impiegata come medicazione secondaria sopra alginati, idrofibre, garze antimicrobiche, matrici e innesti. In questa funzione il criterio di scelta cambia: non conta la capacità di interagire con il letto della lesione, ma la capacità di ricevere il fluido ceduto dalla medicazione primaria, la conformabilità e la tenuta del fissaggio.

4. I limiti

I limiti delle schiume di poliuretano si distribuiscono su tre piani: limiti fisici del materiale, limiti di sicurezza d’impiego e limiti dell’evidenza a sostegno.

4.1 Limiti fisici

• Lesioni asciutte o con scarso essudato: la schiuma assorbe, non idrata. Applicata su un letto asciutto può disidratarlo ulteriormente e rallentare la riparazione. In questi casi l’indicazione è verso idrogeli o idrocolloidi.
• Escara secca stabile, in particolare al tallone in presenza di arteriopatia: qui la condotta raccomandata è il mantenimento della necrosi asciutta e la protezione, non la creazione di un ambiente umido.
• Cavità, tratti sottominati e tragitti fistolosi: la schiuma piana non li riempie e non deve essere forzata al loro interno. Vanno impiegate le forme cavitarie dedicate o una medicazione primaria di riempimento.
• Assenza di attività emostatica e di capacità di sbrigliamento autolitico paragonabile a quella degli idrogeli sulle necrosi.
• Opacità: la lesione o la cute non sono ispezionabili senza rimuovere la medicazione. Nell’impiego preventivo questo è un punto critico, perché la cute delle prominenze ossee va comunque ispezionata quotidianamente.

4.2 Limiti di sicurezza

• Saturazione e macerazione: se la medicazione viene lasciata in sede oltre la propria capacità, l’essudato raggiunge il bordo, trapassa il film esterno e ristagna sulla cute perilesionale, con macerazione, dermatite e aumento del rischio infettivo.
• Lesioni cutanee da adesivo: sulla cute fragile dell’anziano, del paziente in terapia steroidea o oncologica, i bordi adesivi possono provocare strappi epidermici alla rimozione. La preferenza va agli adesivi siliconici o alle versioni non adesive con fissaggio dedicato.
• Falso senso di sicurezza: la presenza della medicazione preventiva non riduce la necessità di riposizionamento, valutazione del rischio e ispezione cutanea.

4.3 Limiti dell’evidenza

Sul versante del trattamento, le revisioni sistematiche Cochrane dedicate alle schiume non hanno dimostrato una superiorità rispetto ad altre medicazioni in termini di guarigione: né nelle lesioni da pressione [7], né nelle ulcere venose sotto compressione [8], né nelle ulcere del piede diabetico [9]. Gli studi disponibili sono in prevalenza di piccole dimensioni, con follow-up breve e rischio di bias elevato o non chiaro.

Questo dato va interpretato correttamente, perché viene spesso letto in modo improprio in entrambe le direzioni. Assenza di prova di superiorità non equivale a prova di inefficacia: significa che gli studi condotti non consentono di attribuire alla schiuma un vantaggio dimostrato sull’esito guarigione. La conseguenza operativa è che la scelta della schiuma non può essere giustificata invocando una maggiore efficacia sulla riparazione, ma va motivata sulle proprietà di gestione che essa effettivamente offre: controllo dell’essudato, protezione meccanica, comfort, riduzione della frequenza dei cambi e del tempo assistenziale. Sono queste, e non un presunto effetto sulla velocità di guarigione, le ragioni documentabili di una prescrizione.

5. Vantaggi e svantaggi

La tabella riassume il bilancio complessivo, tenendo distinti gli aspetti clinici da quelli organizzativi ed economici.

Tabella 1. Bilancio fra vantaggi e svantaggi delle medicazioni in schiuma di poliuretano.

