Gestione del paziente con tracheostomia facciamo il punto

La tracheostomia è una procedura comune in ambito clinico, temporanea o definitiva, che crea una comunicazione diretta tra la trachea e l’esterno per garantire una respirazione efficace.

Per l’infermiere, assistere una persona tracheostomizzata significa unire competenze tecniche specifiche, sorveglianza costante e un approccio globale: la sicurezza delle vie aeree, la prevenzione delle complicanze e la qualità di vita passano tutte dalle stesse mani.¹

In sintesi

• La via aerea è diretta: ogni errore di gestione (cuffia, umidificazione, aspirazione) ha conseguenze rapide.
• La pressione della cuffia si misura con un manometro: l’intervallo di riferimento più citato è 20-30 cmH₂O, ma gli standard britannici indicano di non superare 25 cmH₂O. Il volume di insufflazione non è un parametro affidabile.^2,3
• L’aspirazione si esegue solo su indicazione clinica, in modo asettico, con pressione e durata controllate, tecnica superficiale e senza instillare fisiologica di routine.⁴
• Valvola fonatoria o tappo solo a cuffia completamente sgonfia, dopo valutazione e sotto monitoraggio.²
• Al letto devono essere sempre disponibili cannula di riserva (stessa misura e una più piccola), aspiratore funzionante, pallone di ventilazione e ossigeno.²
• Un sondino che non passa, una cuffia che perde, un sanguinamento: sono segnali d’allarme da trattare come una possibile emergenza.²

1. Definizione e obiettivi

La tracheotomia è l’apertura chirurgica della parete tracheale e della cute; la tracheostomia è lo stoma che ne risulta. Nella pratica clinica i due termini sono spesso usati come sinonimi.

Lo scopo è creare una via aerea diretta che superi ostacoli a livello di cavo orale, faringe o laringe, posizionando una cannula tracheostomica (generalmente in materiale plastico) che mantenga pervie le vie aeree.

Gli obiettivi principali sono:

• creare una via di comunicazione diretta con le vie aeree inferiori;
• consentire un collegamento sicuro al ventilatore per la ventilazione artificiale;
• ridurre lo spazio morto anatomico, migliorando l’efficienza della ventilazione;
• assicurare la pervietà delle vie aeree, migliorando la toilette tracheo-bronchiale e l’efficacia della fisioterapia respiratoria;
• diminuire le resistenze al flusso dei gas respiratori;
• favorire, nei pazienti coscienti, la ripresa dell’alimentazione per bocca in sicurezza;
• permettere interventi di otorinolaringoiatria (ad es. laringectomia) e la fonazione nei pazienti che necessitano di supporto ventilatorio intermittente.

2. Indicazioni cliniche

La tracheostomia può essere eseguita in urgenza o in modo elettivo.

In urgenza

Ostacoli in faringe, laringe o cavo orale (traumi come fratture mandibolari, ustioni, tumori), anomalie congenite delle vie aeree superiori, intubazione fallita o impossibile, lesioni cervicali con difficoltà respiratoria.

In questi casi si può ricorrere anche alla cricotiroidotomia.

In elezione

• Protezione delle vie aeree in pazienti con riflessi glottici o della tosse assenti o insufficienti (ad es. ictus, coma).
• Insufficienza respiratoria con necessità di assistenza ventilatoria: BPCO, stato di male asmatico, malattie neuromuscolari e neuropatie gravi (ad es. sindrome di Guillain-Barré), obesità grave, esiti di traumi o interventi (toracici, cerebrali, cervicali alti) quando la malattia di base non consente una ripresa autonoma.
• Ventilazione meccanica invasiva prolungata, tradizionalmente oltre i 7-10 giorni.

In terapia intensiva le indicazioni più comuni sono: mantenere la via aerea (ridotto livello di coscienza, ostruzione delle vie aeree superiori, difficoltà di intubazione), offrire protezione alla via aerea (ad es. paralisi bulbare), favorire la toilette bronchiale (secrezioni abbondanti, tosse inefficace) e facilitare lo svezzamento dalla ventilazione.²

Rispetto al tubo endotracheale, la cannula tracheostomica è in genere meglio tollerata: può offrire maggior comfort, rimozione più efficace delle secrezioni, minore spazio morto e minor lavoro respiratorio, migliore igiene orale, comunicazione e alimentazione più agevoli, minore necessità di sedazione e svezzamento facilitato, fino alla dimissione a domicilio dei pazienti ventilatore-dipendenti.² Si tratta però di vantaggi attesi e solo in parte confermati da studi randomizzati (vedi riquadro).

