Il PICC tipo Groshong® è quello con cui ho avuto modo di fare esperienza fino al 2005, un catetere centrale ad inserzione periferica dove l'utilizzo che ho avuto modo di mettere in pratica era per le chemioterapie ma ha un utilizzo anche per antibioticoterapie prolungate.

La riflessione in quegli anni era semplice, se il catetere entra da un accesso periferico nulla vieta che sia impiantato da infermieri, opportunamente formati ed in piena autonomia e dopo qualche anno quello che sembrava fantasia è diventato realtà,

Un ripasso di storia del PICC che aveva un accesso dalla piega del braccio e vede utilizzate principalmente una delle 3 vene:

la cubitale mediana,

la cefalica,

la basilica.

L'apice del catetere si trova nella vena cava superiore.

L'uscita del catetere per l'impianto in cieco è nella piega del braccio per 10 cm circa.

La medicazione del PICC che veniva utilizzata 10 anni fa era semplice dato che doveva coprire un punto di inserzione, un foro, da dove fuoriesce il catetere e i punti di fissaggio se sono stati usati i punti chirurgici.

Il PICC oggi ha un utilizzo più diffuso, nasce come CVC in oncologia ma poi si è diffuso a tutti gli altri utilizzi che richiedono un CVC con pochi rischi di impianto, si utilizza per la NPT o soluzioni con osmolarità superiore a 600 msmOm/l (il limite sopportato dalle cellule endoteliali delle vene), in reparti ospedalieri o sul territorio.

 

L'analisi delle complicanze negli studi clinici presenti su PubMed erano presentati con tecniche statistiche comparative che sono di tipo economico, la valutazione dei giorni impianto ha il mero scopo di presentare un aspetto costo beneficio, aspetto che metterà sempre in pessima luce quando si confrontano cateteri a lungo termine con cateteri utilizzati a breve termine. Molti studi americani confrontavano CVC tunnellizzati con PICC usati per terapie antibiotiche mensili, in questo modo ovviamente il rapporto numero di cateteri utilizzati per gg catetere di impianto sarà sempre a vantaggio dei CVC tunnellizzati.

In Italia c'è voluto l'impegno di un associazione specializzata sui CVC per mettere in evidenza i vantaggi dei PICC, questo a fatto si che il sistema PICC sia sopravvissuto al processo di screditamento.

L'incidenza delle complicanze del PICC tipo Groshong® impiantato dal braccio, con tecnica in cieco era del 10% di rimozioni nel primo mese, ma da dopo l'andamento della curva di sopravvivenza è simile a un cvc tunnellizzato.

Complicanze in fase di posizionamento che prolungano la tecnica aumentano la possibilità di complicanze.

Complicanze che in fase di utilizzo portano alla rimozione del PICC sono generalmente leggere, una flebite è un motivo sufficiente per la rimozione, il disclocamento a volte è silente ma, se identificato, è motivo di rimozione proprio per l'utilizzo con farmaci irritanti, la TVP è la complicanza più temibile.

 

 

Il PICC è una Chimera ancora oggi nel 2017?

La chimera è conosciuta da tutti per essere un animale mitologico, ma nel reale è anche un pesciolino (LINK), per gli accademici non dovrebbe esistere, non rispetta le regole decise, ma c'è, il PICC è come la chimera, vi propongo alcuni punti di riflessione.

Le linee guida fino al 2010 dicevano che un accesso venoso periferico dovrebbe essere lasciato per 3-4 gg, forse adesso hanno aumentato ma per il PICC ( impiantato in cieco, tipo Groshong® ) ho potuto constatare che, senza problemi, arriva ad un utilizzo di un anno.

«10 anni fa come anche oggi, si fanno spesso confronti,

si decidono regole

e spesso si conclude che tutto ciò che non risponde a quelle regole,

è sbagliato, non esiste»

 

Il PICC era considerato un catetere di seconda scelta per una comparazione storica con PICC tipo DRUM della durata modesta a causa del traumatismo in fase di impianto, o per il confronto con metodi statistici non bilanciati.

Il PICC tipo Groshong®  era valutato per aspetti economici, le complicanze per giorni catetere sono dati di natura economica, non ci danno informazioni scientifiche sulla conoscenza di ciò che accade.

