La fistola anale, aggiornamenti

La fistola anale può essere molto dolorosa in una fase acuta o un fastidio quando è in una fase dove si scarica attraverso il foro d'uscita (il tramite).

La fistola è una connessione tra il canale anorettale e l'area perianale. Il drenaggio dell'ascesso perianale richiede un follow-up approfondito per diagnosticare e trattare tempestivamente la presenza di una fistolizzazione.

Questo articolo è un ebook molto lungo, liberamente tradotto, su una patologia poco nota dato che il tramite di uscita potrebbe essere confuso con una piccola lesione cutanea, l'assistenza al paziente consente di segnalarne tempestivamente la presenza ed iniziare rapidamente il percorso di guarigione.

Questo elaborato è molto lungo e in caso di dubbi, la valutazione corretta la si può avere solo con una visita chirurgica o proctologica perchè sapere è importante per decidere, ma questa complicanza che all'esordio sembra piccola richiede una soluzione tecnologicamente complessa.

Obiettivi di questo elaborato:

  • Descrivere la teoria criptoghiandolare delle fistole anali e altre cause di fistole anali.
  • Delineare i fattori di rischio preoperatori per l'incontinenza fecale nella chirurgia della fistola anale.
  • Delineare i vantaggi e gli svantaggi dei tappi per fistole anali.
  • Identificare i pazienti che trarranno beneficio dall'invio a un gastroenterologo per l'esame della malattia infiammatoria intestinale. 
  • Rivedere ed evidenziare il ruolo del team interprofessionale nella valutazione e nel miglioramento dell'assistenza ai pazienti con fistole anorettali.

Introduzione

La fistola anale si verifica più comunemente quando le ghiandole anali, che risiedono nel piano intersfinterico, si occludono e si infettano, provocando un ascesso criptoghiandolare. [1]  

Che sia drenato chirurgicamente o spontaneamente, un ascesso perirettale può ancora provocare una fistola fino al 40% dei casi. [2] 

Tuttavia, gli ascessi a drenaggio spontaneo tendono ad avere un tasso più elevato, fino al 66%, di formazione di fistole. [3]  

L'incidenza media è stata riportata a 8,6 per 100.000. [4] La presenza di fistole anali acute o croniche può essere dolorosa per i pazienti e causare una riduzione della qualità della vita. [5]  

Sono comunemente classificati in base alle loro posizioni anatomiche, descritte per la prima volta da Parks, Gordon e Hardcastle, nel 1976. [6]

Comprendere l'anatomia anorettale, così come le classificazioni delle fistole perirettali, è fondamentale nella loro gestione.

Classificazione delle fistole anorettali

  • Fistola transfinterica
  • Fistola intersfinterica alta
  • Fistola soprasfinterica
  • Fistola extrasfinterica

Le fistole anorettali sono caratterizzate dalla loro posizione nel tratto e rispetto agli sfinteri interno ed esterno. Parks e Gordon

Fistole intersfinteriche

Inevitabilmente, poiché la maggior parte degli ascessi si sviluppa nel punto tra questi sfinteri, il tipo più comune è una fistola intersfinterica. 

Cioè quella che attraversa lo sfintere interno e poi ha un tratto all'esterno dell'ano che conduce. Una fistulotomia li gestisce in modo efficiente, ovvero l'apertura del tratto fistoloso e raramente causa incontinenza poiché il trattamento non influisce sullo sfintere esterno. 

Le fistole intersfinteriche sono il tipo più comune di fistola e comprendono il 50-80% di tutte le fistole criptoghiandolari.

Fistole transfinteriche

Trans è una parola latina per "dall'altra parte di". Quindi una fistola transfinterica è quella che attraversa l'altro lato dello sfintere esterno prima di uscire nell'area perianale e quindi coinvolgere entrambi gli sfinteri. 

Le fistole transfinteriche rappresentano una sfida nella gestione e spesso richiedono un trattamento più complesso o graduale

Tuttavia, l'uso di un setone per "abbassare" gradualmente il tratto e renderlo meno coinvolto con lo sfintere esterno può consentire la migrazione del tratto e una fistulotomia in un secondo momento preservando la continenza del paziente. 

L'entità del coinvolgimento dello sfintere esterno determina la probabilità di incontinenza postoperatoria poiché una sfinterotomia parziale sarà solitamente tollerata. 

Tuttavia, se la fistola coinvolge la maggior parte dello sfintere, si parla di fistole sovrasfinteriche.

Fistole sovrasfinteriche

Questi tratti della fistola viaggiano al di sopra dello sfintere esterno e attraversano il muscolo puborettale prima di cambiare rotta caudalmente alla loro apertura esterna. 

Di conseguenza, oltrepassano lo sfintere interno e il muscolo puborettale ma risparmiano lo sfintere esterno. 

Quando questi pazienti presentano tipicamente un ascesso perirettale, potrebbe non essere visibile all'ispezione, ma presenteranno dolorabilità all'esame rettale digitale. 

Ancora una volta, a causa del loro alto tratto, l'uso di un setone può essere considerato in questi casi prima della fistulotomia. Una fistolectomia è simile alla fistulotomia ma comporta la rimozione dell'intero tratto della fistola bruscamente o con cauterio. 

Storicamente la fistolectomia radicale era il trattamento standard per la fistola anale; tuttavia, la fistulotomia tendeva ad essere preferibile poiché preferiva una maggiore funzione dello sfintere, era una procedura meno morbosa e guariva più velocemente.

Più recentemente, gli specialisti eseguono la maggior parte delle procedure di fistola e sembra che i risultati della fistolectomia e della fistulotomia siano simili. 

Una recente meta-analisi pubblicata nel 2016 di sei studi randomizzati controllati (RCT) di fistolectomia contro fistulotomia nelle fistole basse non ha dimostrato alcuna differenza significativa nella recidiva in cinque RCT e nessuna differenza significativa nell'incontinenza postoperatoria in quattro RCT.[7]

Fistole extrasfinteriche

Queste fistole spesso insorgono nel retto più prossimale piuttosto che nell'ano e sono spesso sequele di una procedura. 

La loro apertura esterna è nella zona perianale e il tratto decorre superiormente per entrare nel canale anale al di sopra della linea dentata.

Classificazione del St James University Hospital (SJUH)

(classificazione basata sull'imaging)

La SJUH è una classificazione basata sull'imaging che ha cinque gradi basati sulla posizione anatomica delle fistole. 

La risonanza magnetica è più sensibile nel delineare i tessuti molli rispetto alla TC e si è dimostrata un metodo affidabile per caratterizzare l'anatomia della fistola anorettale in fase preoperatoria in quanto fornisce immagini eccellenti del complesso dello sfintere e del grasso negli spazi perirettali e sopraelevatori consentendo l'identificazione preoperatoria di coinvolgimento di queste regioni. 

Inoltre, poiché la RM ha più potenziali piani assiali, consentirà l'identificazione dell'apertura interna delle fistole anali più facilmente rispetto ad altre modalità di imaging.

