Tabagismo: una dipendenza silenziosa e i suoi devastanti impatti sulla salute e la società

Il tabagismo non è una semplice abitudine, ma una dipendenza complessa con conseguenze devastanti sulla salute individuale e pubblica. In Italia, il fumo è responsabile di 70-80.000 decessi ogni anno, un bilancio di vittime che, ogni dieci anni, eguaglia quello della prima guerra mondiale.

Questo articolo approfondirà l'epidemiologia del tabagismo in Italia, le sue patologie correlate, l'allarmante diffusione tra i giovani e le strategie di cessazione, analizzando i meccanismi neurochimici e comportamentali alla base della dipendenza da nicotina.

Le prime evidenze scientifiche e l'evoluzione della comprensione del tabagismo

Le prime forti evidenze scientifiche che collegavano il fumo al cancro al polmone emersero tra la fine degli anni '40 e l'inizio degli anni '50. Già nel 1950, Richard Doll e A. Bradford Hill pubblicarono sul British Medical Journal un rapporto preliminare sullo "Smoking and Carcinoma of the Lung". Successivi studi, inclusi quelli sui medici britannici nati tra il 1900 e il 1930, dimostrarono che i fumatori perdevano in media 10 anni di vita rispetto ai non fumatori.

Queste prime ricerche hanno gettato le basi per la comprensione dei rischi legati al tabacco. Per molti anni, la nicotina non è stata immediatamente riconosciuta come una sostanza capace di dare dipendenza.

L'aumentare delle conoscenze scientifiche ha permesso di comprendere che dietro il bisogno compulsivo del fumatore esiste un meccanismo chimico, legato alla nicotina, che coinvolge il cervello e orienta fortemente la volontà e le scelte del fumatore. I criteri diagnostici oggi più accettati per definire una "dipendenza" si basano su elementi quali la consapevolezza del danno, l'incapacità di interrompere il comportamento, e l'effetto dannoso sulla vita dell'individuo, che sente un bisogno irrefrenabile (craving). A ciò si aggiunge che la sospensione brusca della sostanza psicotropa provoca una sindrome di astinenza, con sintomi misurabili come irritabilità, insonnia e deflessione dell'umore.

Il consumo di tabacco in Italia: dati, tendenze attuali e l'impatto dei nuovi prodotti

Il consumo di tabacco in Italia rimane una preoccupazione significativa. Dati recenti del 2024 indicano che il 25,9% della popolazione ha fumato negli ultimi 30 giorni, con il 15,3% di fumatori giornalieri. A questi si aggiungono i consumatori di prodotti a tabacco riscaldato (HTP) al 5,3% e di sigarette elettroniche (e-cig) al 3,5%.

Un "fumatore" è definito come chi ha fumato più di 100 sigarette nella vita e fuma ancora o ha smesso da meno di 6 mesi.

Particolarmente allarmante è la diffusione tra i giovani. Una survey condotta dal Centro Nazionale Dipendenze e Doping dell'ISS nell'anno scolastico 2023-2024 ha rivelato che circa uno studente italiano su tre (14-17 anni) (30,2%, ovvero quasi 700.000 ragazzi/e), ha usato almeno un prodotto contenente tabacco o nicotina negli ultimi trenta giorni.

Le sigarette tradizionali sono il prodotto più utilizzato (20,0%), seguite da HTP (18,7%) e e-cig (18,5%). Si osserva una maggiore prevalenza di consumo tra le ragazze (34,8% F vs 25,9% M), con la differenza più marcata per gli HTP (23,6% F vs 14,2% M). Il policonsumo, cioè l'utilizzo contemporaneo di tutti questi prodotti, è quasi raddoppiato rispetto alla rilevazione condotta nel 2022 dall'ISS in questa fascia d'età: 62,4% rispetto al 38,7% registrato nella precedente survey. L'età del primo contatto con la nicotina si attesta tra i 13 anni e mezzo e i 14 e mezzo. Nonostante la vendita di questi prodotti sia vietata ai minorenni, molti ragazzi affermano di aver personalmente acquistato i prodotti di consumo dal tabaccaio (42,5% per la sigaretta tradizionale, 35,3% per l'HTP, 30,2% per l'e-cig).

Inoltre, il 42,8% dei fumatori di sigaretta tradizionale, il 56,2% dei consumatori di HTP e il 62,6% degli utilizzatori di e-cig dichiara che non è mai capitato che il rivenditore si sia rifiutato di vendere loro questi prodotti a causa della giovane età.

In circa un caso su tre i genitori sono a conoscenza del fatto che i ragazzi utilizzano un prodotto a base di tabacco o nicotina, sebbene cambi l'atteggiamento nei confronti della tipologia di prodotto utilizzato dai figli: se a tollerare il consumo di sigarette tradizionali sono infatti il 9,9% dei genitori, quelli che tollerano il consumo di HTP sono il 15,3% e di e-cig il 16,5%.

