Accessi vascolari: scegliere, posizionare e gestire PICC, midline e CVC

L’accesso vascolare accompagna la maggior parte dei pazienti ospedalizzati e un numero crescente di pazienti assistiti a domicilio. Le decisioni che lo riguardano – quale dispositivo, quando, come proteggerlo e quando rimuoverlo – ricadono in larga parte sull’infermiere: nella valutazione del patrimonio venoso, nel posizionamento (dove le competenze sono certificate), nella gestione quotidiana e nella sorveglianza delle complicanze.

Infezione del circolo ematico correlata a catetere (CLABSI), trombosi, dislocazione e occlusione sono eventi in larga parte prevenibili con pratiche standardizzate.

1. Le fonti di riferimento e come leggerle

L’impianto di questo articolo poggia su due documenti. Gli Infusion Therapy Standards of Practice dell’Infusion Nurses Society (INS), nona edizione, 2024, coprono pianificazione e selezione del dispositivo, inserimento, fissaggio, cura post-inserimento, rimozione e complicanze, con standard e raccomandazioni pratiche graduati per livello di evidenza¹.

Le linee guida CDC/HICPAC sulla prevenzione delle infezioni correlate a catetere intravascolare (2011) sono il riferimento per il controllo delle infezioni; le raccomandazioni sulle medicazioni impregnate di clorexidina sono state aggiornate nel luglio 2017².

Per la scelta tra dispositivi si aggiunge la MAGIC (Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters), sviluppata con il metodo RAND/UCLA da un panel multispecialistico³, e per la prevenzione delle CLABSI il compendio SHEA/IDSA/APIC del 2022⁴.

Attenzione al tipo di evidenza

La MAGIC è un consenso di esperti strutturato sulla letteratura, non il risultato di trial randomizzati: le durate indicate (≤5, 6–14, ≥15 giorni) sono soglie di appropriatezza, non limiti rigidi.

Le categorie CDC (IA, IB, IC, II) esprimono la forza della raccomandazione, non la sua applicabilità a ogni paziente. Il protocollo aziendale e la prescrizione medica restano il riferimento operativo.

2. Scelta del dispositivo: PICC, midline o CVC?

Il principio guida dell’INS è la preservazione del patrimonio venoso (vessel health): ogni dispositivo si sceglie sulla base del piano terapeutico complessivo, non dell’urgenza del momento¹. Se il paziente ha già una porta impiantabile funzionante, lo standard indica di utilizzarla invece di posizionare ulteriori dispositivi, salvo controindicazioni¹.

Nei pazienti con accesso difficile (storia di difficoltà, vene non visibili né palpabili) è raccomandata l’escalation precoce a un operatore esperto invece di tentativi ripetuti¹.

Le variabili da valutare

• Infusato: farmaci vescicanti, irritanti, nutrizione parenterale ad alta osmolarità o pH estremi richiedono un accesso centrale^1,3.
• Durata prevista della terapia: è la variabile che separa midline, PICC e dispositivi a lungo termine³.
• Caratteristiche del paziente: patrimonio venoso, rischio trombotico, funzione renale, anatomia, autonomia e contesto assistenziale (ospedale, domicilio)^1,3.
• Risorse disponibili: ecografo, competenze di inserimento, possibilità di verificare la posizione della punta¹.

