gavecelt newCari amici e colleghi,

Come già sapete, l'appuntamento nazionale annuale del nostro gruppo si è tenuto a Milano in data 1-3 dicembre (IX PICC Day e IX Congresso GAVeCeLT - guarda il video), incontrando il maggior successo nella storia degli eventi GAVeCeLT sia in termini numerici - più di mille partecipanti - che in termini qualitativi, visto l'alto livello di tutte le presentazioni (che sono ora disponibili a tutti, nella sezione Biblioteca del nostro sito). 

Numerosi sono gli eventi GAVeCeLT dei prossimi mesi: sono previsti corsi e workshop su svariati argomenti, come ad esempio sull'impianto in età pediatrica (presso l'Ospedale Meyer: vedi programma), sull'impianto dei CVC nell'adulto (Ospedale Careggi), sulla prevenzione delle complicanze legate all'accesso venoso (Bolzano e Brunico) e così via; molti altri eventi già sono annunciati nel calendario eventi o che lo saranno tra poco. Tra gli eventi formativi organizzati dal GAVeCeLT presso l'Università Cattolica, Vi segnaliamo il prossimo corso per istruttori PICC, il corso di perfezionamento universitario sull'impianto dei port, nonchè i workshop afferenti al Master Universitario Accessi Venosi; tra questi ultimi, Vi segnaliamo il workshop sulle novità in tema di accesso venoso periferico (12 marzo), quello sulle ultimissime linee guida INS (16 aprile) e quello - che si preannuncia assai originale e interessante - che prevede la simulazione di un procedimento penale per malpractice in tema di accessi venosi (14 maggio).

A proposito delle linee guida INS 2016, invitiamo tutti a consultarle (sono già presenti sul nostro sito) poichè contengono numerose nuove raccomandazioni. Come è successo per le linee guida EPIC 2014 e SHEA 2014, è in corso una traduzione italiana a cura del GAVeCeLT, che speriamo di inserire presto tra i documenti del sito.

Buon lavoro a tutti, Mauro Pittiruti

L'ARGOMENTO DEL MESE: PICC VALVOLATI O NON VALVOLATI ?

Numerosi PICC disponibili in commercio, sia in silicone che in poliuretano, sono forniti di valvole prossimali o distali che fanno parte integrante della struttura del catetere.

In passato, si ipotizzava che la presenza di tali valvole fosse utile ai fini della prevenzione delle complicanze occlusive e della migliore gestione del catetere. Poiché la presenza della valvola comporta un significativo aumento del costo del presidio, è interessante valutare la reale efficacia di tale dispositivo, come desumibile dai lavori presenti in letteratura.

Studi prospettici e controllati condotti su accessi venosi centrali a lungo termine hanno dimostrato la inutilità del catetere valvolato sia per quanto riguarda i port (Biffi 2001che i cateteri tunnellizzati cuffiati (Fratino 2002, Fratino 2004): la presenza di una valvola sembra anzi associarsi ad una maggiore incidenza di malfunzionamenti e di complicanze meccaniche.

Per quanto riguarda i PICC, le evidenze presenti in letteratura sono ancora più numerose.

In uno studio randomizzato su 362 pazienti (Hoffer 1999) l’utilizzo di un PICC in poliuretano con valvola prossimale non comportava nessun vantaggio rispetto ai PICC non valvolati in termini di rischio di occlusione. Un successivo studio randomizzato su 100 pazienti, ad opera dello stesso gruppo (Hoffer 2001), non identificò alcuna differenza in termini di occlusione paragonando PICC in poliuretano con valvola prossimale vs. PICC in silicone con valvola distale (unica differenza fu una ovvia maggiore incidenza di complicanze meccaniche nei PICC in silicone).

Un lavoro retrospettivo di qualche anno dopo (Burns 2005) suggeriva un qualche vantaggio dei PICC in poliuretano con valvola prossimale: tale studio però era molto criticabile dal punto di vista scientifico e statistico ed è stato giustamente poco considerato negli anni successivi.

Nel 2009, due studi prospettici non randomizzati (Pittiruti 2009, Di Giacomo 2008) non dimostravano differenze significative tra PICC in poliuretano non valvolati e PICC in silicone con valvola distale in termini di occlusioni o infezioni, anche se in entrambi gli studi i cateteri in silicone avevano una maggiore incidenza di complicanze meccaniche.

Un successivo studio randomizzato su 326 pazienti (Ong 2010) ha paragonato nuovamente PICC in silicone con valvola distale vs. PICC in poliuretano con valvola prossimale, senza poter identificare alcuna differenza in termini di occlusioni del lume, benché i cateteri in silicone avessero maggiore incidenza di infezioni e trombosi.

Uno studio randomizzato su 53 pazienti con PICC ‘power injectable’ (Alport 2012) non ha dimostrato alcuna differenza associata alla presenza o meno di una valvola prossimale. Nel medesimo anno, un piccolo studio randomizzato su 26 pazienti (Miyagaki 2012) non evidenziava differenze significative - in termini di complicanze - tra PICC in silicone con valvola distale vs. PICC in poliuretano non valvolati.

In anni recenti, infine, sono stati portati a termine due interessanti studi randomizzati che hanno paragonato simultaneamente tre gruppi di PICC: PICC in poliuretano non valvolati vs. PICC in poliuretano con valvola prossimale vs. PICC in silicone con valvola distale (Johnston 2012); PICC power injectable con valvola prossimale tipo PASV vs. PICC power injectable con valvola prossimale tipo SOLO vs PICC power injectable non valvolati (Pittiruti 2014). In entrambi gli studi, condotti rispettivamente su 102 e su 160 pazienti, non è stato possibile dimostrare alcun vantaggio legato alla presenza di alcun tipo di valvola. E’ interessante sottolineare che nell’ultimo studio citato, alla luce di quanto suggerito dalle ultime linee guida (EPIC 2014), nessun catetere veniva chiuso con soluzione eparinata, indipendentemente dalla presenza o meno di una valvola.

Un recentissimo studio italiano (Zerla 2015) ha paragonato in modo retrospettivo, non controllato, le complicanze di 173 PICC in poliuretano a punta aperta utilizzati in ambito ospedaliero vs. quelle di 620 PICC valvolati in silicone utilizzati in ambito domiciliare: anche in questo studio, non si sono evidenziate differenze significative nella incidenza di occlusioni (13,3% vs 10%, P = 0.21) o di trombosi (2.8% vs 2%, P = 0.56), sebbene i PICC utilizzati a domicilio fossero ovviamente associati ad un rischio infettivo minore (0.31 vs 0.01 infezioni/1000 gg catetere).

In conclusione, non esiste alcun razionale scientifico né alcuna motivazione clinica per preferire l’utilizzo di un PICC valvolato, quale che sia il tipo di valvola.

PICC valvolati e non valvolati hanno il medesimo rischio di andare incontro ad occlusioni del lume: la prevenzione di tale complicanza è fondata non sull’utilizzo di un ‘lock’ con eparina ma soprattutto sulla adozione di un protocollo adeguato di lavaggio con soluzione fisiologica prima e dopo ogni infusione.

Scegliere tra PICC valvolati e non valvolati, d’altra parte, non è indifferente dal punto di vista clinico: la scelta di un catetere con valvola distale (e quindi necessariamente in silicone) comporta ad esempio un maggior rischio di complicanze meccaniche; per di più, la scelta di un PICC valvolato non è mai costo-efficace poiché comporta un costo aggiuntivo non giustificato da vantaggi clinici.

 

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