La casa è il luogo più utilizzato dai ragazzi per fumare o svapare (41,5% per HTP e 47,6% per e-cig vs 28,0% per sigaretta tradizionale). Molti ragazzi fumano/svapano anche a scuola, dove vige il divieto di fumo/svapo: il 24,1% di chi utilizza la sigaretta tradizionale, il 28,8% di chi usa HTP e il 30,3% di chi svapa la sigaretta elettronica.

È importante notare che il 66,1% dei consumatori di e-cig usa quelle con nicotina. Tra i giovani, gli aromi fruttati sono i più usati nelle e-cig (75,2%), seguiti da dolci e cremosi (33,1%) e freschi e mentolati (30,8%). Il 7,0% dei consumatori di e-cig ricaricabili inserisce liquidi contenenti cannabidiolo (CBD).

Patologie correlate al tabagismo: un panorama devastante

Il fumo di tabacco è una delle principali cause di morbilità e mortalità a livello globale, responsabile di un'ampia gamma di patologie croniche e acute.

• Neoplasie: Circa 70 cancerogeni sono presenti nel fumo di tabacco, di cui almeno 16 appartengono al gruppo 1 IARC (International Agency for Research on Cancer), ovvero sono cancerogeni certi per l'uomo. Secondo l'American Cancer Society, le sostanze cancerogene presenti nel fumo di tabacco sono responsabili dell'insorgenza del 30% di tutti i tumori.

  • Polmone: Il tumore del polmone è la prima causa di morte per cancro nei maschi (26% del totale delle morti) e la terza nelle donne (11% del totale delle morti) , con l'80% dei casi circa che si manifesta nei fumatori. Anche l'esposizione a fumo passivo aumenta ugualmente il rischio di cancro del polmone (RR, 1,41; 95% CI, 1,21-1,65).
  • Testa-collo: Il 75% dei casi di tumori del distretto testa-collo (laringei, cavo orale e orofaringe) è attribuibile all'uso di alcol e tabacco, con un effetto sinergico.
  • Gastrointestinali: Il fumo è un fattore di rischio per tumori dell'esofago (soprattutto carcinoma a cellule squamose, ma anche adenocarcinoma) , dello stomaco e del pancreas. Per il pancreas, si ritiene infatti che sia responsabile del 20-30% di tutti i casi di cancro. Il fumo attivo è anche un fattore di rischio indipendente per i polipi adenomatosi colon-rettali, l'adenocarcinoma del colon-retto e il carcinoma epatocellulare.
  • Urinario e emopoietico: Esiste una relazione tra numero di sigarette fumate e rischio di tumori renali (carcinoma a cellule renali e adenocarcinoma) e per i tumori vescicali (carcinoma a cellule di transizione). Il rischio di leucemia mieloide acuta è risultato aumentato sia nei fumatori che negli ex-fumatori.
  • Altro: Nel tumore della cervice uterina, l'infezione da Human Papilloma Virus (HPV) ed il fumo di sigaretta interagiscono in modo sinergico. Alcuni studi hanno documentato l'associazione col fumo anche per le neoplasie ovariche (in particolare i tumori mucinosi) e il carcinoma della mammella.

• Malattie respiratorie: L'apparato respiratorio costituisce l'organo più direttamente interessato dal fumo di tabacco.