Dispositivo	Indicazione tipica	Durata orientativa (MAGIC)	Punti di attenzione
Periferico (PIVC, anche ecoguidato)	Infusati compatibili con la via periferica; ecoguida nei pazienti con accesso difficile	Breve; l’ecoguidato è un’alternativa al midline a 6–14 giorni	Flebite, infiltrazione; la multipla ripetizione dei tentativi consuma il patrimonio venoso
Midline	Infusati periferici compatibili, terapie di media durata, prelievi frequenti	Circa 6–14 giorni; non appropriato oltre 14 giorni	Non adatto a vescicanti/irritanti o nutrizione parenterale; la punta non è in vena centrale
PICC	Terapie ≥15 giorni, vescicanti e irritanti, terapia ambulatoriale/domiciliare prolungata	Inappropriato se ≤5 giorni per infusati compatibili; preferito al midline da 15 giorni	Trombosi, CLABSI; cautela nella malattia renale cronica avanzata (preservare il patrimonio venoso per la fistola)
CVC non tunnellizzato (centrale)	Paziente critico, instabilità emodinamica, necessità di monitoraggio invasivo	Appropriato fino a 14 giorni; preferito al PICC nel critico con durata prevista ≤14 giorni	Complicanze da inserimento (pneumotorace, puntura arteriosa), CLABSI: rimuovere appena non più indispensabile
Tunnellizzato/cuffiato e porta	Terapie lunghe o ricoveri frequenti; porta per accessi intermittenti	Tunnellizzato da circa 15 giorni; porta da circa 31 giorni	Procedura più invasiva; competenza dedicata per accesso e gestione

Tabella 1. Sintesi orientativa dalle indicazioni MAGIC[3] e dagli standard INS. Le soglie di durata sono di appropriatezza (consenso di esperti), non limiti assoluti.

Vescicanti e irritanti: nessuna scorciatoia

Per l’infusione di sostanze non compatibili con l’accesso periferico la MAGIC considera appropriato il PICC indipendentemente dalla durata prevista³. Il midline non è una soluzione di compromesso per questi farmaci. In caso di dubbio sulla natura dell’infusato, verificare con il medico e la farmacia prima di scegliere il dispositivo.

3. Posizionamento ecoguidato

La CDC raccomanda l’uso dell’ecoguida per il posizionamento dei cateteri venosi centrali, dove la tecnologia è disponibile, per ridurre il numero di tentativi e le complicanze meccaniche, e solo da parte di operatori formati (categoria IA)². Il compendio SHEA 2022 la include tra le pratiche essenziali per l’inserimento⁴.

Nel caso del PICC l’ecoguida è oggi lo standard operativo, e viene usata anche per i midline e per i cateteri periferici nei pazienti con accesso difficile^1,3.

Che cosa fa la differenza al letto del paziente

• Misurare la vena, con i calibri dell’ecografo, prima di scegliere il calibro del catetere. Il rapporto catetere/vena è stato oggetto di revisione: le raccomandazioni sono passate da un criterio più prudente (circa un terzo del diametro) a un limite del 45%⁵. In una coorte prospettica un rapporto superiore al 45% si associava a un rischio molto più alto di tromboembolia venosa sintomatica, ma gli eventi osservati erano soltanto quattro e l’intervallo di confidenza è molto ampio⁵: il dato è coerente con il razionale fisiopatologico, non definitivo.
• Scegliere il sito nella zona del braccio con vena di calibro adeguato e lontana dalle strutture a rischio; metodi sistematici come la Zone Insertion Method (ZIM) strutturano questa scelta.
• Barriere massime di sterilità durante l’inserimento (cappello, mascherina, camice e guanti sterili, telo sterile a tutto campo) e antisepsi cutanea alcolica con clorexidina².
• Verificare la posizione della punta. L’ecografia guida la venipuntura ma non conferma da sola dove si trova la punta: i metodi più usati sono l’ECG intracavitario e, dove non applicabile, la radiografia del torace¹.

Checklist pre-inserimento (promemoria)

• Indicazione documentata e dispositivo coerente con terapia e durata prevista.
• Consenso del paziente e valutazione del rischio individuale (anticoagulanti, nefropatia, precedenti trombotici).
• Vena misurata con ecografo; rapporto catetere/vena ≤45%.
• Barriere massime di sterilità e antisepsi alcolica con clorexidina, lasciata asciugare.
• Piano per la conferma della punta e documentazione di lunghezza, calibro, lotto e sito.

4. Fissaggio senza suture

Un fissaggio inadeguato produce movimento del catetere, quindi microlesioni dell’intima, rischio di infezione extraluminale, malposizionamento e rimozione accidentale. Le suture sono state per anni il metodo tradizionale, ma si associano a colonizzazione microbica e a rischio di infezione, oltre a lesioni da puntura per l’operatore; per questo gli orientamenti attuali, inclusa la valutazione NICE, indicano di evitarle quando esistono alternative⁷.

