Le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) per la gestione della pressione arteriosa elevata e dell'ipertensione, pubblicate nel 2024, rappresentano un aggiornamento fondamentale nel campo della cardiologia. Questo importante documento è stato al centro delle discussioni durante il congresso EDu-care, tenutosi a Milano il 10 e 11 ottobre.
Gli infermieri, sono in prima linea nella misurazione, nel monitoraggio e nell'educazione del paziente. Comprendere a fondo queste linee guida è fondamentale per garantire un'assistenza accurata ed efficace.
In Italia, l'ipertensione arteriosa rappresenta una condizione di salute molto diffusa. Le statistiche indicano che colpisce una parte significativa della popolazione, sebbene molti non ne siano consapevoli.
Secondo le stime di diverse fonti, tra cui la Società Italiana dell'Ipertensione Arteriosa (SIIA) e l'Istituto Superiore di Sanità (ISS), si calcola che in Italia gli ipertesi siano tra i 15 e i 16 milioni. Un dato particolarmente preoccupante è che quasi un terzo di queste persone non sa di esserlo, a causa della natura spesso asintomatica della patologia. In generale, la prevalenza è più alta negli uomini (circa il 49%) rispetto alle donne (circa il 39%).
Le novità che ridefiniscono il nostro approccio
Le nuove linee guida si distinguono per un'impostazione incentrata non solo sull'ipertensione conclamata, ma anche sulla "pressione arteriosa elevata".
- Nuove categorie di pressione arteriosa: Viene mantenuta la definizione di ipertensione con valori clinici di pressione arteriosa (PA) ≥140/90 mmHg. Tuttavia, è stata introdotta la nuova categoria di "pressione arteriosa elevata", definita da valori clinici di PA sistolica compresi tra 120 e 139 mmHg o diastolica tra 70 e 89 mmHg. Questo riconosce che il rischio cardiovascolare (CV) non si basa su un valore preciso, ma bisgona considerare anche valori minori perche possono aumentare progressivamente.
- Target pressori più aggressivi: Una raccomandazione chiave è il raggiungimento di un target di PA sistolica tra 120 e 129 mmHg nella maggior parte degli adulti in terapia antipertensiva, a patto che sia ben tollerato. Per la diastolica, il target è di 70-79 mmHg.
Classificazione dell'ipertensione: Grading e Staging
La classificazione dell'ipertensione è essenziale per definire la severità della condizione e orientare l'approccio terapeutico. Le linee guida europee utilizzano un sistema basato su Grading e Staging.
1. Grading (Grado): Il "grading" si riferisce alla classificazione della pressione arteriosa misurata in studio o ambulatorio, in base ai valori di pressione sistolica (PAS) e diastolica (PAD). Le nuove linee guida ESC 2024 hanno introdotto anche la categoria di "pressione arteriosa elevata" per sensibilizzare i medici sui rischi a essa associati.
- Pressione ottimale: PAS <120 mmHg e PAD <80 mmHg
- Pressione normale: PAS 120-129 mmHg e/o PAD 80-84 mmHg
- Pressione elevata: PAS 130-139 mmHg e/o PAD 85-89 mmHg
- Ipertensione di Grado 1: PAS 140-159 mmHg e/o PAD 90-99 mmHg
- Ipertensione di Grado 2: PAS 160-179 mmHg e/o PAD 100-109 mmHg
- Ipertensione di Grado 3: PAS ≥180 mmHg e/o PAD ≥110 mmHg
- Ipertensione sistolica isolata: PAS ≥140 mmHg e PAD <90 mmHg
2. Staging (Stadio): Lo "staging" valuta il rischio cardiovascolare globale del paziente, tenendo conto dei valori di pressione arteriosa e di altri fattori di rischio, della presenza di danno d'organo (subclinico o clinico) e di comorbilità cardiovascolari. L'obiettivo dello staging è identificare il rischio individuale di sviluppare eventi cardiovascolari (come infarto miocardico, ictus o insufficienza cardiaca) nel tempo.
- Stadio 1: Non è uno stadio ufficiale nelle linee guida ESC 2024, ma la vecchia classificazione poteva includere i pazienti ipertesi (≥ 140/90 mmHg) senza fattori di rischio aggiuntivi.
- Stadio 2: Ipertensione con almeno un fattore di rischio aggiuntivo, o danno d'organo subclinico o diabete.
- Stadio 3: Ipertensione con malattia cardiovascolare conclamata (ad esempio, ictus, infarto miocardico, insufficienza renale cronica) o diabete con danno d'organo.
La combinazione di grading e staging permette di definire il profilo di rischio del paziente e di stabilire la strategia terapeutica più appropriata, che può includere modifiche dello stile di vita e/o farmaci, in un percorso di assistenza personalizzato e completo.
Misurazione e monitoraggio
Le linee guida rafforzano il ruolo centrale dell'infermiere nella misurazione della PA. Viene ribadito che una misurazione corretta è la base di un'assistenza di qualità, e che gli apparecchi devono essere validati e calibrati.
