Il documento "Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections" è stato pubblicato dal CDC di Atlanta per la prima volta 20 anni fa, aggiornato poi nel 2011 e nel 2017.
Il documento è stato un punto di riferimento per la divulgazione e condivisione di molte buone pratiche, ma va letto tutto ed integrato con le informazioni di anatomia e fisiologia che abbiamo ed i dati reali della nostrà realtà lavorativa.
La linea guida del CDC di Atlanta è stata una delle prime e quindi ha fatto da apripista alle altre linee guida ed è anche un ottimo modello per comprenderne i limiti.
La pagina web per seguire gli aggiornamenti e ti consiglio di salvarla nei preferiti è al link Intravascular Catheter-related Infection (BSI).
Il documento come ogni linea guida contiene delle raccomandazioni puntuali che devono essere inserite in una tecnica nel suo intero.
Il rischio di modificare in peggio una tecnica assodata ed efficace esiste?
L'esempio più eclatante è l'introduzione dei tappini a pressione, proposta dalla linea guida stessa, ma deve essere seguita da un percorso formativo che spiega la necessità della disinfezione del tappino, e che la sua non attuazione porta ad un aumento dei rischi.
Il semplice fornire l'oggetto senza la formazione porta ad un suo utilizzo non performante o addirittura errato perchè ci si trova a dover comprenderne il funzionamento per tentativi ed errori.
Questo capita perchè spesso si da per scontata una tecnica che ci riesce bene come semplice, di conseguenza non ne parliamo e non scriviamo come se non fosse importante, ma non c'è niente di semplice nelle tecniche infermieristiche, altrimenti non si rischierebbero sanzioni e processi.
La raccomandazione efficace può essere misurata?
La comprensione se una raccomandazione apporta un miglioramento fra il prima e dopo, dovrebbe essere un principio basilare insito nel professionista e nei sistemi aziendali moderni.
Per il professionista la raccomandazione dovrebbe avere almeno una base scientifica reale su dati di anatomia e fisiologia a questi poi si aggiungeranno i dati statistici aggregati delle revisioni sistematiche, dati che provengono da realtà con percorsi diversi dal suo.
Sappiamo che gli stessi reparti adiacenti hanno tecniche leggermente diverse a seconda del percorso formativo scelto e della rilevanza per il paziente.
In un'oncologia la gestione degli accessi vascolari ha un livello di accuratezza diversa da un day surgery.
L'efficacia può essere rilevata utilizzando i dati, una breve rilevazione delle piccole o grandi complicanze esistenti da farsi prima e a qualche mese dall'introduzione della raccomandazione.
Le Linee guida possono essere utilizzate in modo sbagliato?
La scelta di utilizzare la raccomandazione di una linea guida come se fosse un dogma è la più pericolosa, perchè offre una falsa sicurezza e davanti ad un problema ripetuto potrebbe non innescare quei dubbi fisiologici che richiedono una revisione di quanto si sta facendo.
Il caso è dato ad esempio da una raccomandazione, nella prima edizione della linea guida, di rimuovere i cateteri venosi periferici (cvp) dopo un periodo di tempo prestabilito.
Raccomandazione che non aveva senso, ma che accettata come un dogma è stata introdotta pedissecuamente e solo dopo 6 anni sono stati pubblicati studi che ne dimostravano l'inconsistenza.
Perchè una raccomandazione sbagliata non è stata identificata?
La comprensione dei motivi che portano l'applicazione continua di una raccomandazione errata è necessaria per comprenderne i limiti e quindi migliorarci per superarli.
Alcuni motivi che possiamo trovare sono:
- Mancanza del confronto fra pari, quando viene scritta una linea guida questa diventa un testo di orgoglio professionale, nessuno la contraddice perchè vorrebbe dire mettere in dubbio tutto l'agire del professionista. La mancanza del confronto è anche data dal fatto che chi l'ha studiata leggendo attentamente le pubblicazioni non sempre scrive in modo comprensibile a chi deve metterle in pratica.
- Autoflagellazione del professionista, quando poi una raccomandazione è sbagliata per principio purtroppo a un risultato o qualcosa di nuovo il primo pensiero è che siamo davanti ad un errore, imputando la causa sempre ad uno sbaglio dell'infermiere.
- Mancanza di comunicazione in tempi utili, le linee guida sono importanti, ma dovrebbero avere un canale di comunicazione diretto per bloccare raccomandazioni errate, nel caso sopra dei tempi di rimozione del cvp, passarono 10 anni prima che il CDC pubblicò un aggiornamento. Purtroppo gli stessi infermieri malgrado le tecnologie attuali non facciamo rete e non ci si confronta come invece accade per i Medici che sono capaci di aggiornare e criticare le linee guida adottando le migliori evidenze che portano benefici per il paziente.
Conflitto fra documento scientifico e prestigio degli autori, quando si pubblica una linea guida gli autori ci mettono la faccia, con più viene diffusa più è forte il loro prestigio e quindi difficilmente avranno voglia di scrivere che si erano sbagliati e una raccomandazione non deve più essere attuata.
Il documento scientifico è invece tale perchè viene messo in discussione e cambiato quando la presenza di nuovi dati reali smentisce quanto si sapeva.
Conclusioni
La "verità scientifica" è tale con i dati che si anno, nuove informazioni, anche un solo dato nuovo può portare a studi nuovi, questo capita ad esempio sulle raccomandazioni dei farmaci AIFA pubblica regolarmente dei bollettini con raccomandazioni nuove.
La comprensione dei limiti di un documento formale come le linee guida è necessario per capire come superarli per poter attuare un miglioramento continuo.
L'assetto normativo delle linee guida in Italia ha portato le linee guida quasi ad essere "legge" ed è una cosa sbagliatissima, perchè se sono documenti scientifici non una verita dogmatica, ma devono essere argomentati, discussi e modificati quando è necessario.
La presenza del SNLG https://snlg.iss.it/ potrebbe portare ad un punto di contatto e discussione non solo nella fase di realizzazione, ma anche nel dopo, ad una fase di verifica della possibilità di una reale applicazione ed efficacia di quanto dichiarato nelle LG.
Le linee guida infermieristiche sono ancora assenti nel SNLG, malgrado tante associazioni avessero fatto l'iscrizione preventiva come società scientifica.
Le linee guida sugli accessi vascolari che sono state divulgate in Italia le trovi nella raccolta della sezione dedicata alla Gestione Accessi Vascolari.
