agocannula standardOgni infermiere raccoglie spesso le lamentele del paziente sulla terapia endovenosa di un collega, ematomi, dolore, gonfiore. La terapia endovenosa è fatta a tutti i pazienti ricoverati in ospedale.

Il posizionamento dell'ago cannula è il primo passaggio per una buona terapia endovenosa, i passaggi sono tanti e tanti sono i punti da perfezionare, oltre 50.

 

L'ago cannula è un dispositivo che posizionato in vena consente di infondere farmaci o flebo (spesso viene chiamata catetere venoso periferico ed abbreviata in cvp) per distinguerla bene dai cateteri venosi centrali CVC che consentono fleboclisi con farmaci e soluzioni più concentrati.

L'inserimento in vena di un ago cannula, cvp, è mostrato rapidamente in molti video su youtube cercando "posizionare cvp" (LINK) ne compaiono decine, sembrano tutti uguali e semplici, ma quando sei dal paziente scopri che ci sono molte differenze e decisioni da prendere.

Prendere sempre la vena al primo tentativo dipenderà dalla preparazione e dall'abilità raggiunti, questo consentirà di evitare i reclami dei pazienti e diventare un "posizionatore scelto di cvp".

I suggerimenti li ho trovati in un bell'articolo con immagini di un sito inglese e l'ho riadattato con la mia esperienza, prova a leggere questi suggerimenti, forse possono essere utili per la tua esperienza:

1. Calma e preparazione.Il paziente e chi fa il prelievo dovrebbero avere una posizione composta e tranquilla, una procedura nervosa e affrettata ha le premesse per un fallimento. Spiegare la procedura al paziente metterlo comodo e capire la sua storia con la terapia endovenosa per verificare il livello di stress che potremmo creare. Vero che c'è la fretta ma capire subito con chi si può essere veloci e con chi è necessario un momento in più è la premessa per un lavoro ben fatto.

2. Trasmettere fiducia. Scegliere le parole giuste per il paziente che abbiamo di fronte, avere un atteggiamento positivo e credere in sè stessi rassicura il paziente,cerca di  trasmettere che sai cosa stai facendo. Il paziente è incoraggiato dalla tua fiducia, starà fermo e la tensione non giocherà brutti scherzi. Se si inizia a dire frasi del tipo "che brutte vene, qua non si può fare", perchè non si può instaurare nessun rapporto basato sulla fiducia.

3. Valutare la fobia dell'ago. La fobia dell'ago può nascere come risposta a seguito di precedenti inserimenti di cvp e si manifesta con noi. I sintomi includono tachicardia e ipertensione prima dell'inserimento. Al momento dell'inserimento, la bradicardia e un calo della pressione arteriosa si verificano con segni e sintomi di pallore, diaforesi e sincope. Rassicurare il paziente con un tono rassicurante, informare il paziente, tenere gli aghi fuori dalla vista fino all'ultimo minuto prima dell'uso e se possibile anche l'uso di anestetici topici può aiutare a gestire la fobia dell'ago.

4. Osservare le misure di controllo delle infezioni. Utilizzare i guanti per inserire una cannula nel paziente protegge l'operatore sanitario, l'inserimento di un cvp è una procedura invasiva e richiede disinfezione e tecnica asettica. La disinfezione consente di ridurre la carica microbica locale e deve consentire alla vena di essere visibile e ben palpabile con il tatto.

5. Valutare la vena. La valutazione della vena è necessaria sempre ed indispensabile nei pazienti anziani o disidratati. Le vene in condizioni normali sono ferme con i tessuti circostanti è una vena elastica visibile ed idonea all'inerimento. Se c'è stato un dimagrimento importante, le vene del braccio sono si di calibro adeguato, ma appaiono dentro un solco e potrebbero essere molto fragili.

6. Sentire la vena piuttosto che guardare. Le dita sono lo strumento più importante nel posizionare un agocannula, hanno una capacità di fornire informazioni superiore a quella della vista. Se non riesci a vedere una vena adatta, fidati delle dita ancora di più dei tuoi occhi. Un tendine, alla vista, può sembrare una vena, ma al tatto è molto più duro e attraverso i movimenti può provare che non lo è.

7. Chiedere al paziente. Il paziente che ha una storia di terapie endovenose può sapere quali vene sono adatte e consigliare quella giusta, si possono notare più fori vicini alla sede indicata, come anche che in altri punti ci sono dei lividi per i precedenti insuccessi.