  • BPCO: La BPCO (Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva) è la malattia in assoluto più frequentemente legata al fumo. I fumatori hanno più del triplo di probabilità di ammalarsi di BPCO (RR pari a 3,51) rispetto ai non fumatori. A livello globale, 80 milioni di persone hanno una BPCO moderata-severa e 3,2 milioni di persone muoiono per questo motivo. In Italia, i dati ISTAT indicano 3 milioni di malati e 28.000 decessi. Anche il fumo passivo aumenta il rischio di BPCO.
  • Asma: I fumatori hanno un rischio 1,61 volte maggiore di sviluppare asma rispetto ai non fumatori. I bambini esposti al fumo della madre in gravidanza e dopo la nascita possono condizionare lo sviluppo di asma.
  • Infezioni Polmonari: Le infezioni polmonari, siano esse di origine batterica, virale o da micobatteri tubercolari, sono più frequenti nei fumatori. La prevalenza di polmoniti dopo chirurgia toracica è più alta del 23% tra i fumatori. I fumatori si infettano di più, si ammalano di più e muoiono di più di tubercolosi.
  • Patologie Interstiziali: Numerose patologie interstiziali diffuse, come l'Istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans (Istiocitosi X), la bronchiolite respiratoria (BR), la polmonite interstiziale desquamativa (DIP), la fibrosi polmonare idiopatica (IPF) e la sindrome enfisema-fibrosi (CPFE), sono connesse o peggiorate dal consumo di tabacco.
  • OSAS: I fumatori attivi hanno un rischio raddoppiato di presentare una Sindrome da Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS) rispetto ai non fumatori (RR, 1,97).
• Malattie cardiovascolari: Il fumo di sigaretta è associato a una serie di effetti sul sistema cardiovascolare che complessivamente contribuiscono all'insorgenza e alla progressione del processo aterosclerotico, e quindi alle patologie cardio e cerebrovascolari quali infarto, angina e ictus cerebrale. Circa 30.000 dei morti da tabacco in Italia sono dovuti a patologie cardiovascolari.
• Disfunzione Endoteliale: Diversi studi hanno dimostrato che la nicotina porta a una rapida disfunzione endoteliale e a una maggiore deposizione di calcio nelle arterie. Anche il fumo passivo compromette la dilatazione arteriosa endotelio-dipendente in giovani adulti sani.
• Ipertensione: Il fumo di sigaretta aumenterebbe la prevalenza delle malattie cardio e cerebro vascolari anche attraverso l'aumento dei valori pressori.
• Malattia renale cronica: recenti studi epidemiologici hanno chiaramente dimostrato che il fumo di sigaretta aumenta il rischio di progressione della malattia renale cronica e di insufficienza renale, particolarmente nei pazienti affetti da diabete (sia di tipo 1 che di tipo 2) e ipertensione. Si è evidenziata una relazione dose-tempo-dipendente tra fumo di sigaretta e aumento dell'incidenza della malattia renale cronica e del rapporto urinario albumina-creatinina.

• Altri danni:

  • Salute riproduttiva: Il tabagismo aumenta il rischio di malattie della gravidanza, del feto e del periodo perinatale (malformazioni, aumentato ematocrito fetale, placenta previa, parto pretermine, ipossia del neonato, maggiore vulnerabilità ad infezioni respiratorie, asma, allergie ecc.).
  • Sistema muscoloscheletrico: Il fumo è correlato a un incrementato rischio di fratture all'anca nelle donne anziane, a causa di un'interferenza con l'assorbimento del calcio nelle ossa , e a una minore densità ossea.
  • Chirurgia: I pazienti chirurgici vedono ritardare la cicatrizzazione delle ferite e aumentare il rischio operatorio.
  • Malattie professionali: Il fumo di tabacco può interagire con specifici fattori di rischio lavorativi, accrescendo il rischio globale che nei lavoratori insorgano tumori professionali. L'interazione può essere di tipo additivo o sinergico.

Meccanismi della dipendenza da nicotina: perché si inizia e perché si continua a fumare

Il consumo di tabacco non è indispensabile per la vita; è un comportamento appreso e legato ad abitudini, culture e contesti sociali. I ragazzi avviano l'uso di tabacco unicamente sotto l'influenza esterna o come gesto di trasgressione/sperimentazione spontanea, dato che al tabacco viene attribuita una connotazione negativa.

Le prime sensazioni per un adolescente sono spesso spiacevoli (tosse, vertigini, irritazione delle vie respiratorie), rendendo necessaria una fase di "addestramento" per sviluppare tolleranza. I motivi per cui un giovane continua a provare il tabacco fino a superare questa fase sono prevalentemente non farmacologici, ma legati a componenti psicologiche, familiari e sociali che costruiscono l'idea che fumare sia desiderabile e importante.

Esistono diversi elementi che predispongono all'iniziazione al fumo (fattori di rischio), come il basso livello socio-economico, il basso titolo di studio, l'insuccesso scolastico, scarse abilità sociali (social e life skills), la presenza di un gruppo dei pari deviante, disturbi dell'apprendimento non curati (es. ADHD), conflittualità intrafamiliare, contesti sociali degradati e la presenza di familiari fumatori. I fattori protettivi includono la presenza di figure parentali accudenti, l'istruzione, un buon livello di informazione sui danni da tabacco, l'accesso a servizi e risorse che favoriscono la crescita individuale, un gruppo dei pari positivo e la pratica di sport e interessi sani.

Quando si inizia a fumare, dopo un tempo variabile, l'uso di tabacco determina dipendenza, che si perpetua indipendentemente dalle cause che l'hanno favorita. La nicotina agisce su dei sottotipi di recettori colinergici già esistenti nel cervello (costituiti dalle varianti delle due subunità α e β), in particolare l'α4β2, determinandone l'aumento numerico. L'aumento dei recettori nicotinici crea un bisogno costante di assumere la sostanza e, dall'altra parte, quando questa viene ridotta o cessa di essere somministrata, induce una sindrome di astinenza.

priming con nicotina sensibilizza i topi all'assunzione successiva di altre droghe, cosa che non accade con altre sostanze. L'esposizione giovanile alla nicotina produce una vulnerabilità unica, potente e di lunga durata all'uso di sostanze e alcol , coinvolgendo soprattutto i sistemi dopaminergici, ma anche serotoninergici e colinergici. L'effetto gateway è confermato, negli studi sperimentali, non solo per somministrazione continua di alte dosi di nicotina, ma anche per dosi basse e discontinue.