Un articolo pubblicato nel 2000 da Morris et al. descrisse per primo la classificazione SJUH, che si basa sui risultati della risonanza magnetica. 

Le fistole di grado 1 sono "fistola intersfinterica lineare semplice", che è la stessa della classificazione "intersfinterica" ​​di Parks. Una fistola di grado 1 con la presenza di ascesso concomitante o di un ulteriore tratto fistoloso è una fistola di grado 2. 

L'attraversamento dello sfintere esterno denota una fistola di grado 3, nota anche come fistola transfinterica. Una fistola transfinterica con un ascesso o un tratto aggiuntivo nella fossa ischiorettale è classificata come grado IV. 

Al contrario, una fistola sopra-elevatore o trans-elevatore è indicata come grado V. [8] 

Questa classificazione, basata sui risultati della risonanza magnetica del bacino, fornisce una valutazione preoperatoria obiettiva per il chirurgo. 

L'utilizzo diagnostico della classificazione dell'imaging RM è più predittivo dell'esito chirurgico rispetto ai reperti intraoperatori. [9]

In generale, le fistole di grado 1 e 2 possono essere facilmente gestite con fistulotomia o fistolectomia. Se è presente un ascesso di grado I o 2, devono essere eseguiti un'incisione e un drenaggio. 

Se una fistola rimane dopo che l'infezione acuta si risolve, la gestione si basa quindi sul tipo di fistola presente. 

Grado 3 e 4 coinvolgono lo sfintere esterno, quindi può essere necessario posizionare il setone prima della fistulotomia o può essere necessaria una procedura più specifica come la procedura di legatura del tratto intersfinterico (LIFT) o il lembo di avanzamento endoanale. 

Le fistole di grado 5 sono spesso indicative di un'eziologia atipica della fistola e prima di un'operazione devono essere eseguite ulteriori analisi e diagnosi.

Il trattamento delle fistole nella malattia di Crohn è discusso brevemente di seguito, ma dovrebbe sempre essere effettuato nel contesto del trattamento della condizione di base.

Eziologia

Una moltitudine di cause causa le fistole, ma il noto mnemonico "FRIEND" qui aiuta la memoria. "F" per corpo estraneo, radiazione "R", infezione "I" o malattia infiammatoria intestinale, epitelizzazione "E", neoplasia "N" e "D" per ostruzione distale (come nel caso della teoria criptoghiandolare). 

I corpi estranei nel retto sono spesso quelli posizionati intenzionalmente, come un setone per abbassare un tratto di fistola e renderlo più localizzato e favorire la guarigione. 

Le fistole che causano radiazioni sono ben note e saranno discusse brevemente più avanti in questo articolo.

 L'infezione è la causa più comune di fistola anorettale e si ritiene che abbia origine da un blocco delle ghiandole anali e delle cripte. I due sfinteri anali sono divisi da un piano areolare grasso avascolare, che fornisce i mezzi per la diffusione e l'infiltrazione di un'infezione. 

Spesso in questa regione si svilupperà un ascesso che troverà un modo per drenare spontaneamente attraverso una fistola

L'ostruzione delle ghiandole anali consente ai batteri di proliferare e alla fine forma un ascesso perirettale o anorettale o perianale.

Con o senza trattamento chirurgico dell'ascesso anorettale, esiste un rischio significativo di formazione di fistole. Oltre all'incisione e al drenaggio, è stato dimostrato che un ciclo di antibiotici da 5 a 10 giorni riduce il tasso di formazione di fistole.[10]

Una conoscenza approfondita dell'anatomia anorettale è fondamentale per comprendere lo sviluppo da ascesso a fistola. La corretta localizzazione della fistola rispetto agli sfinteri è vitale per una corretta gestione operativa. 

Le strutture essenziali nella regione anorettale includono il retto stesso, le ghiandole anali, gli sfinteri anali, l'elevatore dell'ano, che comprende il puborettale, il pubococcigeo e l'ileococcigeo. 

Il rivestimento del canale anale è composto da epitelio squamoso stratificato distalmente, che cambia in epitelio squamocolonnare prossimalmente oltre la linea dentata. 

Prossimale alla linea dentata è dove compaiono le colonne di Morgagni, che sono pieghe dell'epitelio ghiandolare colonnare.

Le fistole anali sono raramente una presentazione della tubercolosi anale e dovrebbero essere sospettate nelle regioni endemiche o nelle fistole ricorrenti che non guariscono. L'utilizzo della reazione a catena della polimerasi dei campioni di pus è più sensibile dell'istopatologia nei test per la tubercolosi. [11] [12]  

Le fistole anali in un paziente più giovane, in particolare se sono fistole complesse o multiple, dovrebbero far sospettare la malattia di Crohn.

Le infezioni sessualmente trasmissibili (IST) dell'ano e del retto, solitamente secondarie a rapporti ricettivi anali, possono predisporre gli individui all'ascesso perianale e alla fistola. 

Queste IST anorettali sono più comunemente causate da gonorrea, clamidia, sifilide (Treponema pallidum) e herpes simplex. [13]

La proctite da radiazioni è un'altra causa di fistole anali.

La proctite da radiazioni richiede un intervento chirurgico, in meno del 10% dei casi si possono avere tracce di fistole nella vagina, nell'uretra e nella vescica che sono una complicanza comune. 

La guarigione microvascolare compromessa richiede spesso più modalità di trattamento, tra cui l'escissione locale, la ricostruzione del lembo e la deviazione delle feci o delle urine dal sito. [14]  

I pazienti con virus dell'immunodeficienza umana, con o senza AIDS, sono predisposti alla malattia anorettale e alle fistole anali. 

Queste fistole possono mancare di aperture interne e talvolta sono in assenza di un ascesso sottostante. [15]  In uno studio, la fistola in ano rappresentava il 6% delle patologie anorettali nei pazienti affetti da HIV ed era indipendente dall'utilizzo della terapia antiretrovirale. [16]

Parti vaginali complicati con rotture di 3° o 4° grado o necessità di episiotomia possono predisporre alla fistola anale; tuttavia, queste fistole spesso guariscono spontaneamente. Nelle fistole anali correlate all'ostetricia che non guariscono, la terapia chirurgica dipende dalla posizione della fistola e dal coinvolgimento vaginale. 

Quando è distale alla linea dentata, una fistola retto-vaginale diventa una fistola ano-rettovaginale. 

Le cause includono traumi ostetrici tipicamente associati a un parto vaginale traumatico. I pazienti sottoposti a episiotomia sono a maggior rischio di lesione dello sfintere e incontinenza fecale. [17]

Sebbene la maggior parte del tono anale a riposo sia attribuita allo sfintere interno involontario, lo sfintere esterno è vitale per mantenere la continenza fecale ed è costituito da fibre muscolari volontarie striate. Tre rami nervosi lo innervano; il nervo perineale esterno anteriormente, il nervo rettale inferiore posteromedialmente e, nel 31% dei casi, un ramo posteriore aggiuntivo derivante da S4 o dal nervo rettale inferiore. 

