Fascite necrotizzante (FN)

La fascite necrotizzante (FN) è un'infezione batterica rara ma grave che colpisce il tessuto sottocutaneo e la fascia, con conseguente necrosi dei tessuti. Questa condizione, a volte definita "malattia mangia-carne", può progredire rapidamente e portare a complicanze serie, inclusa la morte, se non trattata tempestivamente.

La comprensione della fisiopatologia, della presentazione clinica e della gestione della FN è fondamentale per gli infermieri al fine di fornire un'assistenza ottimale ai pazienti colpiti.  

Presentazione clinica

I sintomi iniziali della FN possono essere aspecifici e simili a quelli dell'influenza, come febbre, dolori muscolari, mal di gola e nausea. Inizialmente, il dolore può essere simile a quello di uno strappo muscolare, ma aumenta progressivamente di intensità.

È fondamentale riconoscere i segni distintivi della FN, che includono:  

• Dolore intenso, spesso sproporzionato rispetto all'aspetto della lesione cutanea. Il dolore può essere presente non solo nel sito della lesione, ma anche nella regione o nell'arto interessato.  
   

   

   

   
• Eritema e edema, l'area interessata appare rossa, gonfia e calda al tatto. L'edema in genere si estende oltre l'area di eritema.  
   

   

   
• Cambiamenti cutanei, la pelle può diventare pallida, violacea o nera a causa dell'ischemia e della necrosi. Possono comparire anche macchie scure che si trasformano in bolle piene di liquido nerastro. La pelle può assumere un aspetto bluastro, bianco o scuro, screziato e desquamato.  
   

   

   
• Bolle, possono formarsi bolle piene di liquido sieroso o emorragico.  
   

   
• Crepitio, una sensazione di crepitio sotto la pelle può indicare la presenza di gas nei tessuti.  
   

   
• Fuoriuscita di liquido: dalla pelle può fuoriuscire un liquido dal colore caratteristico, simile a quello dell'acqua sporca. In genere, la FN non sanguina.  
   
• Anestesia, a causa della trombosi dei vasi sanguigni sottocutanei, si può verificare anestesia nella regione interessata.  
   
• Segni sistemici, febbre alta, tachicardia, ipotensione, alterazione dello stato mentale, disidratazione, nausea, vomito, diarrea, vertigini, debolezza e malessere generale possono indicare sepsi.  
   

   

   

   
• Progressione rapida, le infezioni da clostridi e streptococchi, a seguito di ferite traumatiche o chirurgiche, si manifestano in genere più rapidamente rispetto alla FN causata da altri organismi.
   

Fattori di rischio

Diversi fattori possono aumentare il rischio di sviluppare FN, tra cui:   

• Lesioni cutanee: tagli, ustioni, abrasioni, punture di insetti, ferite chirurgiche
• Obesità
• Diabete
• Immunosoppressione
• Malattie croniche
• Uso di droghe per via endovenosa
• Varicella
• Contatto con un caso di FN
• Terapia con corticosteroidi
• Uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

Diagnosi

La diagnosi precoce della FN è fondamentale per un esito favorevole. Tuttavia, la diagnosi può essere difficile nelle fasi iniziali a causa della presentazione clinica aspecifica, che può essere confusa con altre condizioni come la cellulite.

Gli infermieri svolgono un ruolo cruciale nell'identificazione precoce dei pazienti a rischio e nella segnalazione tempestiva di eventuali sospetti al medico. Un'anamnesi accurata e un esame clinico approfondito sono fondamentali per arrivare alla diagnosi di FN. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata ai pazienti immunocompromessi, in quanto la presentazione dei sintomi/segni può essere atipica.  

Oltre alla valutazione clinica, gli esami diagnostici possono includere:

• Esami del sangue, emocromo completo, elettroliti, funzionalità renale ed epatica, proteina C-reattiva (PCR), creatinchinasi (CK).  
   
• Colture, colture del sangue e del tessuto per identificare i batteri responsabili. Se viene rilevato Staphylococcus aureus, è necessario eseguire il test di sensibilità al MRSA (Staphylococcus aureus resistente alla meticillina). Le emocolture sono generalmente negative per le specie di clostridi. Nei pazienti immunocompromessi e con traumi, è necessario eseguire l'esame colturale per i funghi.  
   