L’INS 2024 distingue tre famiglie di sistemi e ribadisce un punto operativo: la medicazione primaria da sola non è un sistema di fissaggio sufficiente¹.

Sistema	Come funziona	Note operative
Dispositivo adesivo (ASD)	Supporto adesivo applicato sulla cute che trattiene il catetere; la medicazione trasparente si applica sopra	Sostituzione con la medicazione; rischio di lesioni cutanee da adesivo; applicare una barriera cutanea sterile compatibile
Medicazione con fissaggio integrato (ISD)	Medicazione che combina barriera e fissaggio in un unico prodotto	Semplifica la procedura; verificare compatibilità con CHG e con il tipo di catetere
Ancoraggio sottocutaneo (SASS)	Ancora inserita nel sottocute che fissa il catetere per tutta la permanenza	Richiede formazione per inserimento e rimozione; la medicazione resta necessaria per la protezione del sito

Tabella 2. Principali sistemi di fissaggio senza suture (classificazione INS)[1].

L’INS indica inoltre l’uso di adesivo tissutale come supporto aggiuntivo in alcuni contesti e raccomanda di valutare routinariamente integrità della cute, della medicazione e del dispositivo di fissaggio¹. Le lesioni cutanee associate al catetere sono tra i temi ampliati nell’edizione 2024.

Che cosa sappiamo e che cosa no

Per i sistemi sottocutanei la letteratura comprende studi osservazionali monocentrici, trial su popolazioni specifiche (ad esempio pediatriche) e analisi di costo, spesso con la partecipazione o il sostegno dell’industria.

Il vantaggio sulla dislocazione appare coerente tra gli studi, ma l’effetto sulle CLABSI è documentato in modo meno solido. La scelta del sistema dovrebbe tenere conto anche di cute, durata prevista del catetere e competenze disponibili nel reparto.

5. Medicazioni e antisepsi con clorexidina

Antisepsi cutanea

La CDC raccomanda una preparazione cutanea con clorexidina >0,5% in soluzione alcolica prima dell’inserimento dei cateteri venosi centrali e a ogni cambio di medicazione (categoria IA)². L’INS indica la clorexidina al 2% in alcol isopropilico al 70% come soluzione di prima scelta¹. La cute va lasciata asciugare completamente: l’asciugatura fa parte dell’efficacia dell’antisepsi.

Medicazioni impregnate o contenenti CHG

Dal 2017 la CDC raccomanda, per gli adulti, le medicazioni impregnate di clorexidina con indicazione registrata per la riduzione delle infezioni correlate a catetere per proteggere il sito di inserimento dei CVC non tunnellizzati a breve termine (categoria IA)². Per i pazienti sotto i 18 anni la CDC sconsiglia queste medicazioni nei neonati prematuri per il rischio di gravi reazioni cutanee (categoria IC)²; il compendio SHEA le indica per i CVC dei pazienti oltre i due mesi di età⁴. L’INS 2024 raccomanda l’uso di medicazioni contenenti CHG per i dispositivi venosi centrali e ne considera l’impiego anche in altri contesti, come oncologia ed emodialisi¹.

Nei PICC l’evidenza diretta è più limitata rispetto ai CVC non tunnellizzati: la raccomandazione si fonda soprattutto sul razionale (la via extraluminale è la principale fonte di infezione precoce) e sulle indicazioni INS. Le indicazioni d’uso dei singoli prodotti – età, durata, sede – vanno sempre verificate sulla scheda tecnica.

Cambio e sorveglianza

• Medicazioni trasparenti: sostituzione almeno ogni 7 giorni e subito se sporche, staccate o bagnate; garze: ogni 2 giorni o prima se necessario^2,4.
• Ispezionare il sito e palpare attraverso la medicazione integra a ogni turno; segnalare dolore, arrossamento, secrezione, febbre.
• Monitorare la cute: la clorexidina può causare dermatite da contatto; in caso di reazione valutare alternative secondo protocollo¹.