Il timing: cosa dice l’evidenza

Lo studio randomizzato TracMan (adulti in terapia intensiva nel Regno Unito) ha confrontato la tracheostomia precoce (entro 4 giorni) con quella tardiva (dopo il decimo giorno, solo se ancora indicata). La mortalità a 30 giorni è risultata sovrapponibile: 30,8% contro 31,5%.⁵ Nei sopravvissuti a 30 giorni il gruppo precoce ha ricevuto meno giorni di sedazione (mediana 5 contro 8), senza differenze nella degenza in terapia intensiva (mediana 13,0 contro 13,1 giorni).⁵

Nel gruppo con strategia tardiva solo il 44,9% dei pazienti ha poi ricevuto la tracheostomia (91,9% nel gruppo precoce): la scelta del momento va quindi individualizzata, non fissata da una scadenza. Anche gli standard della Intensive Care Society sottolineano che mancano prove solide per guidare il timing.^2,5

Limite: i risultati vengono da un unico sistema sanitario e da pazienti con ventilazione prevedibilmente prolungata; non vanno estesi automaticamente a ogni contesto.

3. Tecniche di tracheostomia

Esistono due approcci: la tecnica chirurgica (classica) e quella percutanea, che comprende diverse metodiche: Fantoni (translaringea), Ciaglia (dilatativa), Griggs e Frova (Percu-twist). La minitracheostomia o cricotiroidotomia percutanea può essere eseguita in anestesia locale.¹

Aspetto	Chirurgica	Percutanea
Anestesia / sede	Anestesia generale, in genere in sala operatoria (spesso con trasferimento del paziente)2	Spesso eseguibile al letto in terapia intensiva2
Infezioni della ferita e cicatrici	Più frequenti	Meno frequenti: infezione/stomatite della ferita ridotta del 76% (RR 0,24; evidenza di qualità moderata); cicatrici sfavorevoli ridotte (evidenza di qualità bassa)6
Mortalità, eventi gravi, sanguinamento maggiore	Nessuna differenza dimostrata tra le due tecniche (evidenza di qualità bassa o molto bassa)6	Nessuna differenza dimostrata tra le due tecniche (evidenza di qualità bassa o molto bassa)6
Consolidamento del tragitto	Circa 4 giorni	7-10 giorni: una dislocazione precoce rende difficile o impossibile il reinserimento2
Cautele	Può essere preferita nelle situazioni a cautela per la percutanea, in base alle competenze locali2	Cautela in: anatomia difficile (obesità grave, scarsa mobilità del collo), coagulopatia significativa, chirurgia o traumi cervicali recenti, grave alterazione degli scambi gassosi, età < 12 anni2

Gli studi non consentono di indicare una tecnica come superiore in assoluto. La revisione Cochrane del 2016 (20 studi, 1.652 adulti in terapia intensiva) ha rilevato meno infezioni della ferita e cicatrici sfavorevoli con la tecnica percutanea, senza differenze dimostrate su mortalità e complicanze gravi, e ne ha ricordato i limiti: gli studi escludevano i pazienti con anatomia sfavorevole, disturbi della coagulazione o in emergenza, quindi i risultati non valgono per tutti.⁶ Gli standard della Intensive Care Society concludono che non esistono prove conclusive per raccomandare l’una rispetto all’altra: la scelta dipende dalle competenze disponibili, dalle pratiche locali e dalle caratteristiche del paziente.²

4. Complicanze

Le complicanze si classificano in base al momento di insorgenza. Conoscerle orienta la sorveglianza infermieristica nelle diverse fasi.