Epidemiologia

Una fistola anorettale è relativamente rara e ha un'incidenza di 1-8 per 10.000 persone ogni anno. Nell'emisfero occidentale, fino al 25% dei casi può essere associato alla malattia di Crohn. [19]  È due volte più comune nei maschi rispetto alle femmine e di solito si presenta tra la 3a e la 5a decade di vita. 

Alcuni fattori di rischio per la fistola perirettale includono obesità, diabete, iperlipidemia, storia di chirurgia anorettale e persino assunzione eccessiva di sale. [20] 

Il fumo è stato anche associato all'ascesso perianale e allo sviluppo di fistole e fistole anali ricorrenti in alcune procedure. [21] [22] [23]  

I pazienti di età inferiore ai 40 anni o con ascessi anali ricorrenti possono essere predisposti allo sviluppo di una fistola anale. [24]

Fisiopatologia

Una fistola anale, che è una connessione epitelizzata tra il canale anale e l'area perianale esterna, è caratterizzata da tessuto infiammatorio e tessuto di granulazione. 

L'ostruzione distale impedisce la guarigione della fistola. Poiché le cellule vengono continuamente capovolte, vi sono detriti costanti nel tratto della fistola, che causano ostruzione e impediscono la guarigione. L'uso di un setone e il modo in cui consente la guarigione delle fistole ne è la prova poiché i setoni consentono un drenaggio costante della fistola e di solito provocano la migrazione e la guarigione della fistola.

Istopatologia

L'analisi istologica del tessuto della fistola deve essere inviata quando si sospetta un'eziologia atipica, come un'eziologia infettiva o maligna. In generale, il tessuto della chirurgia della fistola anale non viene solitamente inviato per l'analisi patologica in quanto non contribuisce alla gestione a meno che non vi sia un processo occulto. 

Uno studio su 84 pazienti trattati per fistola anale ha valutato la resa dell'analisi istopatologica nella valutazione di routine del tessuto dalla chirurgia della fistola anale ha trovato un basso positivo per questo tessuto tranne nel contesto di una fistola ricorrente o quando si sospettava l'HIV, la tubercolosi o la malattia di Crohn .  

La maggior parte della patologia della fistola dimostra semplicemente un tratto di fistola. Nei casi di malattia di Crohn, si possono osservare granulomi non caseosi e, se è presente la tubercolosi, è utile un test dei bacilli acido-resistenti per aiutare la diagnosi.

Storia e fisica

Un'anamnesi completa, una revisione completa dei sistemi e un esame fisico sono essenziali per determinare la causa della fistola in pazienti che non hanno recentemente avuto un ascesso perirettale drenato. 

I pazienti con malattia infiammatoria intestinale possono essere dolenti all'esame addominale e fornire una storia di diarrea sanguinolenta, dolore addominale o sintomi sistemici come perdita di peso o febbre. 

Una storia sessuale completa è vitale poiché il linfogranuloma venereo può, in alcuni casi, causare una fistola perianale. 

Una storia di tumore maligno o radiazioni al bacino è essenziale poiché le fistole da radiazioni sono ben documentate e il trattamento deve essere coordinato con la cura del cancro del paziente. 

Una storia di eruzione cutanea o più nuovi partner sessuali dovrebbe far sospettare la sifilide. Un paziente con tosse cronica o una storia di tubercolosi potrebbe presentare la malattia come una fistola anorettale, in particolare se proviene da una regione endemica. 

Fistole drenanti multiple, fistole in sedi anormali e fistole croniche o ricorrenti dovrebbero destare preoccupazione per un processo sistemico.

I reclami tipici includono prurito, drenaggio, disagio e possibile dolore con la defecazione alla presentazione. I pazienti che hanno avuto un ascesso non adeguatamente drenato possono presentare una fistola e un ascesso perianale ricorrente. 

La storia chirurgica e procedurale è vitale in quanto una storia di procedure anorettali è associata allo sviluppo di una fistola anorettale.

Un esame perianale e un'anoscopia in studio sono necessari per la valutazione dell'ascesso concomitante, per valutare l'apertura fistolosa esterna e altre malattie anorettali come ragadi o emorroidi. All'ispezione si può vedere una piccola apertura all'esterno dell'ano con o senza drenaggio visibile. 

Il drenaggio può essere sieroso, sierosanguinoso, sanguinolento, purulento o fecale a seconda della localizzazione della fistola. Intorno all'apertura può esserci tessuto ipertrofico, che suggerisce un tratto sviluppato; questo a volte è palpato durante l'esame rettale digitale. L'esame rettale digitale è essenziale anche per valutare eventuali dolorabilità, che suggeriscono un ascesso occulto. 

L'anoscopia può rivelare l'apertura interna; tuttavia, di solito, è necessario un esame in anestesia per trovare l'apertura interna della fistola. Le aperture cutanee che si trovano anteriormente, o ventralmente, alla linea anale trasversale tipicamente sono collegate al canale anale tramite un tratto radiale secondo la regola di Goodsall. 

Mentre la sua regola afferma che le aperture posteriori o dorsali a questa linea anale trasversale appariranno posteriormente internamente. 

La pelle perianale può essere irritata dal drenaggio cronico e i pazienti spesso si lamentano di dover indossare assorbenti o cambiare frequentemente la biancheria intima durante il giorno.

Valutazione

Imaging

Una fistola anorettale è una diagnosi clinica, ma l'imaging è utile per determinare il decorso di un tratto fistoloso o determinarne l'eziologia. Gli studi di imaging comprendono l'ecografia endo-anale, la TC del bacino, la TC-fistulografia e la risonanza magnetica del bacino.

Ecografia endoanale

L'ecografia endorettale è anche una modalità utile per valutare un ascesso con sensibilità simile ma meno specificità rispetto alla risonanza magnetica. [27]  

L'introduzione di perossido di idrogeno nel canale di apertura fistoloso esterno migliora l'accuratezza dell'ecografia endoanale nell'identificazione sia dei tratti fistolosi che degli ascessi occulti e può essere equivalente alla risonanza magnetica anale nella diagnosi dei tratti fistolosi. [28] [29] [30] [31] 

È una modalità meno costosa della risonanza magnetica e può essere eseguita in ufficio, facilitandone l'uso per i pazienti con fistola cronica come i pazienti con malattia di Crohn che richiedono un follow-up a lungo termine.

Scansione TC e fistulogramma TC

La tomografia computerizzata è utile per identificare ascessi e raccolte di fluidi drenabili, poiché è rapida e facilmente accessibile nella maggior parte degli scenari clinici. 

Sebbene non sia così sensibile o specifico come la risonanza magnetica pelvica per la classificazione delle fistole anali. [32]  Nel contesto clinico in cui si sospetta un'infezione acuta di una fistola anale o di un ascesso sottostante ed è necessaria una diagnosi tempestiva, una scansione TC può essere l'imaging più appropriato per accelerare la diagnosi e il trattamento di un paziente. [33]

In ambito ambulatoriale, la TC-fistulografia è una modalità utile ed efficiente per identificare preoperatoriamente i tratti della fistola. [34]  Tuttavia, sono necessari radiologi esperti per leggere le immagini e la disponibilità di un chirurgo esperto per iniettare il contrasto per l'esame. 