Oltre l'ambulatorio
Il monitoraggio della PA al di fuori dell'ambiente clinico è fortemente incoraggiato. Questo include il Monitoraggio Domiciliare della Pressione Arteriosa (HBPM) e il Monitoraggio Ambulatoriale (ABPM) delle 24 ore. Questi strumenti permettono di smascherare l'ipertensione da camice bianco (PA alta in studio medico, normale a casa) e l'ipertensione mascherata (PA normale in studio medico, alta a casa), fornendo un quadro più fedele del rischio cardiovascolare del paziente.
Metodologia standardizzata
Per la misurazione clinica, si raccomanda una procedura precisa: paziente seduto in una stanza tranquilla, schiena e braccio supportati, misurazione per tre volte con calcolo della media delle ultime due.
Alla prima visita, è essenziale misurare la PA in entrambe le braccia per rilevare eventuali differenze significative (>10 mmHg). La misurazione effettuata con il paziente sdraiato è quella fisiopatologicamente più corretta .
Il piano di trattamento: un approccio a 360°
Le linee guida sottolineano che la terapia farmacologica deve essere affiancata da interventi non farmacologici, nei quali l'infermiere gioca un ruolo da protagonista nell'educazione del paziente.
- Interventi sullo stile di vita: la raccomandazione di Classe I per lo stile di vita non è subordinata a studi di esito CV, a causa del loro basso rischio e dei benefici che vanno oltre la semplice riduzione della PA.
- Dieta: ridurre l'apporto di sodio (a circa 2 g/die) e aumentare quello di potassio (attraverso frutta e verdura).
- Attività fisica: almeno 150 minuti a settimana di esercizio aerobico moderato o 75 minuti di esercizio vigoroso.
- Alcol e fumo: limitare il consumo di alcol a un massimo di 100 g a settimana e la raccomandazione di smettere di fumare, con un'attenzione particolare agli effetti del fumo sulla salute extra-cardiovascolare.
- Terapia farmacologica: nella maggior parte dei casi di ipertensione conclamata (PA≥140/90 mmHg), si raccomanda di iniziare una terapia di combinazione con due farmaci in un'unica compressa, per migliorare l'aderenza.
L'assistenza incentrata sul paziente e il team multidisciplinare
Le nuove linee guida mettono in risalto un approccio olistico.
- Comunicazione efficace: è cruciale informare il paziente sul rischio di malattie cardiovascolari e sui benefici del trattamento, adattando la comunicazione alle sue esigenze.
- Empowerment e aderenza: l'automonitoraggio della PA a casa non solo migliora il controllo pressorio, ma aumenta anche la consapevolezza del paziente e l'aderenza alla terapia. Per l'ipertensione resistente, l'infermiere deve investigare la potenziale non aderenza alla terapia e indirizzare il paziente al centro specializzato.
- Teamworking: per una gestione ottimale, è raccomandato un approccio multidisciplinare, che coinvolge infermieri, medici, farmacisti e altri specialisti. La collaborazione in team è stata dimostrata come un fattore che migliora il controllo della pressione e gli esiti per il paziente.
La gestione in categorie particolari di pazienti
Le linee guida offrono indicazioni specifiche per diverse popolazioni.
- Giovani adulti (18-40 anni): in questa fascia di età, la prevalenza di ipertensione è in aumento. Si raccomanda uno screening completo per cause secondarie, soprattutto nei pazienti non obesi. La valutazione del danno d'organo mediato dall'ipertensione (HMOD) può essere utile per la stratificazione del rischio.
- Pazienti anziani (età ≥85 anni) e fragili: per i pazienti anziani non fragili, si applicano le stesse linee guida dei pazienti più giovani. Nei pazienti con fragilità moderata-severa, è necessario personalizzare il trattamento e i target pressori, a causa dell'incertezza sui benefici e della maggiore probabilità di effetti collaterali. L'infermiere ha un ruolo fondamentale nel valutare la fragilità, ad esempio utilizzando scale cliniche validate.
- Donne in gravidanza: in questo contesto, gli inibitori del sistema renina-angiotensina non sono raccomandati. I farmaci di prima scelta sono labetalolo, metildopa e calcio-antagonisti diidropiridinici a lunga durata d'azione. Inoltre, si raccomanda l'esercizio fisico di intensità moderata per ridurre il rischio di ipertensione gestazionale e preeclampsia.
Per concludere
Le nuove linee guida ESC 2024 offrono un quadro più completo e sfumato della gestione della pressione arteriosa, ampliando l'attenzione anche ai valori considerati "elevati". L'infermiere emerge come una figura centrale, non solo esecutrice di misurazioni, ma come educatore, facilitatore dell'aderenza e membro insostituibile di un team multidisciplinare.
Adottare un approccio basato sul rischio, personalizzato e olistico, è la chiave per affrontare la sfida dell'ipertensione e migliorare la salute cardiovascolare dei nostri pazienti.