Fase	Complicanze principali
Intraoperatorie	Emorragia, perforazione tracheale, rottura dell’anello cartilagineo, malposizionamento della cannula, lesioni di strutture contigue (esofago, nervo ricorrente, cupola pleurica), aritmie, arresto cardiorespiratorio, decesso
Post-operatorie precoci (24-48 h)	Emorragia, pneumotorace, pneumomediastino, ostruzione o dislocazione della cannula, enfisema sottocutaneo, disfagia e inalazione, mediastinite, infezione dello stoma
Post-operatorie tardive (> 48 h)	Emorragia (può essere grave: vedi riquadro), stenosi tracheale (anche a distanza di anni), tracheomalacia, fistola tracheo-esofagea, ostruzione o dislocazione della cannula, infezioni, granulomi, fistola tracheo-cutanea, cheloidi

Altre classificazioni distinguono le complicanze periprocedurali, precoci (< 7 giorni) e tardive (> 7 giorni). Nell’assistenza ordinaria, in reparto e in terapia intensiva, i problemi più frequenti sono l’ostruzione e la dislocazione della cannula.²

Emorragia: non sottovalutare il sanguinamento

Un po’ di sangue dopo la procedura è comune e in genere si risolve in pochi giorni; di solito proviene da vasi dello stoma.²

Va però sempre considerato il rischio di sanguinamento grave, anche occulto, da erosione dei grossi vasi paratracheali. La fistola tracheo-arteriosa (erosione dell’arteria brachiocefalica) è rara, è associata a un posizionamento basso della cannula e può essere preceduta da un sanguinamento “sentinella”.²

Cosa fare: segnalare subito al medico qualsiasi sanguinamento dalla cannula o dallo stoma, anche scarso e autolimitato; se è abbondante o improvviso, attivare l’emergenza. Ogni sanguinamento richiede una valutazione medica con ispezione endoscopica della trachea; se si sospetta un’origine arteriosa, immediata e con chirurgo esperto e supporto rianimatorio disponibili. Le manovre temporanee di tamponamento (iperinsufflazione della cuffia, pressione digitale sullo stoma) sono riservate a personale formato.²

Un coagulo può ostruire la cannula: se l’aspirazione con il sondino non risolve, non insistere con tentativi ripetuti ma seguire l’algoritmo di emergenza.²

Segnali d’allarme (red flags)

Vie aeree: sondino che non passa agevolmente; curva di capnografia alterata o assente; paziente con cuffia gonfia che improvvisamente riesce a parlare o rumori e bolle dalle vie aeree superiori (la cuffia non tiene); necessità frequente di reinsufflare la cuffia; dolore in sede di stoma; cannula visibilmente dislocata; sanguinamento da cannula o stoma.²

Respiro: aumento del supporto ventilatorio o del fabbisogno di ossigeno; distress respiratorio; enfisema sottocutaneo; paziente che riferisce di non riuscire a respirare; sospetta inalazione (alimento nell’aspirato tracheale).²

Circolo e stato generale: ansia, agitazione e confusione possono essere segni di un problema delle vie aeree; un’emergenza delle vie aeree può evolvere in collasso cardiovascolare.²

5. La cannula tracheostomica

La cannula è un presidio curvo inserito nello stoma per mantenerlo aperto e gestire le vie aeree. È spesso in PVC: trasparente, atossico, termosensibile, radiopaco e ben tollerato. Il numero indica in genere il diametro interno, ma conviene verificare sempre la scheda del produttore: cannule con la stessa misura nominale possono avere diametro esterno e lunghezza molto diversi, e in pazienti obesi o con anatomia alterata possono servire modelli più lunghi o a flangia regolabile.²

Le parti

• Cannula esterna: mantiene pervio lo stoma per la respirazione.
• Flangia: mantiene la cannula in posizione ed evita spostamenti accidentali.
• Mandrino (otturatore): posto all’interno, rende meno traumatica l’introduzione.
• Controcannula: inserita dopo il posizionamento, permette di mantenere pulita la via aerea senza rimuovere la cannula esterna.
• Cuffia: protegge dall’inalazione e garantisce la tenuta pneumatica durante la ventilazione meccanica.