Dalla serie “Clorexidina” di InfermieriAttivi

Per approfondire spettro d’azione, concentrazioni, tempi di asciugatura, reazioni cutanee e uso nelle diverse fasce d’età, consulta gli articoli della serie dedicata alla clorexidina (CHG) pubblicati sul nostro sito. Questo articolo li richiama nel contesto specifico dei cateteri venosi.

6. Lavaggio e chiusura del catetere (flushing e locking)

Lavaggio (flush) e chiusura (lock) hanno obiettivi diversi: il primo rimuove residui di farmaco, sangue e fibrina dal lume; il secondo mantiene il lume protetto quando il catetere non è in uso. Il lavaggio efficace viene prima: un lock su un lume sporco non risolve il problema⁶.

Lavaggio

• Soluzione: NaCl 0,9% senza conservanti, preferibilmente in siringa preriempita¹.
• Volume: almeno il doppio del volume interno del sistema (catetere più eventuali dispositivi aggiuntivi); dopo prelievo ematico o emotrasfusione è prudente un volume maggiore¹.
• Siringa: per i cateteri centrali usare una siringa da 10 mL (o con diametro del corpo equivalente): siringhe più piccole generano pressioni più alte e possono danneggiare il catetere¹.
• Tecnica: pulsante (spinta-pausa) e pressione positiva a fine lavaggio; la sequenza di disconnessione e clampaggio dipende dal tipo di connettore, secondo le istruzioni del produttore^1,6.
• Una siringa monodose non va divisa in più somministrazioni: è una regola di sicurezza delle iniezioni.

Chiusura

L’INS ammette per i CVAD il lock con NaCl 0,9% senza conservanti oppure con eparina a bassa concentrazione (10 UI/mL), con volume pari al volume interno del dispositivo¹. La scelta dipende dal tipo di catetere (ad esempio i cateteri a valvola non richiedono eparina), dal paziente e dal protocollo aziendale. L’eparina non sostituisce un lavaggio efficace e non scioglie precipitati o trombi⁶.

Disinfezione del connettore

Il connettore senza ago è una via di ingresso dei microrganismi. A ogni accesso, prima di collegare siringa o set, si esegue una disinfezione attiva con tampone imbevuto di alcol o di clorexidina-alcol, con frizione e tempo di asciugatura come da produttore. Le raccomandazioni INS 2024 hanno ampliato questo aspetto¹; i cappucci disinfettanti passivi possono affiancare, non sostituire, una buona tecnica.

Errori frequenti da evitare

• Usare siringhe da 1–5 mL su un catetere centrale.
• Dividere una siringa da 10 mL tra più lavaggi o più pazienti.
• Non disinfettare il connettore, o disinfettarlo senza frizione né asciugatura.
• Applicare un lock con eparina “per abitudine” su un catetere che non lo prevede.
• Forzare un lavaggio contro resistenza: segnalare e valutare occlusione o malposizione.

7. Dal protocollo alla pratica: il bundle di mantenimento

Le singole misure producono i migliori risultati quando sono integrate in un bundle applicato in modo coerente e verificato con audit. Lo schema seguente riassume le fasi principali.

Fase	Azione chiave	Fonte
Indicazione	Dispositivo coerente con terapia e durata; preferire il meno invasivo; rivalutare ogni giorno la necessità	[1], [3]
Inserimento	Ecoguida, barriere massime di sterilità, antisepsi alcolica con CHG, conferma della punta	[1], [2], [4]
Fissaggio	Sistema dedicato senza suture; medicazione non usata come unico fissaggio	[1], [7]
Medicazione	Trasparente ogni 7 giorni o se compromessa; CHG nei CVC a breve termine dell’adulto	[2], [4]
Accesso e lavaggio	Disinfezione attiva del connettore; flush pulsante con NaCl 0,9%; siringa da 10 mL	[1], [6]
Rimozione	Rimuovere prontamente ogni catetere non più indispensabile	[2]
Formazione e audit	Formare il personale e misurare la compliance al bundle	[2], [4]

Tabella 3. Bundle di prevenzione e mantenimento: sintesi operativa.