Potrebbe essere un risparmio rispetto alla risonanza magnetica. Dovrebbe essere considerato nella pianificazione preoperatoria della fistola anale complessa quando si cerca di risparmiare sui costi o nei pazienti che sono riluttanti o impossibilitati a sottoporsi a una risonanza magnetica. La TC multidetettore è stata utilizzata con un'efficienza simile nell'identificare i tratti fistolosi e gli ascessi sottostanti. [35]

Imaging a risonanza magnetica (MRI)

La risonanza magnetica del bacino aiuta nell'identificazione dei tratti fistolosi e degli ascessi occulti, oltre a caratterizzare la prossimità dei tratti agli sfinteri interni ed esterni per coordinare una pianificazione efficace. Sebbene la TC del bacino sia utile per la valutazione dell'ascesso sottostante, è meno sensibile della RM nell'identificare i tratti fistolosi. [36]  

La risonanza magnetica ha dimostrato in diversi studi di aiutare la pianificazione operativa e ridurre la recidiva della fistola o la necessità di varie operazioni in quanto consente al chirurgo di identificare i tratti fistolosi occulti e pianificare una procedura più estesa quando necessario. 

La risonanza magnetica è uno strumento preoperatorio convincente, in particolare nelle fistole complesse e in quelle con un'apertura esterna superiore a 2 cm dall'ano. [37]  La ​​risonanza magnetica è molto sensibile e specifica nella diagnosi dei tratti fistolosi e nella caratterizzazione delle loro aperture interne ed esterne. [38] [39] [40] [41] [42]  In uno studio di Garg et al. su 229 pazienti, l'uso della risonanza magnetica ha modificato la diagnosi preoperatoria nella metà delle fistole semplici e in oltre un terzo delle complesse. [43]

È efficace nell'identificare le complicanze postoperatorie come un ascesso o una fistola ricorrente, in particolare durante o dopo 12 settimane dopo l'intervento. [44]  Nelle fistole complesse, l'utilizzo di un catetere con canale rettale a palloncino migliora l'identificazione accurata delle aperture interne. [45]  Buchanan e colleghi hanno scoperto che l'uso della risonanza magnetica per pianificare un intervento chirurgico era associato a una diminuzione delle recidive di fistole facilitando un'operazione iniziale completa. [46]  In uno studio caso-controllo su 41 pazienti che ha confrontato la fistulografia TC con la RM prima dell'intervento, le aperture interne sono state identificate più facilmente dalla RM rispetto alla fistulografia TC (85,3% vs. 68,2%); la combinazione di entrambi i risultati della modalità di imaging nei pazienti era più coerente con i risultati operativi. [32]

Risultati di laboratorio

Nei pazienti devono essere ottenuti pannelli di laboratorio di base, inclusi emocromo completo e pannello metabolico completo. 

L'emoglobina bassa può rivelare un'anemia sottostante, che potrebbe essere secondaria a una malattia infiammatoria intestinale o a un tumore maligno gastrointestinale. La leucocitosi può rivelare un processo infettivo sottostante o un ascesso occulto, così come un'elevata proteina C reattiva. Altri esami del sangue per malattie infiammatorie intestinali, reazione rapida al plasma e altri.

Trattamento / Gestione

Opzioni di trattamento per la fistola anorettale

Il trattamento per una fistola dipende dall'eziologia. Tuttavia, in generale, è tipicamente indicato un esame in anestesia per identificare il tratto fistoloso utilizzando una sonda lacrimale e blu di metilene o perossido di idrogeno. 

Quando viene rilevato il tratto fistoloso se la causa è nota per essere un ascesso o altro, ci sono stati ottimi risultati con una fistulotomia sull'operazione iniziale, che ha dimostrato di diminuire la necessità di ulteriori procedure.

Fistulotomia contro fistolectomia

Una fistulotomia è il gold standard per una fistola anale acuta e comporta innanzitutto l'identificazione del tratto della fistola mediante una sonda. Il paziente viene posto in posizione litotomica o a coltello a serramanico prono. Viene utilizzata la sedazione profonda o l'anestesia generale. 

L'ano e l'area perianale vengono preparati con betadine. All'inizio della procedura viene iniettato un anestetico locale, che aiuta a ridurre il dolore postoperatorio e può aiutare a separare i piani tissutali. 

Viene eseguito un esame rettale digitale. Viene posizionato un divaricatore Lonestar o un divaricatore di Park. Il tratto della fistola viene identificato sondando l'apertura esterna utilizzando una sonda lacrimale. 

Quindi un'iniezione di blu di metilene e/o perossido di idrogeno nell'apertura esterna utilizzando un piccolo angiocatetere rivelerà l'apertura interna e se ci sono più aperture interne. Mantenendo la sonda attraverso le aperture esterne ed interne, gli sfinteri vengono accuratamente identificati e viene valutato il loro coinvolgimento. 

Se lo sfintere esterno non è coinvolto, viene eseguita una fistulotomia. La divisione dello sfintere esterno dovrebbe essere evitata nel migliore dei casi per preservare la continenza; tuttavia, se una necessaria divisione del segmento inferiore è associata a tassi di continenza postoperatoria accettabili.[47]

Facendo attenzione ad evitare lo sfintere esterno e aprendo semplicemente il tratto fistoloso usando un cauterio di Bovie o bruscamente. L'elettrocauterizzazione viene quindi utilizzata per obliterare il più possibile il tratto epitelizzato e la ferita viene lasciata aperta per guarire. I tassi di guarigione della fistulotomia sono stati riportati fino al 94% in alcune casistiche. [48]

Una procedura più recente utilizzata per la fistola transfinterica alta o sopra-sfinterica è la fistolectomia con ricostruzione dello sfintere. In questa procedura, lo sfintere viene diviso dove si trova il tratto fistoloso e, dopo l'escissione del tratto fistoloso, lo sfintere viene riavvicinato con suture riassorbibili. 

Studi recenti hanno mostrato risultati promettenti con questa tecnica per fistole alte e complesse con tassi di guarigione che si avvicinano al 90% e incontinenza del 2%. [49] Ulteriore utilizzo di questa tecnica e studi sui risultati è necessario per espandere il suo utilizzo.