Vantaggi	Svantaggi
Elevata capacità di assorbimento e ritenzione dell’essudato, con mantenimento dell’ambiente umido nel letto della lesione.	Nessuna capacità idratante: controindicata sulle lesioni asciutte e sull’escara secca stabile.
Protezione meccanica e attenuazione delle forze di pressione, attrito e taglio.	Non riempie cavità, sottominature e tragitti fistolosi, salvo le forme cavitarie dedicate.
Barriera al passaggio di liquidi e microrganismi dall’esterno grazie al film semipermeabile.	Nessuna attività antimicrobica intrinseca: richiede versioni additivate quando indicata.
Rimozione atraumatica e ridotto dolore procedurale nelle versioni con contatto siliconico.	Rischio di lesione cutanea da adesivo sulla cute fragile, in particolare con bordi acrilici.
Riduzione della frequenza dei cambi e quindi del tempo infermieristico e del disturbo del letto di lesione.	Macerazione perilesionale e trapasso dell’essudato se la sostituzione viene ritardata oltre la saturazione.
Ampia disponibilità di formati, spessori e sagome anatomiche; buona conformabilità.	Opacità: impedisce l’ispezione della lesione e della cute senza rimozione.
Semplicità di applicazione, adatta anche all’assistenza domiciliare e alla gestione da parte del caregiver.	Costo unitario superiore alle medicazioni tradizionali.
Evidenze favorevoli sull’impiego preventivo multistrato su sacro e talloni nei pazienti a rischio elevato.	Assenza di superiorità dimostrata sulla guarigione rispetto ad altre medicazioni avanzate; evidenza di qualità bassa.
Varietà di versioni funzionalizzate (argento, PHMB, ibuprofene) per indicazioni specifiche.	Marcata variabilità prestazionale fra prodotti della stessa classe: l’equivalenza non può essere presunta.

Sul piano economico il confronto corretto non è fra il costo unitario della schiuma e quello della garza, ma fra il costo complessivo dell’episodio di cura. Il calcolo deve includere il numero di sostituzioni nel periodo, il tempo infermieristico per accesso, il costo del trasporto nell’assistenza domiciliare e il costo delle complicanze evitate. Le analisi economiche condotte sull’impiego preventivo hanno prodotto risultati favorevoli proprio perché costruite su questo criterio [15].

6. I criteri di scelta

La scelta di una schiuma non è la scelta di un prodotto ma la conclusione di una valutazione. Le domande che seguono costituiscono una sequenza logica applicabile al letto del paziente.

Tabella 2. Criteri di scelta della medicazione in schiuma di poliuretano.

Criterio	Domanda guida	Implicazione operativa
Eziologia e piano di cura	Qual è la causa della lesione e quale trattamento eziologico è in atto?	La medicazione non sostituisce la compressione, lo scarico del carico o la rivascolarizzazione. Se la causa non è trattata, nessuna schiuma è efficace.
Quantità di essudato	Il letto è asciutto, moderatamente essudante o abbondantemente essudante?	Essudato scarso: schiuma non indicata o versione sottile. Moderato-abbondante: indicazione elettiva. Molto abbondante: schiuma con strato superassorbente o dispositivo dedicato.
Profondità e geometria	La lesione è piana, cavitaria o sottominata?	Cavità e sottominature richiedono riempimento non compressivo con forme cavitarie o medicazione primaria, con la schiuma in funzione secondaria.
Sede anatomica	La sede è piana o presenta un profilo osseo complesso?	Su sacro, talloni e gomiti la sagomatura e la conformabilità determinano la tenuta. Una medicazione che si solleva non svolge alcuna funzione.
Cute perilesionale	La cute è integra, macerata, fragile o già lesa da adesivi?	Cute fragile: contatto e bordo siliconici, oppure versione non adesiva con fissaggio secondario. Valutare protettivi cutanei.
Carico e compressione	La medicazione resterà sotto bendaggio elastocompressivo o sotto il peso corporeo?	In questi casi il parametro determinante è la ritenzione sotto compressione, non l’assorbimento libero dichiarato.
Carica batterica e infezione	Sono presenti segni locali di infezione o di elevata carica batterica?	Versione antimicrobica per un periodo definito e con rivalutazione programmata; non impiego prolungato indiscriminato.
Dolore e comfort	La rimozione è dolorosa? Il paziente tollera la medicazione?	Preferire il contatto siliconico. Nelle ulcere venose dolorose valutare le versioni con ibuprofene, il cui rilascio dipende peraltro dalla presenza di essudato.
Contesto assistenziale	Chi sostituirà la medicazione, con quale frequenza e in quale setting?	Al domicilio la sostenibilità della frequenza dei cambi e la semplicità d’uso pesano quanto le caratteristiche tecniche.
Costo complessivo	Qual è il costo dell’intero episodio di cura, non della singola medicazione?	Includere numero di accessi, tempo infermieristico, trasporti e complicanze evitate.

