2020 sentenza SNG malposizionato

Il posizionamento di un SNG ha visto un' infermiera a processo perchè ha portato a decesso il paziente, l'evento è un caso rarissimo e difficile da rilevare se non seguendo rigorosamente le linee guida (LG).

La ricostruzione è quella di un caso molto raro, può essere l'occasione  di comprendere l'importanza del rigore nelle tecniche infermieristiche ma anche il valore dell'esperienza tecnico scientifica.

Il pubblico ministero ha chiesto 4 mesi di reclusione e le attenuanti generiche, per la sola infermiera anche se il medico era presente e indirettamente riconosce l'esclusività delle tecniche infermieristiche che dal lato pratico hanno ancora dei limiti procedurali che vediamo di seguito.

Alcune complicanze hanno un esordio rapido, mentre altre più lente, come in questo caso dove la complicanza emerge dopo giorni un caso rarissimo.

Il caso inizia con il posizionamento del Sondino Naso Gastrico (SNG) e dopo 2 giorni il paziente viene trasferito per l'aggravamento e poi decede, in 34 anni di reparto non mi era mai capitato di sapere di un decesso per il posizionamento come nella ricostruzione che segue.

Questo caso è stato ricostruito attraverso la sentenza e ci può suggerire ulteriori osservazioni per capire se è possibile non ripetere l'evento fatale.

Il SNG è un tubo che arriva allo stomaco e ha 2 funzioni: introdurre o evacuare. Sembra semplice, ma il problema è che attraversa il naso, poi il cavo orale e da lì potrebbe andare in trachea invece che in esofago, oppure stimolare contrazioni faringee e sposizionarsi in seguito.

Il caso: riguarda un paziente che ha un decadimento cognitivo progressivo e che ha un anemizzazione, quindi esegue una gastroscopia e dopo su consiglio dell'endoscopista programma una colonscopia. Il paziente si presenta afasico, disfagico (dieta cremosa) ha ronchi diffusi ai quadranti polmonari e tosse e altre comorbilità.

Quindi, viene scelto di posizionare un SNG per la somministrazione della preparazione per la colonscopia. Tenendo presente che è un paziente il cui posizionamento è difficile viene chiamato un' infermiera esterna alla casa di riposo con esperienza nel posizionamento del SNG.

Il medico della struttura fa firmare al parente il consenso al posizionamento del SNG.

Il giorno 1)

posizionamento del SNG da parte dell'infermiera esperta in presenza del medico curante della struttura che verifica il posizionamento con il fonendo e l'infermiere con la valutazione del pH che risulta essere 6, è ritenuto dal medico normale perchè il paziente prende inibitori della pompa protonica.

Durante il posizionamento del SNG viene monitorata la SpO2 del paziente che non subisce alterazioni.

In consegna l'infermiera riporta tutto e aggiunge che il giorno 1 e 2 farà l'idratazione con acqua e dopo inizierà la preparazione nei giorni 3-4.

Sempre nel giorno 1 viene riportato che il paziente è stato idratato con SNG e si è alimentato con yougurt e idratato con the e succo di frutta.

Il giorno 2)

La mattina il SNG viene trovato occluso, intasato, e viene chiamata l'infermiera esperta che era al proprio domicilio per un permesso, per parere che è di chiamare la domiciliare. Il SNG viene retratto il sondino di 10mm o 10 cm dalla consegna non è chiaro. Il giorno 2 si alimenta anche con dieta cremosa.

Nel pomeriggio viene segnalata tosse in un paziente che aveva tosse dal giorno precedente.

Il giorno 3)

La mattina inizia la preparazione per la colonscopia, il pomeriggio i parametri vitali si aggravano SpO2 70% pressione irrilevabile, viene trasferito al PS.

Il PS esegue rileva la gravità del paziente e lo stato cachettico, la radiografia e la TAC del PS riportano che il SNG è nel cavo pleurico.

sng in cavo pleurico

Il giorno 4)

il paziente viene assistito in chirurgia toracica e poi trasferito in lungodegenza per il fine vita a causa dell'insufficienza multiorgano da sepsi.

Il posizionamento di un SNG è una delle tecniche più delicate del panorama infermieristico, soprattutto quando non abbiamo un paziente collaborante, il SNG attraversa organi dinamici che hanno un'attività muscolare e di produzione di muco e secreti. Nel suo passaggio attraverso il naso, la faringe, l'esofago e lo stomaco il SNG potrebbe incontrare delle strutture che offrono resistenza solo nel naso.

La perizia del pubblico ministero (l'accusa) riprende un algoritmo da una linea guida e fa notare che manca il controllo radiologico, quindi l'infermiera si troverà con la tensione di un processo dal 2015 al 2020.

L'infermiera che aveva eseguito un posizionamento che ho letto con attenzione e non ho mai visto mettere in atto tante attenzioni, ti basta pensare se nel reparto dove lavori hai la cartina reagente per il pH (cartina tornasole). 