8. Usare le dimensioni della cannula appropriate per la vena. Provare di prendere una vena piccola con un cvp di calibro non adatto può significare una rottura della vena certa.

9. Considerare la soluzione da infondere. Un cvp troppo piccolo non è adatto all'infusione di sangue.

10. Scegliere per prima la mano non dominante. Importante pensare al paziente quando avrà un' infusione o un cvp posizionato, quale livello di autonomia gli si lascia a disposizione per fare le attività più semplici. Se non è possibile si procedrà oltre.

11. Iniziare dalle vene distali fino a quelle prossimali. Inizia a scegliere tra le vene più basse e poi a lavorare verso l'alto. Partendo dal punto più prossimale è possibile che si perdano diversi siti che si potrebbero avere sotto di esso.

12. Utilizzare un bracciale per la misurazione della pressione arteriosa anziché un laccio emostatico. Non mi è mai capitato di utilizzarlo ma è una buona idea se il paziente ha una PA bassa, un bracciale può essere gonfiato ad una pressione appropriata così da dilatare le vene e avere un confort del braccio adeguato.

13. Applicare correttamente il laccio emostatico. Il laccio emostatico deve essere posizionato abbastanza stretto da ostacolare il flusso venoso, ma non troppo stretto per impedire il flusso arterioso - in questo modo, il sangue scorre continuamente verso l'estremità, ma incontra resistenza mentre cerca di andarsene, facendo apparire le vene. Applicare il laccio emostatico comodamente, a circa 10-20 cm sopra il sito di inserimento dell'ago. Nel dubbio che il laccio sia troppo stretto sentire il polso radiale.

14. Forare senza un laccio emostatico. Capita raramente di dover fare questa scelta, c'è da tenere presente che la cute sopra la vena non è tesa e il foro può essere più doloroso. Questa può essere l'unica scelta se il paziente ha le vene adeguatamente riempite ma fragili.

Per rendere la vena più visibile:

15. Usare la gravita. Lasciare il braccio del paziente penzolare sul lato del letto se non si osservano vene per favorire il riempimento venoso. La gravità rallenta il ritorno venoso e distende le vene. Le vene piene e distese sono più facili da palpare e rappresentano sempre un'opzione eccellente per l'inserimento.

16. Usare un impacco caldo. Questo non mi è mai capitato di utilizzarlo perchè richiede tempo, in effetti potrebbe essere una scelta per quelle realtà che non hanno modo di chiedere il posizionamento di un CVC e hanno tempo per organizzarsi, la soluzione può essere di applicare impacchi caldi e umidi o asciugamani caldi sull'area per diversi minuti prima di inserirli e, naturalmente, prima di pulire. Lasciare l'impacco in posizione per 10 a 20 minuti. Una temperatura più calda consentirebbe alla vena di dilatarsi e renderla più visibile alla superficie.

17. NON schiaffeggiare la vena. L'abitudine di schiaffeggiare il sito di inserimento in modo che la vena sia più visibile, anche se a volte la pratica è utile, sarebbe opportuno non rendere ancora più dolorosa una procedura già dolorosa.

18. Toccare ripetutamente la vena. Piuttosto che schiaffeggiare, usa il pollice e l'indice per fare una pressione pulsata sulla vena; questo rilascia istamine sotto la pelle e favorisce la dilatazione delle vene.

19. Sentire la vena. Avvolgi un laccio emostatico sopra il sito d'inserimento per dilatare le vene e palpare delicatamente la vena premendola su e giù. Usa le stesse dita nella palpazione in modo da essere in grado di familiarizzare con la sensazione di una vena gonfiabile.

20. Far chiudere e aprire la mano a pugno. Istruire il paziente a stringere e aprire il pugno per favorire la circolazione ematica grazie alla contrazione muscolare e favorire il ritorno venoso.

21. Usare la tecnica con più lacci emostatici. Non mi è mai capitato e non conoscevo questa tecnica, anche se credo che alla fine metta sotto sforzo la vena, potrebbero esserci dei limitati casi in cui può essere utile, usando due o tre lacci emostatici in lattice, applicarne uno alto sul braccio e lasciare agire per 2 minuti, applicare il secondo a metà braccio sotto la fossa antecubitale. Le vene collaterali dovrebbero apparire. Usa il terzo se necessario.

