Il monitoraggio emodinamico invasivo nelle unità di terapia intensiva - Capitolo 2: Il sistema di misurazione arterioso

infermiera ambiente sterile

Capitolo 2: Il sistema di misurazione arterioso

2.1 Componenti del sistema di misurazione 

Le componenti del sistema di misurazione comprendono:

  1. Cannula arteriosa;
  2. Tubo di collegamento tra cannula e trasduttore: trasmettere l’onda sfigmica alla cupola del trasduttore, mediante la soluzione fisiologica in esso contenuta. Tale tubo deve avere le seguenti caratteristiche:
  • bassa compliance: deve essere rigido e non espandersi con le variazioni pressorie al suo interno.
  • corto e di adeguato diametro, onde permettere una migliore trasmissione delle onde di pressione.
  1. Trasduttore, è in grado di rilevare un ampio spettro di valori pressori (per esempio da -200 a +400 mmHg) e può quindi essere utilizzato per misurare praticamente tutte le pressioni fisiologiche. Le caratteristiche costruttive possono variare ma fondamentalmente è costituito da:
  • Trasduttore elettronico: contiene circuito elettronico che converte le variazioni di pressione in variazioni elettriche ed è collegato all’amplificatore/monitor mediante un cavo elettrico;
  • Calotta o cupola: la soluzione fisiologica in essa contenuta trasmette l’onda sfigmica del paziente al trasduttore con l’interposizione di una sottile membrana che la isola da quest’ultimo per garantire la sterilità. Essa è munita di due aperture:
  • una inferiore, alla quale viene collegato il sistema di tubi: catetere di collegamento al paziente, sacca infusionale pressurizzata, regolatore di flusso;
  • una superiore, che, attraverso un rubinetto, mette in comunicazione la cupola con l’aria.
  1. Sistema di flusso continuo: mantiene un flusso continuo, minimo (3ml/h), di soluzione fisiologica all’interno della cannula arteriosa e del catetere tra questa e la cupola: in tal modo vengono evitati l’occlusione da coaguli ed il reflusso di sangue. È composto da:
  • sacca flessibile, contenente soluzione fisiologica, preferibilmente eparinata (100 unità di eparina/ 500 ml di soluzione fisiologica, cioè 2 unità/ml). Alla sacca è collegato un deflussore con microgocciolatore (60 gtt/ml);
  • manicotto di pressurizzazione, che avvolge la sacca flessibile e, quando gonfiato con l’apposita peretta, la pone sotto pressione. Questa deve essere di 300 mmHg, in modo tale da essere adeguatamente superiore alla pressione sistolica; un manometro indica la pressione della sacca;
  • valvola di deflusso (intraflo): interposto tra deflussore della sacca di soluzione fisiologica e catetere-paziente. Collegato alla cupola del trasduttore, permette un flusso continuo di 3 ml/h di soluzione fisiologica e la contemporanea trasmissione dell’onda sfigmica alla cupola. Una valvola di flusso rapido, se aperta, incrementa il flusso ad 1÷ 2 ml/secondo e permette di lavare il sistema.
  1. Amplificatore/monitor: amplifica il segnale elettrico del traduttore e lo rappresenta su un oscilloscopio incorporato, in due modi:
  • analogico: viene disegnata l’onda sfigmica man mano che si forma nell’arteria; dalla sua conformazione si possono rilevare importanti dati e verificare il corretto funzionamento del sistema di montaggio;
  • digitale: sono indicati i valori numerici di pressione: sistolica, diastolica e/o media. Questi vengono calcolati dall’apparecchio ogni pochi secondi.
L’apparecchio è dotato di comandi di regolazione che possono essere più o meno numerosi, asconda della sua sofisticazione.

I principali sono:

  • selezione della scala: la scala è proporzionale alla grandezza della pressione che si vuole monitorizzare; per la pressione arteriosa è generalmente adeguata una scala da 0 a 200 mmHg; se però i valori sistolici sono dell’ordine di, poniamo, 80 mmHg, è preferibile una scala da 0 ÷ 100 mmHg. Per altri tipi di pressioni, più piccole (intracranica, atriale) si useranno altre scale: 0 ÷ 200, 0 ÷ 40, ecc...
  • azzeramento: permette di azzerare il sistema di misurazione, come descritto in seguito;
  • Regolazione dei limiti di allarme, minimo e massimo, e del parametro (pressione sistolica, diastolica o media) sul quale agiscono;

Sul monitor, oltre al tracciato pressorio, viene anche rappresentato il tracciato elettrocardiografico (ECG). Inoltre, possono essere rappresentate più curve pressorie contemporaneamente. All’amplificatore/monitor può essere collegata una scrivente, per avere una documentazione scritta dei tracciati, od un computer per una ulteriore elaborazione dei dati da esse offerte. È sempre consigliabile studiare il relativo manuale di istruzione.