   
• Imaging, radiografie, TC o RMN per valutare l'estensione dell'infezione e la presenza di gas nei tessuti. L'ecografia può rivelare la presenza di enfisema sottocutaneo che si diffonde lungo la fascia profonda, gonfiore e aumento dell'ecogenicità del tessuto adiposo sovrastante con raccolte fluide interallacciate, consentendo un precoce sbrigliamento chirurgico e la somministrazione di antibiotici per via parenterale.  
   

   

   

   
• Biopsia tissutale, per confermare la diagnosi e valutare l'estensione della necrosi.  
   

   
• "Finger test", un test clinico in cui si pratica un'incisione verticale di 2 cm nella pelle interessata e si inserisce un dito indice nel tessuto. Il test è positivo se il dito passa attraverso il tessuto sottocutaneo senza resistenza. Questo indica una scarsa aderenza del tessuto alla fascia e la presenza di tessuto necrotico o pus che fuoriesce dai piani fasciali.  

Fisiopatologia

La FN è in genere causata da uno o più batteri che invadono i tessuti molli attraverso una lesione cutanea, anche minore. La velocità di diffusione della FN è direttamente proporzionale allo spessore dello strato sottocutaneo. I batteri responsabili possono essere aerobi, anaerobi o una combinazione di entrambi. La FN di tipo I è polimicrobica, spesso causata da una miscela di batteri aerobi e anaerobi, tra cui Staphylococcus aureus, Escherichia coli e specie di Bacteroides.

Una variante della FN di tipo I è la fascite necrotizzante da acqua salata, in cui una ferita cutanea apparentemente minore viene contaminata da acqua salata contenente una specie di Vibrio. La FN di tipo II è monomicrobica, principalmente causata da Streptococcus pyogenes (streptococco di gruppo A). Raramente, la FN può essere causata da Clostridium perfringens, che porta alla gangrena gassosa. La gangrena di Fournier è una forma di FN localizzata allo scroto e all'area perineale.  

Una volta che i batteri invadono i tessuti, si moltiplicano e rilasciano tossine ed enzimi che causano trombosi dei vasi sanguigni, ischemia tissutale e necrosi.

Gli streptococchi producono proteine M, che avviano una risposta infiammatoria con il rilascio di numerose citochine (IL-1, IL-6, TNFα), ed esotossine, che distruggono i neutrofili consentendo la crescita batterica e la distruzione dei tessuti. L'infezione si diffonde rapidamente lungo i piani fasciali, che hanno un apporto di sangue limitato, compromettendo la capacità del sistema immunitario e degli antibiotici di raggiungere l'area infetta. La progressione della FN può portare a sepsi, shock settico e insufficienza multiorgano.  

I batteri aerobi e anaerobi producono idrogeno, azoto, acido solfidrico e metano durante l'infezione dei tessuti molli. Questi gas, ad eccezione dell'anidride carbonica, si accumulano nei tessuti a causa della ridotta solubilità in acqua. I batteri anaerobi proliferano in un ambiente di ipossia tissutale locale nei pazienti con traumi, interventi chirurgici recenti o compromissione medica. Gli organismi aerobi facoltativi crescono perché i neutrofili polimorfonucleati (PMN) mostrano una funzione ridotta in condizioni di ferita ipossica.  

Raramente, la FN può essere causata da funghi, complicando le ferite traumatiche nelle persone immunocompromesse.

Trattamento

Il trattamento della FN richiede un approccio multidisciplinare e aggressivo. Il trattamento primario della FN è l'esplorazione chirurgica precoce e aggressiva e lo sbrigliamento del tessuto necrotico. I pilastri del trattamento includono:  

• Debridement chirurgico, la rimozione chirurgica di tutto il tessuto necrotico è fondamentale per controllare l'infezione. Spesso sono necessari interventi chirurgici multipli per garantire la completa rimozione del tessuto infetto. Durante l'intervento chirurgico, tutto il personale della sala operatoria deve indossare un doppio guanto senza polvere con sistema di indicazione dei fori (cioè, incluso un sottoguanto con un colore distinto che diventa evidente quando il guanto esterno viene forato in presenza di liquido). È fondamentale mantenere l'emostasi durante lo sbrigliamento chirurgico.  
   