8. Tecnologie e dispositivi di supporto: criteri di valutazione

Ecografi, sistemi di fissaggio e medicazioni sono strumenti, non soluzioni in sé: il beneficio dipende da formazione, protocollo e verifica. Quando un reparto valuta una nuova tecnologia, può essere utile confrontarla per categoria con criteri omogenei, senza riferirsi a un singolo prodotto.

• Ecografi: qualità dell’immagine con sonde lineari ad alta frequenza, funzioni di misura del diametro venoso, supporto alla navigazione e alla conferma della punta, facilità di sanificazione, programma di formazione e simulazione.
• Sistemi di fissaggio: tipo (ASD, ISD, SASS), tolleranza cutanea, compatibilità con la CHG e con i diversi cateteri, formazione richiesta per inserimento e rimozione, dati su dislocazione e costo per giorno di catetere.
• Medicazioni CHG: indicazione registrata e fascia d’età, trasparenza per l’ispezione, tenuta in condizioni reali, dati di tollerabilità cutanea.
• Cateteri: materiali, calibro e lumi, compatibilità con iniezione ad alta pressione, caratteristiche della punta, informazioni per la gestione (valvole, lock).

9. Messaggi chiave per la pratica

Da portare in reparto

• La scelta del dispositivo è una decisione clinica con tre domande: che cosa infondo, per quanto tempo, a quale paziente.
• Misurare la vena prima di scegliere il catetere; usare l’ecoguida in modo sistematico, con operatori formati.
• Evitare le suture; non considerare la medicazione un sistema di fissaggio.
• Usare clorexidina alcolica per l’antisepsi e, dove indicato, medicazioni con CHG, verificando età e prodotto.
• Lavare con tecnica corretta e disinfettare il connettore a ogni accesso.
• Rimuovere il catetere appena non serve: il modo più sicuro per prevenire un’infezione correlata a catetere è non avere il catetere.

Limiti di questo articolo

Le soglie MAGIC sono consenso di esperti; la categoria INS e CDC di ogni raccomandazione va verificata nel documento originale prima di citarla in un protocollo.

Le evidenze su fissaggio sottocutaneo e su medicazioni CHG nei PICC provengono in parte da studi con coinvolgimento dell’industria o da popolazioni specifiche.

Il testo non sostituisce protocolli aziendali, schede tecniche dei prodotti e prescrizione medica.

In sintesi

• Scegliere il dispositivo meno invasivo e di calibro minore compatibile con terapia, durata e patrimonio venoso del paziente¹.
• Durata e natura dell’infusato guidano la scelta: midline per infusati compatibili con la via periferica fino a circa 14 giorni; PICC per terapie più lunghe (≥15 giorni) e per vescicanti/irritanti³.
• L’ecoguida riduce tentativi e complicanze meccaniche (CDC, categoria IA)²; il rapporto catetere/vena è un parametro da misurare, non da stimare⁵.
• Niente suture: usare sistemi di fissaggio dedicati, mai la sola medicazione come unico fissaggio¹.
• Clorexidina in due momenti: antisepsi cutanea alcolica e medicazione con CHG per i CVC non tunnellizzati a breve termine dell’adulto (CDC, IA)².
• Lavaggio con NaCl 0,9% senza conservanti, siringa da 10 mL, tecnica pulsante e pressione positiva; disinfezione attiva del connettore a ogni accesso^1,6.

Bibliografia

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2. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Centers for Disease Control and Prevention / HICPAC. Aggiornamento luglio 2017: raccomandazioni sulle medicazioni impregnate di clorexidina. cdc.gov
3. Chopra V, Flanders SA, Saint S, Woller SC, O’Grady NP, Safdar N, et al. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC): results from a multispecialty panel using the RAND/UCLA appropriateness method. Ann Intern Med. 2015;163(6 Suppl):S1–S40. doi:10.7326/M15-0744
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6. Goossens GA. Recommendations for central venous catheter maintenance: shifting the focus from locking to flushing. Presentazione, 9th GAVeCeLT Congress. gavecelt.it
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Immagine generata con Gemini.