I principali tipi

Tipo	Vantaggi	Limiti
Cuffiata	Tenuta durante la ventilazione meccanica; protezione dall’inalazione in pazienti disfagici o con stato di coscienza alterato	Possibili decubiti tracheali, gestione più complessa, maggior traumatismo e sostituzioni più frequenti; con cuffia gonfia non è possibile la fonazione
Non cuffiata	Meno decubiti, gestione più semplice, minor traumatismo alla sostituzione, deglutizione più fisiologica. Usata in post-operatorio cervico-facciale, svezzamento, tracheotomia a lungo termine	Poco adatta alla ventilazione invasiva; non previene l’inalazione
Fenestrata	Foro ovoidale (posteriore/superiore) che permette il passaggio dell’aria attraverso le corde vocali per la fonazione; spesso dotata di controcannula	Lume interno ridotto, più accessori, maggior rischio di contaminazione, costo più elevato, possibili granulomi e lesioni mucose; da usare con cautela nel paziente ventilato e solo in fase di svezzamento2
Con controcannula (doppia cannula)	Permette di risolvere rapidamente un’ostruzione da secrezioni o coaguli sostituendo la controcannula; è considerata più sicura e in genere preferita2	Riduce il diametro interno utile (maggior lavoro respiratorio); se non bloccata correttamente può sganciarsi; nel paziente ventilato la pulizia comporta disconnessioni del circuito2
Armata	Rinforzata da una spirale metallica: flessibile e resistente allo schiacciamento	Da usare secondo indicazione specifica del medico e scheda del produttore

Sapere sempre che cannula c’è

Tipo (cuffiata o non cuffiata, fenestrata, con o senza controcannula), marca e misura, data di posizionamento e dell’ultimo cambio, tecnica con cui è stato confezionato lo stoma (chirurgica o percutanea): vanno documentati in cartella e riportati su un cartello al letto. Servono a chi interviene in emergenza e orientano le scelte, ad esempio se il tragitto è ancora recente.^2,7

Attenzione: la pressione della cuffia

• Valore di riferimento: 20-30 cmH₂O (circa 15-22 mmHg) è l’intervallo più citato; gli standard della Intensive Care Society indicano di non superare 25 cmH₂O.^2,3
• Perché: la pressione capillare della mucosa tracheale è intorno a 20 cmH₂O; una pressione della cuffia costantemente superiore espone a ischemia della mucosa, con rischio di stenosi, tracheomalacia e, nei casi gravi, erosione di grossi vasi. Una pressione troppo bassa espone a micro-inalazione e perdita di tenuta durante la ventilazione.^2,3
• Controllare le unità di misura: 20-25 mmHg equivalgono a circa 27-34 cmH₂O (1 mmHg ≈ 1,36 cmH₂O), cioè oltre il limite superiore consigliato.
• Usare il manometro, non il volume né la palpazione del palloncino spia. La palpazione con le dita non è un metodo accurato.² In uno studio pilota su un solo cadavere la pressione adeguata si otteneva con volumi diversi (da 3 a 6 ml) a seconda del modello di cannula: dato da non generalizzare, ma coerente con l’indicazione di non affidarsi a un valore fisso di ml.³
• Quando: almeno a ogni turno e dopo ogni mobilizzazione, cambio di posizione o altro intervento sulla cannula; documentare pressione e volume insufflato.²
• Se serve molta aria o la cuffia perde anche alla pressione massima consigliata: non insufflare di più. Può indicare una cannula troppo piccola, malposizionata o dislocata: chiamare il medico o personale competente.²

6. Fonazione, deglutizione e bottone stomale

Fonazione

La fonazione è possibile quando l’aria espirata può raggiungere le corde vocali: con cannula scuffiata e tappata, con valvola fonatoria unidirezionale (speaking valve) o con una specifica impostazione del ventilatore.