22. Dilatazione della vena usando nitroglicerina....La nitroglicerina come unguento vasodilatatore, l'idea è interessante ma non ho mai avuto modo di vederla usare perchè in Italia è commercializzata come pomata per le emorroidi.

23. Disinfettare secondo il flusso venoso... Mai fatto, se la vena si è gonfiata spontaneamente per la presenza del laccio spingere sangue ulteriormente aumenta la pressione sulle pareti della vena e avrei timore di una rottura imprevista, io ho sempre disinfettato in senso contrario, poi facendo attenzione a non premere troppo sulla vena che si è gonfiata..

Pulizia o disinfezione di siti IV

24. Pulire una zona più ampia. Disinfettare un'area più ampia nel caso si presentasse un'altra vena vicina.

25. Utilizzare un localizzatore di vene. ... non mi è mai capitato di utilizzarlo, anche se dubito che una vena che non sia palpabile possa essere utile per un foro....

26. Stabilizzare la vena. Tirare la pelle tenedola tesa in questo modo resta ferma durante l'entrata dell'ago e questo riduce anche il dolore che il paziente può provare al momento dell'inserimento.Inoltre è Importante assicurarsi che l'alcol si sia già asciugato sulla pelle perchè sulla cute lesa brucia e il foro potrebbe diventare molto doloroso.

27. Inserire il cvp direttamente sopra la vena.  

28. Prevenire il piegamento della cannula. A volte, se la vena è indurita o cicatrizzata, c'è il rischio di ripiegare la cannula. 

29. Ruota il mozzo del catetere. Nella fase di introduzione della cannula quando si incontra una resistenza o c'è una tortuosità della vena, è possibile agire anche in presenza di vene fragili, "facendo roteare il mozzo" del catetere. Per fare questo bisogna inserire la cvp con un leggero movimento rotatorio per afavorire l'ingresso della cannula.

30. "Bevel up". Assicurarsi che la smussatura dell'ago sia rivolta verso l'alto in quanto questa è la parte più affilata dell'ago, infatti scivolerà facilmente se inserito in questo modo.

31. Fare il foro con un angolo di 15-30 gradi sulla pelle. Tenere il catetere in un angolo di 15-30 gradi sopra la pelle con la smussatura rivolta verso l'alto e informare il paziente che si sta per inserire l'ago.

32. Prestare attenzione alla resistenza durante l'introduzione dell'ago cannula. Quando inserisci l'ago, si percepisce una certa resistenza. Se non si avverte alcuna resistenza, far avanzare l'ago con attenzione. Se si sente una modifica della resistenza con una riduzione di essa, interrompere l'inserimento perché è necessario introdurre la cannula.

33. "Il flashback" il ritorno ematico. Una volta che si vede un riflusso di sangue (cioè, "flashback") dalle vene, si può rimuovere il laccio emostatico e far avanzare completamente la cannula, 

33.1. Interrompere il ritoro venoso premendo sulla punta della cannula. La cannula ha una dimensione variabile a seconda del modello di 3 o 5 cm, per evitare il reflusso ematico quando si è rimosso l'ago è sufficiente una lieve pressione sulla punta della cannula e non una forte pressione della metà di essa. I modelli più recenti dispongono di una valvola di sicurezza che impedisce il reflusso ematico una volta rimosso l'ago.

34. Non avanzare con tutto l'ago. Sapere quando smettere di far avanzare il cvp, una volta presa la vena e si vede il "flah back", fermarsi e abbassare l'angolo di approccio, per far proseguire la cannulla attraverso la vena. Avanzare ulteriormente co l'ago che ha un bordo affilato e tagliente potrebbe tagliare la vena nella sua lunghezza.

35. Non avviare rapidamente l'infusione. Una volta inserito e fissato il cvp, avviare lentamente l'infusione endovenosa come se si trattasse di vene fragili. Essere frettolosi per avviare subito la fleboclisi potrebbe causare un aumento di pressione e danneggiare la vena.

36. Rilasciare il laccio emostatico per primo. Una volta assicurato che il catetere sia all'interno della vena, slegare il laccio emostatico prima di far avanzare la cannula per evitare che soffra a causa dell'aumento di pressione.