La dipendenza da nicotina si instaura rapidamente e si mantiene anche con il consumo di "poche" sigarette al giorno. La sindrome di astinenza da nicotina, pur non avendo la drammaticità di quella da altre droghe (es. da eroina), è comunque importante, perdura diversi giorni ed è una delle cause per cui i fumatori non vogliono smettere. Essa è caratterizzata da craving (bisogno irresistibile e compulsivo di fumare) , riduzione dell'attenzione, nervosismo, ansia, insonnia.

Più raramente può determinare cefalea, deflessione del tono dell'umore e qualche disturbo intestinale. La dipendenza, comunque, è un fenomeno che non è sovrapponibile alla sindrome d'astinenza. La maggior parte degli studiosi è concorde nell'indicare in 5 pacchetti l'anno (= 100 sigarette) lo spartiacque tra dipendenza e consumo occasionale. Il craving ha una base neurochimica, viene amplificato dall'astinenza e si attiva per trigger interni (emozioni, ricordi, stati d'animo) ed esterni (stimoli sociali, visivi, olfattivi, ecc.).

Il legame tra tabacco e alcol è significativo: il 65-80% degli alcolisti fuma, e oltre il 30% dei fumatori beve in modo patologico. Alcol e tabacco hanno reciproche influenze nel potenziare il craving, l'assunzione incrociata e facilitare la ricaduta. Sebbene l'astinenza da nicotina possa aumentare il rischio di bere, si tratta di un effetto a breve termine che può essere mitigato dall'uso di nicotina farmacologica o altri farmaci per la smoking cessation.

La cessazione dal fumo e i servizi di supporto

La cessazione dal fumo è un processo complesso che necessita di un supporto sia farmacologico che comportamentale. Molti fumatori sono convinti di poter smettere da soli, ma la realtà è che solo l'1-4% dei fumatori ogni anno riesce a smettere da solo. La maggior parte fallisce perché non supera le fasi critiche dell'astinenza e del craving più intenso. I trattamenti professionali, invece, arrivano a decuplicare le percentuali di successo duraturo.

I farmaci a disposizione agiscono, per lo più, sui recettori nicotinici (o sulla produzione di dopamina/adrenalina), permettendo ai pazienti di ridurre fortemente il bisogno di fumare e sentire meno i disturbi dell'astinenza. L'uso dei farmaci deve essere accompagnato da un supporto comportamentale perché, come si è visto, la dipendenza ha molti risvolti legati all'ambiente, all'associazione con comportamenti o stimoli condizionanti, eventi interiori o esterni. Il trattamento del tabagismo dovrebbe essere articolato in più sessioni (da 4 a 10) in cui si fornisce monitoraggio del farmaco, consigli sulla sindrome d'astinenza, sui passaggi comportamentali delle varie fasi della cessazione e supporto all'autoefficacia.

In Italia, il Telefono Verde contro il Fumo (TVF) (800 554088), gestito dal Centro Nazionale Dipendenze e Doping dell'ISS, offre counselling telefonico anonimo e gratuito dal 2000. Il TVF ha gestito 111.000 telefonate dalla sua apertura, di cui 6.931 nell'ultimo anno di attività (2023). La quasi totalità degli utenti (94%) ha conosciuto il servizio dalle avvertenze riportate sui pacchetti di sigarette.

A integrazione del TVF, i Centri Antifumo (CAF) territoriali offrono percorsi specialistici multidisciplinari, con équipe composte da medici (27%), psicologi (22%) e infermieri (22%). L'offerta include counselling individuale (88% dei servizi), terapia farmacologica (84%), psicoterapia individuale (35%), gruppi psicoeducativi (35%) e psicoterapia di gruppo (30%). Tuttavia, il numero di CAF attivi in Italia è in diminuzione, passando da 241 nel 2023 a 223 nel 2024.

Per concludere

Il tabagismo è una piaga sanitaria con profonde radici epidemiologiche e un impatto multisistemico sulla salute. La crescente diffusione di nuovi prodotti a base di nicotina e il loro consumo tra i giovani rendono la lotta al tabagismo sempre più complessa.

È imperativo rafforzare le strategie di prevenzione, educazione e supporto alla cessazione, integrando gli sforzi dei professionisti sanitari e delle istituzioni per invertire questa tendenza e proteggere le generazioni future dai danni del tabacco.

Bibliografia di riferimento e approfondimenti

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