Rispetto ad altre operazioni, la fistulotomia è associata a tassi di guarigione più elevati e minore necessità di ulteriori interventi chirurgici. La fistolotomia è stata storicamente conosciuta come il gold standard come terapia per una fistola; tuttavia, il suo utilizzo varia. Ha eccellenti tassi di guarigione per la prima volta. [50] 

I risultati della fistulotomia rispetto alla fistolectomia sono variabili con alcuni studi che favoriscono la fistulotomia rispetto alla fistolectomia a causa del tempo di guarigione più rapido ma dei tassi di complicanze simili. [51] La fistolotomia con marsupializzazione è stata associata a una durata più breve della scarica della ferita e a tempi di guarigione ridotti rispetto alla fistolectomia, riducendo significativamente le dimensioni della ferita. Può anche ridurre i tassi di sanguinamento. [52]

Uno studio che utilizza l'ecografia endoanale per valutare le lunghezze dello sfintere interno ed esterno dopo l'intervento ha rilevato che la lesione al meccanismo dello sfintere si è verificata più spesso durante la fistolectomia rispetto alla fistulotomia. [53]

Una meta-analisi di sei studi randomizzati controllati che confrontano i due non ha mostrato differenze significative nei tassi di guarigione o nelle complicanze postoperatorie. [7] Nei pazienti sottoposti a fistulotomia, un approccio con risparmio dello sfintere può produrre migliori risultati funzionali. [54] 

La recidiva della fistola nell'ano dopo l'esecuzione di una fistulotomia si osserva di solito entro 12 mesi dall'intervento chirurgico. [55]I pazienti ad alto rischio di incontinenza postoperatoria, come le donne, i pazienti con precedente storia di procedure anorettali, preesistente scarso controllo dello sfintere, dovrebbero essere presi in considerazione per una procedura con risparmio dello sfintere. 

Le fistole complesse, sebbene suscettibili di fistulotomia e fistulectomia, possono essere associate a esiti peggiori in quanto per una fistola transfinterica la divisione dello sfintere è necessaria per un'adeguata fistulotomia o fistolectomia. L'esecuzione della manometria anale preoperatoria è uno strumento utile per prevedere gli esiti funzionali postoperatori e per guidare il tipo di chirurgia della fistola per ridurre al minimo le complicanze correlate allo sfintere. [56] In un sondaggio internazionale sui chirurghi che trattano la fistola anale, l'80% ha considerato la fistulotomia come il gold standard. [57]

Seton-Drenaggio primario della fistola

Il posizionamento di Seton funziona in base al semplice concetto di consentire a una fistola di drenare adeguatamente in modo che possa verificarsi la guarigione per seconda intenzione, dall'interno all'esterno. Un setone può essere posizionato in sala operatoria una volta note sia le aperture interne che esterne di un tratto fistoloso e il tratto viene sondato con una sonda lacrimale. 

Permettendo al tratto di drenare e avendo il setone in posizione continuamente, il tratto migrerà lentamente da uno spazio più profondo o più alto a una posizione più superficiale. Esistono vari tipi di seton, principalmente seton semplici, che possono essere un piccolo anello di vaso posizionato in modo lasco. 

I setons possono essere utilizzati come trattamento primario per una fistola o come procedura graduale e il paziente ritorna in sala operatoria per una fistulotomia dopo che la sua fistola alta si è convertita in una fistola bassa.

Per un setone tagliente, viene posizionata una sutura che viene legata comodamente per favorire la migrazione del tratto. Man mano che la ferita migra, il setone si allenta e viene quindi legato di nuovo più comodamente in ufficio a intervalli. Un setone sciolto, tipicamente un anello di vaso, il paziente può girare regolarmente per assistere la guarigione, e questi sono effettivamente simili al taglio dei setoni. [58] I seton sono una terapia definitiva efficace per le fistole transfinteriche alte con tassi di guarigione completa fino al 98%. [59] [60] [61] [62] [61] Possono anche essere utilizzate con la stessa efficacia di una procedura graduale. I seton sono molto efficaci anche nei pazienti con malattia di Crohn. [63]

In un ampio studio su 372 pazienti in Arabia Saudita con fistola anale alta, la combinazione di taglio del setone, una sutura 0-seta-0, posizionata dopo una fistulotomia parziale ha avuto tassi di guarigione eccezionali del 97% senza incontinenza fecale e una bassa recidiva 2.4 %. [64] In uno studio sulle fistole transfinteriche alte negli Stati Uniti, la rotazione giornaliera di un set di suture in seta da parte del paziente era un mezzo efficace per trattare le fistole alte con zero pazienti con incontinenza delle feci. [65] Dei pazienti con fistole transfinteriche alte trattate con setoni, fistola ricorrente, estensione sopra-elevatore o presenza di fistola a ferro di cavallo hanno una maggiore propensione alla recidiva. [66] I seton hanno anche dimostrato di avere successo nelle fistole sopra ed extra-sfinteriche.[67] 

I vantaggi sono la conservazione dello sfintere, la capacità di trattare fistole alte o complesse con una tecnica semplice. La conservazione intraoperatoria dello sfintere interno può ridurre ulteriormente i tassi di incontinenza postoperatoria. [68] È stato dimostrato che i seton hanno tassi di guarigione significativamente più elevati rispetto al trattamento con colla di fibrina. [69]

Alcuni svantaggi dei setons sono che richiedono un follow-up frequente, sono ingombranti per il paziente, potrebbero essere scomodi per i pazienti e hanno lunghi tempi di guarigione, che possono arrivare fino a 6 mesi o, in alcuni casi, più a lungo. In uno studio su 55 pazienti che hanno fallito la terapia con seton per la loro fistola, un lembo di avanzamento endorettale ha avuto risultati a breve termine superiori rispetto a un LIFT. [70]

Legatura del tratto di fistola intersfinterica ( LIFT)

Descrizione

La procedura LIFT è stata descritta per la prima volta da Rojanasakul e colleghi nel 2007, in cui 18 pazienti con fistole intersfinteriche sono stati trattati con successo utilizzando questa nuova tecnica. 

Il metodo prevede l'identificazione del solco intersfinterico (ISG), l'identificazione delle aperture interne ed esterne della fistola, seguita da un'attenta dissezione della porzione del tratto della fistola all'interno del solco intersfinterico. La dissezione può essere eseguita utilizzando cauterio e o piccole forbici. Una volta che il tratto è stato sezionato e bloccato con un morsetto ad angolo retto, può essere suturato in modo sicuro all'interno dell'ISG vicino allo sfintere interno preservando l'integrità della muscolatura dello sfintere interno ed esterno. Viene quindi legato con una sutura assorbibile. 

Distale alla sua legatura il tratto è nettamente diviso, e questo è confermato con un'iniezione di soluzione salina o acqua ossigenata attraverso l'apertura esterna. Qualsiasi residuo del tratto intersfinterico viene accuratamente rimosso e, infine, viene praticata una piccola incisione sull'apertura esterna per facilitare il drenaggio. La ferita sopra l'ISG viene approssimata con precisione con poche semplici suture riassorbibili.[71] La procedura LIFT può anche essere eseguita in sicurezza utilizzando un approccio laterale con risultati accettabili fino al 75% di tassi di guarigione. [72]

Questa tecnica è specifica per i tratti fistolosi transfinterici. Tuttavia, può essere utilizzato anche per altre fistole complesse che hanno un tratto attraverso l'ISG, come le fistole a ferro di cavallo o sopra-sfinteriche.