2.2 Montaggio della linea arteriosa 

Per il montaggio della linea arteriosa, occorre:
  1. Collegare il trasduttore all’amplificatore/monitor ed accendere l’apparecchio in modo che si riscaldi per qualche minuto e si porti a regime;
  2. Preparare la soluzione di infusione:
  • Aggiungere 1000 UI di eparina alla sacca di soluzione fisiologica;
  • Rimuovere dalla sacca tutta l’aria, mediante ago e siringa;
  • Collegare ad essa il deflussore;
  • Aprire lo stringitubo del deflussore e la valvola a flusso rapido dell’intraflo e, comprimendo con la mano la sacca flessibile, riempire il deflussore di soluzione fisiologica, eliminando tutta l’aria; riempire fino ad 1/3 la camera di deflusso del microgocciolatore.
  1. Inserire la sacca di soluzione fisiologica nel manicotto di pressurrazione;
  2. Mantenendo verticale il trasduttore, far cedere una o due gocce di soluzione fisiologica dell’intraflo sul diaframma ed applicare la calotta, avvitando strettamente;
  3. Avvitare alla via superiore della calotta un rubinetto a tre vie (R1, rubinetto-aria). Avvitare alla via inferiore l’estremità prossimale dell’intraflo.
  4. Riempire la calotta di soluzione fisiologica, eliminando l’aria:
  • Apire il rubinetto R1 verso l’aria;
  • Chiudere verso il paziente il rubinetto R2, inserito dopo l’Intraflo;
  • Tirare la valvola di flusso rapido;
  • Chiudere il rubinetto R1.
  1. Riempire il catetere di collegamento al paziente, eliminando tutta l’aria:
  • Aprire i rubinetti R2 ed R3 della via-paziente e togliere il tappo terminale;
  • Tirare la valvola di flusso rapido;
  • Rimettere il tappo terminale (sterile).
  1. Sostituire progressivamente i tappi dei rubinetti, eliminando l’aria dagli spazi morti mediante apertura del rubinetto e della valvola di flusso rapido;
  2. Pressurrizzare a 300 mmHg il manicotto;
  3. Collegare il catetere-paziente alla cannula arteriosa e tirare per qualche secondo la valvola di flusso dell’Intraflo, in modo da lavare la cannula stessa dal sangue.

2.3 Azzeramento del sistema di misurazione 

Dopo aver posizionato il trasduttore è necessario azzerare il sistema elettronico di misura: questa manovra è comunemente chiamata “fare lo zero”. Dapprima, mettiamo in comunicazione l’interno della calotta del trasduttore con l’esterno, dopo avere chiuso il rubinetto della via-paziente.

In tal modo, la pressione interna della cupola è uguale a quella atmosferica, assunta pari a zero. Premendo l’apposito pulsante sull’amplificatore/monitor, facciamo sì che le pressioni da questo indicate corrispondano a zero: la traccia analogica si porta a livello zero sulla scala delle pressioni e i valori digitali indicano zero, o valori molto prossimi ad esso. 

Successivamente, rimettiamo in comunicazione l’interno della calotta con il sistema arterioso del paziente, dopo aver chiuso la sua comunicazione con l’esterno. Sul monitor comparirà quindi il tracciato pressorio ed i corrispondenti valori digitali.

2.4 La curva di pressione arteriosa

Una volta collegato il catetere intrarterioso al monitor, per mezzo del trasduttore di pressione, si ottiene il monitoraggio diretto della pressione arteriosa, sotto forma di ondulazioni continue sull’oscilloscopio e di valori pressori numerici su un indicatore digitale.

L’onda è riprodotta grazie all’energia meccanica che dalla punta del catetere si trasmette a un trasduttore dove viene convertita in un segnale elettrico convertito a sua volta da un analizzatore in onda. 

Un corretto nursing deve tener conto dell’analisi dell’onda pressoria. Le informazioni che si possono ottenere da questa curva di pressione sanguigna arteriosa riguardano la contrattilità miocardica, la frequenza cardiaca, la volemia e le conseguenze di aritmie. Questa tecnica permette di individuare tempestivamente qualunque anomalia dei valori pressori, permettendo di intervenire rapidamente con una terapia specifica. 

Per meglio comprendere il dato rilevato occorre aver presente la genesi dell’onda pressoria che appare come in figura:

  1. Rappresenta l’ascesa rapida correlata alla sistole ventricolare sinistra e al complesso QRS registrato dall’ECG.
  2. Rappresenta il picco sistolico; il suo valore numerico è la pressione sistolica registrata.
  3. Rappresenta l’incisura dicrota; rappresenta la chiusura della valvola aortica.
  4. È la diastole ed è rappresentata da una diminuzione continua della pressione. Il valore numerico del punto più in basso è la pressione diastolica.

2.5 Accuratezza del sistema di monitoraggio: il test dell'onda quadra

Al fine di valutare il corretto funzionamento del sistema di monitoraggio arterioso e testare la qualità e validità dell’onda, si effettua il test dell’onda quadra. Tale test consiste nell'eseguire dapprima un lavaggio rapido del circuito, con un flusso e una pressione elevati, seguito da una brusca chiusura della valvola di lavaggio dopo circa 3-4 secondi. 

Osservando la morfologia dell'onda durante la procedura, noteremo che, in un primo momento, questa andrà fuori scala seguendo una linea verticale a cui, successivamente, farà seguito una linea orizzontale (finché la valvola di lavaggio rimane aperta). Non appena si chiude la valvola, l'onda sfigmica da orizzontale tornerà improvvisamente a decrescere verticalmente (da qui il nome di onda quadra) e seguiranno delle onde di assestamento (damping).

La risposta dinamica del sistema di trasduzione è caratterizzata da due proprietà fisiche: la frequenza naturale (espressa in Hz-cicli al secondo), ovvero la velocità con la quale il sistema risponde a una sollecitazione pressoria, e il coefficiente di attenuazione, cioè la velocità di decadimento delle oscillazioni del sistema di trasduzione. Un buon sistema di attenuazione si ha quando l’onda di rimbalzo è già la metà della prima (rapporto 0,5).

Il test dell’onda quadra deve essere ripetuto almeno ogni 8-12 ore, oppure ogni qualvolta si sospetti una misurazione errata della pressione o si effettui un prelievo (utilizzando lo stesso catetere del sistema di misura), ma anche dopo ogni set up e/o sostituzione del sistema o di sue parti. 

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