Nel 2005 mi chiedevo perchè c'era quel 10% di complicanze solo nel primo mese, eravamo molto bravi o ci sono motivi di natura biologica, in mancanza di saperi ci si affida alla statistica, che è la scienza del probabile. La statistica viene usata per mettere l'accento su determinati aspetti che pensiamo scientifici ma non sono ancora chiari, allora pcome mai dopo 1 mese si riducevano le complicanze, la risposta non può nascere da numeri statistici, ma dall'osservazione del fenomeno e dall'applicazione di un metodo scientifico. Anche se una risposta semplice e banale me la diede mia figlia quando si fece un piercing, e pensai alla cicatrizzazione della cute attorno al catetere.

La comprensione di meccanismi fini è importante per porsi delle domande mirate:

la cute cicatrizza in modo diverso, possiamo riconoscere alcuni aspetti per identificare pelli diverse?

la posizione diversa, piega del braccio e sul bicipite, ha effetti sulle complicanze?

le complicanze della rimozione hanno effetti a lungo termine?

il materiale del PICC, ha effetto sulle complicanze?

la tipologia di PICC, con taglio della punta o con punta atraumatica a effetto sulle complicanze?

il paziente è soddisfatto di avere un PICC?

le mani e la gestualità degli infermieri sono importanti nella frequenza delle complicanze?

i presidi collegati, influenzano le complicanze?

le CRBSI stanno aumentando, cosa è stato scordato?

 

Il PICC che ho usato e studiato ha un picco di complicanze nel primo mese pari al 10% dei cateteri impiantati, il perchè non lo so ma è quello che dicono i dati ed è quello che si osserva.

Il personale addestrato ad una buona manualità ed al monitoraggio delle complicanze più prevalenti è un fattore che ne a determinato il successo o è un caso?

 

La tecnica di impianto è sempre più collegata a soluzioni in bundle, alta tecnologia, tutto compreso, ma può essere ancora studiato per fare delle migliorie.

Teniamo presente che le vene sono molto delicate e possiamo ragionare per agire in modo da ridurre l'impatto che l'impianto a con i tessuti, alcune riflessioni/osservazioni che feci nel 2010 erano::

-utilizzo di guanti senza polveri, le polveri che residuano sul catetere possono avere lattice e una percentuale elevata di persone hanno antigeni al lattice, (questa osservazione era valida nel 2005 quando erano diffusi i guanti con polveri).

-ampliando il concetto sopra, utilizzo di una tecnica asettica, anche alle polveri di eventuali telini su cui si fa cadere il catetere, perchè non avere confezioni comode e prendere fuori il catetere e metterlo nel paziente, direttamente e con cateteri che hanno superfici controllate, senza polveri. Teniamo presente che le materie plastiche si caricano elettrostaticamente e attirano la polvere.

-ridurre l'attrito durante la fase di risalita del catetere, l'ho visto fare da un medico con il Groshong PICC che consente di collegare una fisiologica all'estremità e facendo un infusione si fluidifica la vena e il catetere risale meglio senza impuntarsi nelle valvole venose, si potrebbero provare altre soluzioni se non fisiologica, glucosata o soluzioni a 37°C.

 

IL PICC, a distanza di anni da quando scrissi questo articoletto la diffusione del PICC è cresciua moltissimo, lo apprezziamo, lo usiamo, lo malediciamo, ma poi alla fine lo si guarda con il dubbio perchè dietro a tante domande e alla fine lo prendiamo così com'è, oppure ci lasciamo trascinare e ci affiduamo a posizioni che sono molto più simili al tifo da stadio o a discussioni politiche.

 

 

groshong valvola 3posizioni

 

Vi ricordo che è solo uno scritto divulgativo, chiacchiere, riflessioni riprese da un articolo del 2010, modificato oggi giugno 2017, il cui obiettivo è suggerire riflessioni ed indicazioni per approfondimenti per riprendere in mano i libri, l'unica strada per apprendere cose nuove, perchè l'applicazione di linee guida e raccomandazioni da ignari senza sapere nulla della materia non rende infermieri migliori o specialisti.

Per approfondimenti:

PICC, impianto, gestione e riflessioni... articolo

LINK alla relazione con i dati 2002-2003 e questionari 2002-2003- 2004

PICC impianto e gestione 2003 

 

LINK alla relazione LUGO 2005,

link alle Slide PICC Lugo

LINK diario PICC

Oppure andare su PubMed https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

 

 

Log in to comment