LIFT è una modalità chirurgica efficace per fistole anali alte e complesse con tassi di guarigione che vanno dal 40 al 100% e disfunzione dello sfintere molto bassa o assente con coorti più ampie che dimostrano la prima guarigione circa il 75% delle volte. [73] I fallimenti dell'operazione sono solitamente attribuiti all'identificazione errata della porzione intersfinterica del tratto fistoloso. In una revisione sistemica e meta-analisi di cui 1295 pazienti hanno confrontato il LIFT con il lembo di avanzamento anale, non vi era alcuna differenza significativa nei tassi di guarigione sia nelle fistole criptoghiandolari che associate alla malattia di Crohn; tuttavia, il LIFT aveva una migliore conservazione della continenza. [74] Entrambi i gruppi avevano tassi di guarigione accettabili nel 61% dei pazienti con lembo di avanzamento e nel 53% dei pazienti con LIFT.

Alcuni svantaggi del LIFT sono i tassi di recidiva potenzialmente elevati riportati negli studi che si avvicinano al 40%. [75]

I vantaggi della procedura LIFT sono la capacità di operare su pazienti con precedenti interventi chirurgici di fistola, conservazione della continenza, piccola incisione e cicatrice, e il metodo è compatibile con il reintervento se necessario. I pazienti con una storia di interventi chirurgici multipli di fistola, un tratto di fistola più lungo, i fumatori o quelli con obesità sono a maggior rischio di fallimento dell'operazione. [76]

Lembo di avanzamento per fistola anale

Il lembo di avanzamento per la fistola anale è una delle prime tecniche per il trattamento di sfinteri anali complessi che è rimasta un'importante opzione chirurgica nel corso degli anni nonostante le numerose variazioni nella tecnica e le combinazioni di questa tecnica con altre. Lembo di avanzamento rettale o lembo di avanzamento della mucosa, questa procedura viene comunemente eseguita utilizzando la copertura della mucosa rettale dell'apertura interna della fistola dopo l'estrazione del tratto della fistola. Di solito, l'apertura esterna è lasciata aperta per drenare. 

È stato dimostrato che ha tassi di guarigione accettabili con una bassa recidiva in <10% dei pazienti ed è un'opzione praticabile per i pazienti che hanno subito precedenti interventi chirurgici di fistola. [77] La ​​forma del lembo endorettale, che può essere ellittico o romboidale, non sembra influenzare i risultati. [78]Per le fistole più alte o più prossimali, un approccio transanale, o TAMIS (chirurgia transanale minimamente invasiva), può essere utilizzato con successo per consentire una più facile e più ampia mobilizzazione di un lungo lembo rettale. [79] Rispetto al posizionamento del setone, la RAF può avere tassi di recidiva e di infezione della ferita inferiori. [80] I lembi a spessore parziale o totale sono superiori ai lembi di sola mucosa in alcuni studi con tassi di fallimento inferiori. Ciò è generalmente attribuito al miglioramento dell'afflusso di sangue del lembo poiché la muscolatura liscia circolare sottostante contiene una vascolarizzazione significativa. [81] [82]

Nonostante i tassi solitamente elevati di recidiva della fistola nei pazienti con malattia di Crohn, la RAF è un'altra opzione terapeutica per questi pazienti, a condizione che vi sia un drenaggio adeguato prima della procedura del lembo. [83]  I pazienti con malattia di Crohn trattati con immunologici sembrano avere risultati migliori con questa operazione. [84] Il fumo è associato al fallimento delle riparazioni del lembo di avanzamento e alla recidiva della fistola, la fistola a ferro di cavallo è associata al fallimento. [85]Esistono molteplici varianti di lembi di avanzamento pubblicati in letteratura con il tipo necessario determinato dal tipo di fistola presente. Ad esempio, il lembo di avanzamento rettale, in combinazione con la sfinteroplastica, è stato efficacemente utilizzato per il trattamento delle fistole rettovaginali secondarie a procedure ostetriche. [86]

Spina fistola anale

Un tappo per fistola anale è un'altra procedura di risparmio dello sfintere che può essere utilizzata in pazienti ad alto rischio di incontinenza o fistole complesse. I tappi possono essere fatti di fibrina, suina o altri materiali biologici assorbibili. Un adeguato drenaggio della fistola deve avvenire prima di posizionare qualsiasi corpo estraneo per ridurre al minimo il rischio di sepsi anale. Per la chirurgia del tappo della fistola, viene prima identificata l'apertura interna ed esterna della fistola e una sonda viene inserita attraverso di essa. 

Questo a volte è seguito da un mini-sbrigliamento della traccia utilizzando un "pennello per fistole" o curette. Una sutura viene facilmente tirata attraverso il binario e il tappo viene infilato attraverso di esso.

Il tappo viene suturato in posizione nell'apertura interna della mucosa e dello sfintere anale interno in modo tale che la mucosa lo copra interamente. Al contrario, l'apertura esterna della fistola viene lasciata aperta per drenare. I tappi per fistole anali sono stati ampiamente controversi, con studi incoerenti nei risultati. Un ampio studio di controllo randomizzato del tappo della fistola rispetto alla preferenza del chirurgo per la fistola transfinterica nel Regno Unito ha riscontrato tassi di guarigione simili ma con costi più elevati nel gruppo del tappo anale, senza differenze nell'incontinenza fecale, nei punteggi della qualità della vita tra i due gruppi. [87] I tassi di guarigione per fistole complesse trattate con tappo per fistola anale come terapia primaria vanno dal 13 al 60%, con la maggior parte degli studi che citano circa il 55%. [88] [89] [90] [91]Tendono ad avere tassi di recidiva della fistola più elevati rispetto ad altri interventi chirurgici anche per la fistola anale. In uno studio controllato randomizzato che confrontava il tappo della fistola rispetto al lembo di avanzamento della mucosa, il tappo della fistola presentava tassi di recidiva del 66%. [92] Oltre a tassi di guarigione inferiori, i tappi di fistole riassorbibili sono stati associati a sepsi anale postoperatoria. [93] Gli studi a favore dei tappi per fistole anali hanno mostrato un rapporto costo-efficacia rispetto alla riparazione del lembo di avanzamento endoanale, ma in un piccolo campione. [94] In uno studio controllato randomizzato su 104 pazienti con malattia di Crohn, il tappo della fistola anale non era superiore alla rimozione del setone. [95]Poiché i risultati degli studi sono variati ampiamente, è ancora raccomandato in alcune linee guida internazionali per il trattamento delle fistole anali della malattia di Crohn e riconosciuto come opzione terapeutica per questi pazienti dalle linee guida ASCRS.

Trattamento della fistola anale video-assistita (VAAFT)

Il trattamento della fistola anale video-assistita della VAAFT è una modalità emergente per il trattamento delle fistole anali. Implica il posizionamento di un minuscolo endoscopio, un "fistuloscopio", attraverso l'apertura esterna del tratto della fistola e il tratto viene esplorato per la sua apertura interna. Eventuali tratti contigui o ascessi vengono identificati. La diatermia viene utilizzata per obliterare il tratto sotto visualizzazione diretta e, analogamente alla terapia con tappo, il tratto viene sbrigliato con uno spazzolino. 