La domanda mi sorge spontanea, può un infermiere chiedere un RX in Italia?

Non credo proprio e quindi perchè a processo non c'era il medico?

La sentenza è molto dettagliata sull'episodio che è accaduto nel 2015 e nel 2020, la puoi scaricare dal linkpdf2020-sentenza_SNG-malposizionato_compressed.pdf per capire i miei dubbi.

Nella sentenza le valutazioni dei periti (accusa e difesa) e la dichiarazione dell'infermiera si basano sui fatti, non si inventano nulla, non ce n'è bisogno proprio perchè è stato documentato ad arte.

L'introduzione del SNG nel cavo pleurico non l'avevo mai sentito e non l'avevo mai considerato una possibilità, quindi ho cercato le pubblicazioni su PubMed facendo una ricerca con:

((nasogastric tube) OR (nasogastric)) AND ((pleura) OR (pleural)) si ottengono 133 risultati vari dal 1967

((nasogastric tube) OR (nasogastric)) AND ((pleura) OR (pleural)) AND (intrapleural) solo 7 risultati specifici dal 1992 ad oggi.

Il processo e le relative spese per l'infermiera e i familiari per un caso rarissimo, la rarità del caso non è stata soppesata dal perito del pubblico ministero.

Vorrei riflettere su alcuni aspetti per capire se si poteva fare qualcosa

La sentenza riporta che la richiesta del SNG era appropriata, ma la documentazione riporta che il paziente era disfagico da dieta cremosa, quindi non c'erano soluzioni lassative con un volume più piccolo e addensabili che potevano essere utilizzate, questo è un aspetto ulteriore che dovrebbe essere sviluppato dagli endoscopisti per una pulizia ottimale dell'intestino in pazienti critici.

La complicanza segnalata è considerata dai periti stessi subdola, perchè l'introduzione di un volume d'acqua nella pleura non consente di rilevare un'alterazione dei parametri.

Però, c'è un però.

L'ipotesi di una dislocazione nei giorni successivi è possibile?

Sicuramente si, il sondino generalmente è soggetto ad autorimozione da parte del paziente in tre casi:

il naso produce sebo, il cerotto attaccato lo stimola e se non viene pulito regolarmente anche con un tocco leggero può facilmente rimuovere il cerotto dal naso,

il cerotto sul tubo, cerotto su cerotto non aumenta la tenuta, vedi il video sotto, il naso produce muco che cola e scolla il cerotto di conseguenza il sondino può autorimuoversi anche per il solo peso dello stesso.

il paziente può non tollerare il tubo nel naso e con le mani se lo autorimuove.

Il fissaggio del SNG è importante anni fa avevo scritto un articoletto "come fissare il sondino naso gastrico)

Aggiungo che:

l'infermiera che aveva posizionato il SNG ha chiesto verifiche ad ogni utilizzo, che non sono state riportate, ma cosa verificare?

La presenza di un ristagno gastrico o in questo caso di un versamento pleurico, il liquido è molto diverso.

Il SNG malposizonato è stato conseguente ad un riposizionamento frettoloso?

La telefonata dell'infermiere del giorno 2 che chiede cosa fare per il SNG chiuso lo interpreterei così:

Se il SNG è stato trovato chiuso non poteva essere nella cavità pleurica, perchè se si fosse chiuso per la formazione di un tappo di fibrina questa non si toglie con un piccolo riposizionamento, ma questo è il mio pensiero.

La chiamata, la mancanza di controlli ad ogni utilizzo sono un segnale della necessità di formazione sulle tecniche infermieristiche, la FNOPI e gli ordini dovrebbero prendere atto che l'aspetto relazionale tanto decantato è importante ma se gli infermieri non sanno fare è un disastro.

Il riposizonamento frettoloso e magari di notte, per timore che qualcuno se la prenda con l'infermiere in turno e magari lo possa licenziare è possibile ma in un contesto normale il paziente sarebbe stato lasciato senza e si sarebbe richiamata l'infermiera esperta.

In tribunale gli esperti si devono basare sui dati e non sulle speculazioni ipotetiche e secondo gli esperti un riposizionamento non spiegherebbe il volume di 3000 cc trovati nella cavità pleurica. Il mio pensiero è che gli esperti non hanno tenuto conto che la cavità pleurica produce liquido continuamente anche per piccole variazioni della concentrazione di proteine disciolte e con l'introduzione di una soluzione lassativa che è osmotica il liquido pleurico potrebbe (il condizionale è d'obbligo) aver richiamato altro liquido, provocando rapida disidratazione e scompenso.

Cosa ha deciso il giudice?

L'infermiera esperta ha un' esperienza ventennale e attività di docenza, è una vera specialista una rarità e il giudice ne ha tenuto conto perchè ha riconosciuto che lo scostamento dalle linee guida è stato minimo e gli ha riconosciuto la colpa lieve e quindi non si è proceduto penalmente.

Ma come sarebbe andata se fosse accaduto ad un giovane infermiere o ad un infermiere con ECM zero?