6.1 Criteri di sostituzione

Una volta scelta la medicazione, il criterio di sostituzione è altrettanto rilevante. La schiuma va rimossa quando il fronte di essudato raggiunge indicativamente i due terzi o tre quarti della superficie assorbente, quando compaiono i marcatori di saturazione previsti dal fabbricante, quando si osserva trapasso al bordo, quando la medicazione si solleva o si disloca, e comunque entro il tempo massimo di permanenza indicato nella scheda tecnica. Nell’impiego preventivo la medicazione va rimossa e sostituita se dislocata, sollevata o contaminata, e in ogni caso con una periodicità che consenta l’ispezione quotidiana della cute sottostante.

Va evitato l’errore opposto alla saturazione, cioè la sostituzione troppo frequente per abitudine di reparto: ogni cambio raffredda il letto della lesione, rimuove essudato utile e comporta un costo assistenziale non giustificato.

7. Conclusioni

Le schiume di poliuretano offrono una combinazione di assorbimento, ritenzione, protezione meccanica e comfort che ne giustifica il ruolo centrale nella medicazione avanzata. La letteratura, tuttavia, non attribuisce loro una superiorità sulla guarigione rispetto ad altre medicazioni: ciò sposta la giustificazione della scelta dal terreno dell’efficacia riparativa a quello della gestione, che è il terreno proprio della decisione infermieristica.

Sul versante preventivo il quadro è più favorevole ma non definitivo: gli studi randomizzati, compresi quelli condotti in Italia, sono coerenti nella direzione dell’effetto, mentre la sintesi Cochrane richiama la bassa certezza dell’evidenza complessiva. La schiuma preventiva va quindi collocata dentro un bundle, non al posto di esso.

Resta un’indicazione trasversale, che vale sia per il trattamento sia per la prevenzione: la denominazione di categoria non garantisce l’equivalenza dei prodotti. La variabilità prestazionale documentata fra fabbricanti impone di verificare i dati tecnici del singolo dispositivo, di rivalutare gli esiti quando un prodotto viene sostituito in prontuario e di documentare la motivazione clinica della scelta nella cartella infermieristica.

Bibliografia

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11. Santamaria N, Gerdtz M, Sage S, McCann J, Freeman A, Vassiliou T, et al. A randomised controlled trial of the effectiveness of soft silicone multi-layered foam dressings in the prevention of sacral and heel pressure ulcers in trauma and critically ill patients: the Border Trial. Int Wound J. 2015;12(3):302-8. doi:10.1111/iwj.12101. PMID: 23711244
12. Forni C, D’Alessandro F, Gallerani P, Genco R, Bolzon A, Bombino C, et al. Effectiveness of using a new polyurethane foam multi-layer dressing in the sacral area to prevent the onset of pressure ulcer in the elderly with hip fractures: a pragmatic randomised controlled trial. Int Wound J. 2018;15(3):383-90. doi:10.1111/iwj.12875. PMID: 29314659
13. Forni C, Gazineo D, Allegrini E, Bolgeo T, Brugnolli A, Canzan F, et al.; Multischiume Group. Effectiveness of a multi-layer silicone-adhesive polyurethane foam dressing as prevention for sacral pressure ulcers in at-risk in-patients: randomized controlled trial. Int J Nurs Stud. 2022;127:104172. doi:10.1016/j.ijnurstu.2022.104172. PMID: 35124474
14. Beeckman D, Fourie A, Raepsaet C, Van Damme N, Manderlier B, De Meyer D, et al. Silicone adhesive multilayer foam dressings as adjuvant prophylactic therapy to prevent hospital-acquired pressure ulcers: a pragmatic noncommercial multicentre randomized open-label parallel-group medical device trial. Br J Dermatol. 2021;185(1):52-61. doi:10.1111/bjd.19689. PMID: 33216969
15. Mezzalira E, Ambrosi E, Askew N, Nherera L, Searle R, Fatoye F, Forni C. Economic evaluation of multilayer silicone-adhesive polyurethane foam dressing for the prevention of pressure ulcers in at-risk hospitalized patients: US and Italian perspective. Int J Health Policy Manag. 2024. doi:10.34172/ijhpm.8371

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