L'apertura interna, una volta localizzata, e dopo lo sbrigliamento, viene chiusa con punti di sutura. In uno studio su 73 pazienti trattati per fistole criptoghiandolari complesse, la VAAFT è stata associata a riduzione del dolore, della durata della degenza e della secrezione della ferita ed è stata ripetuta in modo sicuro per i pazienti che avevano fallito la VAAFT iniziale. [96]Ulteriori studi forniranno maggiori informazioni su questa nuova tecnica. 

Fistola anale nella malattia di Crohn

La malattia fistolizzante nei pazienti con Crohn è una malattia grave da trattare, ma il riconoscimento e la diagnosi precoci sono fondamentali per una terapia efficace. Questi pazienti dovrebbero essere indirizzati a un gastroenterologo e ricevere una terapia anti-TNF alfa come trattamento primario per la malattia della fistola. 

Dopo il trattamento medico, se la fistola persiste, i setoni sono l'opzione chirurgica primaria più comunemente utilizzata in questi pazienti con tassi di guarigione ragionevoli dopo la terapia anti-TNF alfa. [97] I pazienti con malattia di Crohn spesso ricevono una diagnosi errata e hanno ritardi nelle cure e possono anche sperimentare periodi di attesa prolungati per ottenere i loro farmaci; pertanto, un team di assistenza completo può essere più efficace nella gestione di questi pazienti. [97] Infliximab è il trattamento primario per questi pazienti. 

Nei pazienti in terapia con infliximab, livelli ematici più elevati del farmaco sono stati associati a migliori tassi di guarigione. [98] [99]  È probabile che i pazienti con malattia di Chron abbiano una proctite concomitante, che viene rivelata dall'imaging preoperatorio. Uno studio su 126 pazienti con fistole anali sottoposti a risonanza magnetica preoperatoria ha rilevato che i risultati della risonanza magnetica di concomitante infiammazione rettale erano più strettamente associati alla malattia di Crohn. [100]

Le linee guida di consenso globale dell'Organizzazione internazionale per le malattie infiammatorie intestinali (IOIBD) sottolineano l'importanza della valutazione del retto in questi pazienti poiché la loro malattia può spesso interessare contemporaneamente la mucosa rettale e l'area anorettale. In uno studio condotto su 36 pazienti pediatrici e adulti con morbo di Crohn fistolizzante, un cut-off di 2,5 cm osservato alla risonanza magnetica ha predetto i pazienti che hanno risposto alla terapia con infliximab e quelli con la persistenza della malattia. [101] 

Alcuni studi hanno mostrato tassi di guarigione efficaci intorno al 67-90% della terapia combinata con seton e anti-TNF alfa nei pazienti con malattia di Crohn che erano di natura retrospettiva. [102] [103]Un'ampia meta-analisi che ha confrontato la guarigione del setone primario rispetto all'infliximab non è riuscita a determinare quale fosse superiore poiché gli studi variavano nei risultati. [104]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale per la fistola anale include in primo luogo tutte le condizioni anorettali comuni osservate in un ufficio di fornitori di cure primarie o in quello di un chirurgo generale o colorettale.

  • Ragade anale
  • Verruche anali
  • Condilomi acuminati
  • Emorroidi
  • Ascesso perianale
  • Sindrome da ulcera solitaria del retto

Oltre a questi, ci sono processi infettivi, benigni e maligni che possono presentarsi o apparire come una fistola anale come

  • Malattia di Crohn
  • Idradenite suppurativa
  • Cancro anale
  • La presentazione atipica delle malattie a trasmissione sessuale anale può simulare la fistola anorettale. Le infezioni anorettali a trasmissione sessuale includono sifilide, herpes, gonorrea o clamidia [105] , così come il granuloma inguinale causato da Calymmatobacterium granulomatosis. [26]
  • Nei pazienti HIV positivi che presentano sintomi di fistola anale, la diagnosi di potenziale sarcoma di Kaposi, [106]  così come linfoma. [107]

Prognosi

La prognosi della fistola anorettale è variabile a seconda dell'eziologia. Nelle fistole anali di origine criptoghiandolare i tassi di guarigione per le fistole semplici si avvicinano all'80% e quelli per le fistole complesse sono intorno al 60% per l'operazione di preservazione dello sfintere. I seton sono stati usati con molto successo fino all'80-90% di tassi di guarigione, ma questi sono tassi di guarigione misurati dopo sei mesi. In generale, una fistola trattata con fistulotomia o fistolectomia, a seconda delle dimensioni della ferita, dovrebbe essere completamente guarita entro 12 settimane. Se il drenaggio è aumentato o persistente fino alla dodicesima settimana, la fistola si è ripresentata o non si è chiusa completamente. 

Le cause di fallimento della terapia chirurgica includono la divisione incompleta della fistola in una fistulotomia o una resezione incompleta o obliterazione del tratto in una fistolectomia. Nella procedura LIFT, l'abbandono di un lungo tratto fistoloso e la legatura incompleta del tratto fistoloso sono possibili cause di fallimento. Nelle tecniche con lembo di avanzamento della mucosa anale-cutanea o rettale, se il lembo fallisce, la fistola o non guarirà o recidiverà. 

Il fumo è un fattore di rischio per il fallimento del trattamento con lembo, così come la malattia di Crohn.[108] Questo è spesso secondario all'inadeguato apporto di sangue del lembo, come evidenziato dal miglioramento dei tassi di guarigione quando lo strato muscolare viene utilizzato nel lembo. 

Il fallimento dei tappi per fistole anali per consentire alle fistole di guarire può essere attribuito a molteplici ragioni tra cui, non coprire completamente il tappo internamente, sbrigliamento incompleto del tratto della fistola e dislocazione prematura del tappo della fistola. I setoni rimossi troppo presto possono causare la mancata guarigione della fistola se il tratto non è migrato a sufficienza per consentire la guarigione della fistola. Alcuni setoni possono portare a una fistola inferiore che richiede quindi una fistulotomia per la completa guarigione. 

A seconda della procedura iniziale eseguita, vengono utilizzate procedure aggiuntive per trattare la fistola recidivante. Quando una fistola recidiva, una risonanza magnetica è utile per determinarne il decorso e deve essere eseguito un esame in anestesia per caratterizzare il tratto della fistola. Il trattamento si basa sul tipo di fistola presente, che può essere diversa in caso di recidiva che in caso di fistola complessa. Poiché il rischio di incontinenza aumenta con ripetuti interventi chirurgici anorettali, un approccio con preservazione dello sfintere è meglio utilizzato nel trattamento della fistola ricorrente, soprattutto se una fistulotomia o una fistolectomia era il trattamento primario. 