Protezione della linea IV
Se hai inserito correttamente il catetere, devi assicurarti che duri. Di seguito sono riportati alcuni suggerimenti su come proteggere la linea IV.

37. Fissare il tubo favorendo la formazione di curve e non di pieghe. Con l'utilizzo del cerotto il tubo di infusione deve essere bloccato cercando di non fargli fare delle pieghe che risulterebbero essere dei punti di ostacolo del flusso. 

38. Controllare se l'arto si riesce a muovere. Ci sono posizioni che consentono il movimento del braccio mentre altre che richiedono di bloccarlo, ed è necessario motivare la scelta al paziente e ai familiari in caso si renda necessaria una contenzione del braccio..

39. Fissare il tubo controllando i movimenti naturali del braccio. Fissare con un cerotto il tubo tenendo conto dei movimenti naturali del corpo; cercando di evitare che il tubo si arrotoli o si aggrovigli o faccia pieghe.

40. Mettere dei cerotti per evitare lo strappo accidentale. Utilizzare uno o due nastri per evitare una trazione diretta sul cvp qualora il tubo si trovi ad essere impigliato e possa causare una trazione diretta.

41. Verificare le perdite di sangue o di soluzioni. Una piccola perdita o un punto umido che va dal cvp lungo il circuito deve essere indagata e risolta, che sia un raconrdo da stringere o il cvp da riposizionare.

42. Non sondare la vena. Chiamato anche "forare alla cieca" soprattutto quando nel sondare si tocca involontariamente il muscolo o il tendine.

Considerazioni speciali per la terapia endovenosa
Non tutte le vene sono uguali, diverse persone con condizioni diverse hanno vene diverse, quindi ecco alcune considerazioni speciali che è necessario notare.

43. Per i pazienti più anziani. Hanno vene più piccole e fragili probabilmente le vene più visibili e sicure sono nelle mani, ma assicurati di stabilizzare bene il cvp perchè è una posizione soggetta al movimento.

44. Rivalutare il posizionamento corretto: quando si devono infondere chemioterapici una conferma in più che il cvp è posizionato bene la puoi avere creando una leggera pressione negativa. Una pressione negativa delicata e controllata può essere realizzata abbassando la fleboclisi al livello del piano del letto..

45. Evitare le valvole venose. A volte si vedono lungo la vena valvole prominenti, possono ostacolare lo scorrimento della cannula. Se pensi di esserti impuntato in una valvola, collega la cannula al tubo di una e infondi delicatamente soluzione fisiologica tramite una siringa o una fleboclisi, nel mentre si fa avanzare il cvp.

46. ​​Biforcazione delle vene. Si dovrebbe accedere alla vena al di sotto della biforcazione e questo offre maggiore probabilità di successo della cannulazione.

47. Scegliere di non proseguire. Dopo 2 tentativi la capacità di giudizio potrebbe essere alterata, al massimo si può fare il terzo tentativo ma non oltre e prima di esaurire il patrimonio venoso del paziente chiamare un collega esperto e spiegargli cosa è successo è una scelta responsabile.

48. Utilizzare la contenzione. Solo in limitatissimi casi e su prescrizione medica. 

49. Scegliere di non posizionare un cvp. Durante un'emergenza, potrebbe essere necessario scegliere la via intraossea, oppure in caso di infusioni prolungate il posizionamento di un CVC

50. Rilevare tempestivamente le infiltrazioni in un paziente obeso o con edemi. Confrontare il turgore del tessuto circostante l'infusione con il tatto e osservare l'aspetto della pelle dell'arto con l'estremità opposta e ispezionare meticolosamente il sito per verificare se gonfiore, freschezza, sbiancamento, scolorimento e perdite nel punto di inserimento dell'ago. In alternativa posizionare un laccio emostatico prossimale al sito di venopuntura e renderlo abbastanza stretto da limitare il flusso venoso. Se l'infusione continua senza assistenza da un dispositivo meccanico a pompa, hai confermato l'infiltrazione.

L'inserimento di un cvp è semplice guardando l'esecuzione di un infermiere esperto e deve diventare una delle abilità di base da apprendere, questo testo è una sintesi che vuole solo dare un idea della complessità che un infermiera/e può incontrare nel posizionare un cvp.

 

Per approfondimenti:

50 IV Therapy Tips and Tricks: How to Hit the Vein in One Shot

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