   

   

   

   

   

   
• Antibiotici, la terapia antibiotica endovenosa ad ampio spettro è essenziale per eradicare i batteri responsabili. La scelta degli antibiotici può essere modificata in base ai risultati delle colture. Possibili regimi includono una combinazione di penicillina G e un aminoglicoside (se la funzione renale lo consente), nonché clindamicina (per coprire streptococchi, stafilococchi, bacilli gram-negativi e anaerobi). La clindamicina è il trattamento di scelta per le infezioni necrotizzanti per diversi motivi, tra cui la sua efficacia non influenzata dalla dimensione dell'inoculo o dallo stadio di crescita batterica, la sua potente soppressione della sintesi delle tossine batteriche, la sua capacità di facilitare la fagocitosi dei GABS (streptococchi di gruppo A), la sua riduzione della sintesi della proteina legante la penicillina, il suo effetto post-antibiotico più lungo rispetto ai β-lattamici come la penicillina e la sua soppressione della sintesi di TNF-α indotta da lipopolisaccaridi.  
   

   

   

   

   
• Immunoglobuline per via endovenosa (IVIG), possono essere considerate nei casi di FN grave, sebbene l'efficacia non sia stata dimostrata.  
   
• Terapia di supporto, il supporto intensivo, inclusi liquidi per via endovenosa, vasopressori e ventilazione meccanica, può essere necessario per stabilizzare i pazienti con sepsi o shock settico. A causa dell'ipotensione persistente e della diffusione capillare, possono essere necessarie massicce quantità di liquidi per via endovenosa dopo il ricovero del paziente in ospedale.  
   

   

   
• Ossigenoterapia iperbarica, può essere utilizzata come terapia aggiuntiva per aumentare l'ossigenazione dei tessuti e inibire la crescita di alcuni batteri anaerobi.  
   

   
• Cure delle ferite, la gestione delle ferite post-operatorie è fondamentale per promuovere la guarigione e prevenire ulteriori infezioni. Dopo ogni sbrigliamento del tessuto necrotico, si raccomandano medicazioni antibiotiche giornaliere. La sulfadiazina d'argento (Silvadene) rimane la crema antimicrobica più popolare. Questo agente ha un'attività antibatterica ad ampio spettro ed è associato a relativamente poche complicanze in queste ferite. Le medicazioni barriera Acticoat forniscono le proprietà antimicrobiche benefiche dello ione argento rivestendo il materiale della medicazione con un sottile film d'argento solubile. Questa medicazione sembra mantenere livelli antibatterici di ioni d'argento nella ferita fino a 5 giorni. Possono essere utilizzati anche dispositivi di chiusura delle ferite assistiti dal vuoto per guarire le ulcere persistenti.  
   

   

   

   
• Supporto nutrizionale, il supporto nutrizionale è parte integrante del trattamento per i pazienti con FN. L'alimentazione enterale deve essere iniziata non appena il paziente è emodinamicamente stabile.  
   

   

La FN può portare a diverse complicanze, tra cui:   

• Insufficienza multiorgano.
• Shock settico.
• Perdita dell'estremità.
• Cicatrici gravi.
• Sindrome da shock tossico.
• Morte.
• Ascessi metastatici in fegato, polmoni, milza, cervello, pericardio e, raramente, nella pelle.  
   
• Sindrome compartimentale negli arti.  
   

Le misure preventive includono:   

• Evitare lesioni cutanee, tagli, ustioni, graffi e punture di insetti.
• Cura delle ferite: pulire accuratamente le ferite con acqua e sapone e coprirle con una benda pulita fino alla guarigione.
• Igiene delle mani: lavarsi le mani frequentemente con acqua e sapone o utilizzare un disinfettante per le mani a base di alcol.
• Evitare l'acqua: non entrare in piscine, vasche idromassaggio o specchi d'acqua esterni se si ha una lesione cutanea.
• Evitare i FANS: non utilizzare FANS per il dolore e il gonfiore in caso di sospetta FN, in quanto potrebbero ritardare la diagnosi.  

Il ruolo dell'infermiere nella gestione della fascite necrotizzante

Data la natura aggressiva di questa patologia, un intervento tempestivo e un'assistenza infermieristica di alta qualità sono fondamentali per migliorare gli esiti dei pazienti.

Monitoraggio e valutazione continua

L'infermiere svolge un ruolo critico nel monitoraggio continuo dei pazienti con FN. Questo include la valutazione frequente dei segni vitali, come temperatura, frequenza cardiaca, pressione sanguigna e saturazione di ossigeno, per identificare precocemente segni di sepsi o deterioramento clinico. Inoltre, l'infermiere osserva attentamente lo stato mentale del paziente, il bilancio idrico e i risultati degli esami di laboratorio, come la conta leucocitaria e gli elettroliti, per rilevare eventuali squilibri o complicanze.