La procedura LIFT è un'opzione per le fistole ricorrenti. Una procedura LIFT fallita può essere seguita da una procedura LIFT ripetuta o da una procedura con lembo di avanzamento o seton.[109] Dei pazienti con una fistola transfinterica alta, quelli con un'estensione a ferro di cavallo della fistola possono avere un migliore successo con la riparazione del lembo di avanzamento anale. [85]

I setons utilizzati come trattamento primario dovrebbero essere considerati una procedura a stadi e seguita da una fistulotomia. La procedura del tappo della fistola anale che ha fallito può essere seguita da un setone, un lembo di avanzamento, un LIFT o persino una fistulotomia a seconda della posizione della fistola. Un lembo fallito può essere ripetuto utilizzando tessuto proveniente da un sito diverso. VAAFT è un'opzione terapeutica sicura se ripetuta per VAAFT iniziale fallita con tassi di guarigione aumentati sulla procedura ripetuta. [110]

Complicazioni

Le complicazioni della chirurgia della fistola anale sono:

  • Ricorrenza di fistola
  • Incontinenza a flatulenza o feci
  • Ferita drenante cronica
  • Stenosi anale

Un'ampia meta-analisi ha esaminato i fattori di rischio per la recidiva della fistola anale dopo la chirurgia della fistola includendo un'alta fistola transanale, estensioni a ferro di cavallo e più tratti di fistola, nonché il paziente con una storia di procedure anali o che non identifica l'apertura interna della fistola durante l'intervento . [111] 

In uno studio su 251 pazienti con fistole transfinteriche alte e trattati con setoni sciolti, storia di chirurgia della fistola, fistola a ferro di cavallo e fistola anteriore erano fattori di rischio di recidiva. [66]

I fattori di rischio per l'incontinenza fecale dopo la chirurgia della fistola includono una storia di procedure anorettali, sesso femminile, fistole complesse e incontinenza preoperatoria. La fistulotomia dovrebbe essere evitata nelle fistole, che sono di grado 3 o 4 poiché le fistole complesse sono associate a tassi più elevati di incontinenza postoperatoria. [112] 

L'esecuzione della manometria anale può essere utile prima dell'intervento per determinare quali pazienti dovrebbero sottoporsi a un approccio con risparmio di sfintere poiché i pazienti che mostrano segni di incontinenza prima dell'intervento chirurgico hanno maggiori probabilità di avere un peggioramento della funzione postoperatoria. [113]

Una storia di incisioni e drenaggi o chirurgia multipla delle fistole è associata a un rischio più elevato di peggioramento della funzione dello sfintere postoperatorio così come il tipo di operazione eseguita, una fistulotomia o procedure di risparmio dello sfintere. [114]

Il sesso femminile è un fattore di rischio per l'incontinenza postoperatoria. Il trattamento dell'incontinenza a flatulenza e feci comporta la terapia del biofeedback, la stimolazione del nervo sacrale. È stato proposto un approccio sistematico all'incontinenza fecale con un trattamento iniziale costituito da agenti volumizzanti per le feci e aumento della fibra alimentare seguito dall'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico con terapia di biofeedback. 

Se questi non sono efficaci, possono essere prese in considerazione opzioni più invasive, tra cui la sfinteroplastica chirurgica, lo sfintere anale magnetico o l'impianto di uno sfintere anale artificiale. Solo nei pazienti che hanno esaurito tutte le opzioni non invasive e invasive viene offerta una colostomia per l'incontinenza fecale recalcitrante. [115]

Il miglior rimedio per qualsiasi complicazione è la prevenzione. Un modo per prevenire l'incontinenza è ridurre al minimo il numero di procedure richieste da un paziente per la sua fistola e personalizzare la terapia per i pazienti ad alto rischio. La consulenza ai pazienti prima dell'intervento sui rischi di incontinenza fecale e la manometria anale preoperatoria ottenuta sono tutti utili per stratificare i pazienti prima dell'intervento. 

Dovrebbe essere preso in considerazione anche l'ottenimento di immagini preoperatorie per classificare le fistole prima dell'intervento chirurgico in modo più accurato.

Deterrenza ed educazione del paziente

Gli ascessi anali sono una condizione comune e possono causare fistole anali fino al 40% dei casi e la maggior parte delle fistole anorettali è di origine criptoghiandolare. Pertanto, la prevenzione degli ascessi anali probabilmente ridurrà la fistola anale. 

L'educazione del paziente su una dieta sana e l'esercizio fisico per prevenire il diabete è una componente essenziale di questo. Poiché le infezioni anorettali trasmesse sessualmente possono causare fistole anorettali, l'educazione sulle pratiche sessuali sicure, in particolare nella comunità omosessuale, è un aspetto necessario per prevenire queste malattie.

Educare il pubblico in generale sui segni premonitori della malattia di Crohn, come perdita di peso, dolore addominale, diarrea sanguinolenta o manifestazioni extra-intestinali, può aiutare la diagnosi precoce della malattia di Crohn e, si spera, con un'adeguata gestione medica, diminuire la sofferenza di questo popolazione di pazienti con fistola anale. 

Ampliare l'accesso all'assistenza sanitaria è essenziale per prevenire le complicanze dell'ascesso anale poiché gli ascessi non trattati hanno maggiori probabilità di provocare una fistola. Educare i pazienti a una corretta igiene e cura della pelle della regione perianale, come fare la doccia quotidianamente e lavarsi quando sono sporchi, può anche aiutare a prevenire questa condizione morbosa.

Migliorare i risultati del team sanitario

L'assistenza centrata sul paziente coinvolge il paziente nella discussione preoperatoria nel processo decisionale proposto. Educare i pazienti prima dell'intervento può aiutare nel processo decisionale per gestire le aspettative postoperatorie. I chirurghi generali vedono e gestiscono la maggior parte dei pazienti con fistola anale; tuttavia, coinvolgere un chirurgo del colon-retto in casi complessi è essenziale in quanto sono addestrati in modo più specifico in queste condizioni rispetto al chirurgo generale.

 Ad esempio, i requisiti ACGME per la laurea dei residenti in chirurgia generale richiedono solo un totale di 20 procedure anorettali, tuttavia, le borse di studio di chirurgia colorettale accreditate richiedono un totale di 60 procedure anorettali, comprese 20 procedure di fistola.

I chirurghi colorettali sono anche addestrati nel trattamento dell'incontinenza fecale e quindi sono meglio attrezzati per diagnosticare e trattare questa complicanza potenzialmente prevenibile. 

Ci sono prove che la cura delle fistole anali nei pazienti con malattia di Crohn migliora quando viene utilizzato un team multidisciplinare poiché questi pazienti hanno spesso difficoltà a ottenere i farmaci necessari e altri problemi con la cura. [116] [97] Il coordinamento dei fornitori di cure primarie con gli specialisti è importante per coordinare l'assistenza a questi pazienti così come per la diagnosi precoce della fistola anale. 

Una revisione Cochrane pubblicata nel 2010 ha mostrato che il trattamento concomitante della fistola al momento dell'incisione e del drenaggio dell'ascesso ha ridotto la persistenza della fistola o dell'ascesso senza un aumento delle complicanze. C'è una carenza di prove di una cura completa per le fistole che non sono secondarie alla malattia di Crohn, ma con tecniche di imaging migliorate e la consapevolezza che la risonanza magnetica può cambiare i risultati operativi, il coordinamento tra chirurghi e radiologi sta diventando essenziale nella pianificazione efficace per i pazienti con malattia complessa .

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