Con la cuffia gonfia la fonazione non è possibile. La valvola permette all’aria di entrare in inspirazione e si chiude in espirazione, deviando il flusso verso laringe e faringe.²

Sicurezza

Prima di applicare valvola fonatoria o tappo la cuffia deve essere completamente sgonfia: con cuffia gonfia l’aria non ha via d’uscita e il paziente rischia asfissia, barotrauma o calo della gittata cardiaca per aumento della pressione intratoracica.²

La prova va concordata con il team (medico, fisioterapista, logopedista) e monitorata. Gli standard ICS indicano di usare idealmente la valvola con cannula non cuffiata e fenestrata; con altre cannule a cuffia sgonfia l’uso è ammesso a breve termine solo dopo aver dimostrato un adeguato flusso d’aria attorno alla cannula e la tolleranza del paziente, da parte di personale esperto.²

Quando non usare la valvola. Le controindicazioni citate dalla documentazione dei produttori e dai protocolli ospedalieri, da valutare caso per caso con il team, sono:⁸

• cuffia gonfia, incapacità di tollerarne lo sgonfiaggio, cannula con cuffia in schiuma;
• ostruzione grave delle vie aeree superiori o assenza di perdita d’aria attorno alla cannula a cuffia sgonfia (il paziente non riuscirebbe a espirare);
• secrezioni dense o abbondanti non gestibili;
• paziente non cosciente o incapace di proteggere le vie aeree; rischio grave di inalazione.

In caso di dispnea, desaturazione o agitazione durante la prova, rimuovere subito la valvola e rivalutare.

Tra i benefici attribuiti alle valvole fonatorie: comunicazione più efficace, deglutizione e gestione delle secrezioni migliori, “rieducazione” della laringe dopo un periodo di disuso e benessere psicologico; è inoltre possibile somministrare ossigeno supplementare.^2,9 Il consenso di esperti AAO-HNSF suggerisce di considerare la valvola nei pazienti clinicamente stabili.⁹

Deglutizione

La cannula può ostacolare la deglutizione: se è posizionata molto in basso limita il movimento verticale della laringe, e una cuffia gonfia può comprimere l’esofago, aumentando il rischio di inalazione.² Prima di ripristinare l’alimentazione orale è opportuna una valutazione della deglutizione da parte di personale esperto (logopedista).

Nei pazienti selezionati l’alimentazione con cuffia gonfia o parzialmente sgonfia può essere consentita, ma è una decisione individuale, presa dopo la valutazione e con controllo regolare dei segni di inalazione.²

Avvio dell’alimentazione orale (sintesi degli standard ICS):²

• verificare che il paziente tolleri lo sgonfiaggio della cuffia;
• metterlo seduto con il capo lievemente flesso e sgonfiare la cuffia mentre un secondo operatore aspira con il sondino posto all’estremità della cannula (tecnica a due operatori), per evitare che le secrezioni sopra la cuffia cadano nelle vie aeree inferiori;
• iniziare con sorsi d’acqua, poi liquidi, poi dieta morbida, solo se non compaiono tosse, desaturazione, aumento delle secrezioni tracheali, tachipnea o affaticamento;
• in caso di difficoltà, richiedere una valutazione logopedica.

Sono fattori di rischio per i problemi di deglutizione: lesioni neurologiche (ad es. paralisi bulbare), atrofia da disuso, chirurgia testa-collo, alimento o secrezioni orali nell’aspirato tracheale, voce umida o debole a cuffia sgonfia, tosse o desaturazione dopo l’assunzione orale, ansia durante i pasti, FiO₂ elevata.²

Bottone stomale

Dispositivo in silicone biocompatibile, liscio e flessibile, usato per mantenere pervio lo stoma. Indicazioni principali: paralisi bilaterale delle corde vocali, insufficienza o stenosi laringea, tracheostomia a breve termine senza ventilazione meccanica e fase successiva alla rimozione della cannula.¹

7. Il ruolo dell’infermiere nell’assistenza quotidiana

• Mobilizzazione: con cura, sostenendo il circuito e la cannula per evitarne la dislocazione.²
• Posizionamento: testiera sollevata a 30-45° (salvo controindicazioni) per facilitare ventilazione e drenaggio.
• Alimentazione: assistere il paziente in un momento spesso difficile, a cuffia controllata e secondo la valutazione della deglutizione.
• Comunicazione: spiegare sempre le manovre prima di eseguirle; offrire strumenti alternativi (lavagnetta, tablet, tabelle di comunicazione) se la fonazione non è possibile e garantire sempre un campanello a portata di mano.²
• Controllo della cuffia: pressione adeguata, soprattutto durante ventilazione e alimentazione.

