6. Fase intraoperatoria: mantenimento e tecnologie di monitoraggio
La fase di mantenimento richiede una vigilanza costante per garantire l'omeostasi del paziente e l'adeguatezza del piano anestesiologico. L'infermiere di anestesia gestisce tecnologie sofisticate che monitorano la profondità dell'anestesia, la curarizzazione e l'emodinamica.
6.1 Target Controlled Infusion (TCI) e Modelli Farmacocinetici
L'anestesia totalmente endovenosa (TIVA) gestita tramite pompe TCI è lo standard aureo per molte procedure. L'infermiere deve possedere una competenza specifica nella gestione dei software TCI, che calcolano la velocità di infusione necessaria per mantenere una concentrazione target costante al sito effetto (cervello).40 La scelta e l'impostazione del modello farmacocinetico sono cruciali e richiedono la comprensione delle differenze:
- Modello Marsh: Basato principalmente sul peso corporeo e sull'età. Tende a sovrastimare il volume di distribuzione centrale (V1), portando a dosi di induzione elevate. È meno adatto per pazienti anziani o fragili se non utilizzato con cautela.42
- Modello Schnider: Introduce l'altezza e calcola la massa magra (LBM - Lean Body Mass). Prevede un volume centrale minore ma una costante di equilibrio (ke0) più rapida, risultando in una titolazione più precisa per molti pazienti adulti, ma potenzialmente imprecisa negli obesi patologici.42
- Modello Eleveld: Un modello "allometrico" di terza generazione, più robusto e versatile. È progettato per coprire un ampio range demografico, includendo pazienti pediatrici, anziani e obesi, senza la necessità di correzioni manuali complesse o cambi di modello. L'infermiere deve saper navigare i menù della pompa per selezionare questo modello quando disponibile, specialmente per popolazioni "estreme".42
6.2 Monitoraggio della profondità dell'Anestesia (pEEG)
Per prevenire l'awareness (risveglio intraoperatorio) e il sovradosaggio (associato a ipotensione e delirio post-operatorio), l'infermiere applica e monitora sistemi di elettroencefalografia processata come il BIS (Bispectral Index) o l'Entropia.46
- Interpretazione: Il target BIS per l'anestesia generale chirurgica è tipicamente 40-60. Valori >60 indicano anestesia leggera (rischio ricordo), valori <40 indicano anestesia profonda.48
- Analisi Avanzata: L'infermiere esperto non guarda solo il numero, ma valuta la qualità del segnale (SQI) e la presenza di artefatti (es. EMG da contrazione muscolare frontale). La comprensione dello spettrogramma (DSA - Density Spectral Array) permette di identificare visivamente le onde Alpha e Delta tipiche dell'anestesia adeguata o la comparsa di Burst Suppression (linea isoelettrica alternata a scariche), segno di eccessiva profondità anestesiologica potenzialmente dannosa per il cervello anziano.49
6.3 Monitoraggio della Curarizzazione (NMB)
L'uso di miorilassanti impone un monitoraggio oggettivo della funzione neuromuscolare per evitare la Post-Operative Residual Curarization (PORC), una complicanza grave che porta a insufficienza respiratoria.51
- TOF (Train of Four): L'infermiere posiziona gli elettrodi sul nervo ulnare (per valutare l'adduttore del pollice) o sul facciale. Il dispositivo eroga quattro stimoli a 2 Hz.
- Interpretazione Clinica: Durante l'intervento, l'infermiere comunica il TOF Count (numero di risposte, es. 0/4 per curarizzazione profonda, 2/4 per moderata). Prima dell'estubazione, è mandatorio verificare il TOF Ratio (rapporto tra la quarta e la prima risposta), che deve essere > 0.9 (90%). L'infermiere gioca un ruolo chiave nel segnalare il momento opportuno per la somministrazione degli antagonisti.52
6.4 Emodinamica e Goal-Directed Therapy (GDT)
Oltre alla pressione arteriosa non invasiva (NIBP) e all'ECG, l'infermiere gestisce linee arteriose invasive. La competenza include il riconoscimento di curve di pressione ammortizzate (overdamped) o risonanti (underdamped) che possono falsare i valori. Nei protocolli GDT, l'infermiere monitora parametri dinamici come la variazione della pressione pulsatoria (PPV) o del volume sistolico (SVV) per guidare la fluidoterapia, ottimizzando la perfusione d'organo e riducendo le complicanze renali e intestinali.35