Nei pazienti intubati o sedati, l'infermiere presta particolare attenzione a cambiamenti nel comportamento o nell'espressione del dolore, poiché questi pazienti potrebbero non essere in grado di comunicare verbalmente il loro disagio.  

Gestione del dolore

Il dolore intenso è una caratteristica distintiva della FN, spesso esacerbato dalle procedure di medicazione. L'infermiere ha la responsabilità di gestire efficacemente il dolore del paziente, somministrando analgesici secondo prescrizione medica e utilizzando scale di valutazione del dolore validate, come la Visual Analog Scale (VAS) o la Numerical Rating Scale (NRS), per monitorare l'intensità del dolore.

Per i pazienti che non possono comunicare verbalmente, l'infermiere si affida a indicatori comportamentali del dolore, come smorfie facciali, agitazione o vocalizzazioni.

La premedicazione e la sedazione procedurale sono spesso necessarie prima delle medicazioni per garantire il comfort del paziente e ridurre al minimo l'ansia.  

Medicazioni avanzate e cura delle ferite

Le medicazioni frequenti e in condizioni di asepsi chirurgica sono essenziali per promuovere la guarigione delle ferite e prevenire infezioni secondarie. L'infermiere esperto nella cura delle ferite seleziona e applica medicazioni appropriate in base alle caratteristiche della ferita, come la presenza di essudato, necrosi o tessuto di granulazione.

Le opzioni di medicazione includono medicazioni biosintetiche, idrocolloidi, alginati e barriere per la tensione di ossigeno, ognuna con proprietà specifiche per favorire la guarigione.

Durante le medicazioni, l'infermiere valuta attentamente la ferita, documentando le sue dimensioni, profondità, colore e odore, e monitorando eventuali segni di miglioramento o peggioramento. Se si osserva tessuto necrotico allentato, l'infermiere informa prontamente il medico, poiché potrebbe essere necessario un ulteriore sbrigliamento chirurgico.

Supporto nutrizionale e idratazione

Un adeguato apporto nutrizionale e un'idratazione ottimale sono cruciali per la guarigione delle ferite e il recupero dei pazienti con FN. L'infermiere collabora con il dietista per sviluppare un piano alimentare individualizzato che soddisfi le elevate esigenze metaboliche del paziente, spesso superiori al fabbisogno normale a causa dell'infezione e della risposta infiammatoria sistemica.

In alcuni casi, possono essere necessari integratori nutrizionali, come ferro, vitamina C e vitamina E, per promuovere la guarigione e la sintesi del collagene.

L'infermiere monitora attentamente l'assunzione di cibo e liquidi del paziente, incoraggiando l'alimentazione orale o, se necessario, gestendo la nutrizione enterale o parenterale.

Educazione del paziente e supporto familiare

L'infermiere svolge un ruolo chiave nell'educazione del paziente e della sua famiglia sulla FN, il suo trattamento e le possibili complicanze. Fornisce informazioni chiare e concise sulla malattia, le procedure mediche, le medicazioni e l'importanza dell'aderenza alla terapia antibiotica.

Inoltre, l'infermiere offre supporto emotivo e psicologico al paziente e alla sua famiglia, aiutandoli a far fronte all'ansia, alla paura e alle sfide associate a questa grave malattia. L'educazione del paziente include anche istruzioni sulla cura delle ferite a domicilio, l'igiene delle mani e il riconoscimento precoce di eventuali segni di infezione.

In sintesi

La fascite necrotizzante è un'infezione grave che richiede un intervento medico e chirurgico tempestivo. La diagnosi precoce e il trattamento aggressivo sono cruciali per ridurre la mortalità e la morbilità associate a questa condizione.

Gli infermieri svolgono un ruolo fondamentale nel riconoscimento precoce, nella gestione e nel supporto dei pazienti con FN. La conoscenza approfondita della fisiopatologia, della presentazione clinica e del trattamento di questa condizione è essenziale per fornire un'assistenza ottimale e migliorare gli esiti dei pazienti.

Gli infermieri devono essere in grado di identificare i pazienti a rischio, monitorare attentamente i segni e i sintomi, somministrare farmaci e fornire cure delle ferite meticolose. Inoltre, devono educare i pazienti e le loro famiglie sulla FN e fornire supporto emotivo durante questo periodo difficile.  

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5. Carbonetti F, Carusi V, Guidi M, David V. Fascite Necrotizzante: una revisione globale. Clin Ter. 2015;166(2):e132-9. Italian. doi: 10.7417/CT.2015.1836. PMID: 25945447.

 

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