Checklist di turno

• Cannula: tipo, misura, data di posizionamento e dell’ultimo cambio documentati; cartello al letto presente.
• Cuffia: pressione misurata con manometro e registrata.
• Controcannula: pervia, pulita o sostituita secondo protocollo; controcannula di riserva a disposizione.
• Umidificazione adeguata; secrezioni valutate (consistenza, colore, quantità); bisogno di aspirazione rivalutato.
• Stoma e cute sotto la flangia valutati; medicazione asciutta; fissaggio sicuro, né troppo stretto né lento.
• Dotazione di emergenza completa e funzionante (aspiratore controllato, pallone, ossigeno, cannule di riserva, siringa).
• Comunicazione: campanello a portata di mano e strumenti alternativi disponibili.
• Alimentazione: stato della cuffia e indicazioni del team chiari a tutti.

Checklist elaborata a partire dai principi di cura routinaria degli standard ICS: umidificazione, pulizia e pervietà della controcannula, fissaggio sicuro, attenzione alla pressione della cuffia.²

Umidificazione dell’aria inspirata

Con la tracheostomia l’aria bypassa le vie aeree superiori, che normalmente la riscaldano e la umidificano: un’umidificazione insufficiente addensa le secrezioni e può occludere la cannula. Anche una scarsa idratazione del paziente ne aumenta la viscosità. L’umidificazione è essenziale per tutti i pazienti ospedalizzati con tracheostomia.²

• Passivi (HME, scambiatori di calore e umidità): da sostituire secondo le indicazioni del produttore, in genere ogni 24 ore o se sporchi; possono essere meno efficaci se usati per più di 5 giorni.²
• Attivi (riscaldatori-umidificatori): indicati per secrezioni dense; la campana va riempita con acqua sterile/bidistillata fino al livello massimo e sostituita, non rabboccata, secondo le istruzioni del produttore.²
• Raccoglicondensa: da svuotare regolarmente e mantenere in posizione verticale, perché la condensa non raggiunga la cannula.¹⁰

Se l’umidificazione in uso non basta (secrezioni dense, cannula che tende a ostruirsi), si passa al livello successivo, associando idratazione adeguata, fisioterapia respiratoria, mobilizzazione e, quando indicati, nebulizzazioni di fisiologica o mucolitici.²

8. Broncoaspirazione

La broncoaspirazione serve a mantenere pervie le vie aeree, migliorare gli scambi respiratori, prevenire infezioni e raccogliere campioni biologici. È però una manovra potenzialmente dannosa (trauma tracheale, ipossiemia, bradicardia e aritmie, sanguinamento, infezioni, aumento della pressione intracranica): richiede una valutazione preliminare e una stretta sorveglianza.^2,4

Quando aspirare

Solo se necessario e non a orari fissi: il bisogno va rivalutato a ogni turno e, quando possibile, il paziente va incoraggiato a espettorare da solo.^2,11 Indicazioni: respiro rumoroso (stertoroso), tosse inefficace, dispnea, agitazione, tachicardia, cianosi, desaturazione, allarmi del ventilatore.

Nella linea guida AARC gli indicatori migliori sono i rumori respiratori all’auscultazione sulla trachea, le secrezioni visibili nella cannula e un profilo “a dente di sega” sulla curva di flusso del ventilatore.⁴

Parametri di riferimento (adulto)

Parametro	Indicazione
Pressione di aspirazione	Usare la più bassa efficace. Nella pratica si indicano in genere 80-120 mmHg (alcuni protocolli arrivano a 150); il limite massimo della linea guida AARC è −200 mmHg nell’adulto (evidenza di livello C, cioè basata sull’esperienza del comitato). Regolare la pressione occludendo il tubo di aspirazione prima di iniziare.4,11,12
Durata	Il tempo più breve possibile e comunque non oltre 15 secondi per passaggio, con aspirazione applicata solo durante il ritiro del sondino (alcuni protocolli indicano 10 secondi).4,11,12
Numero di passaggi	Al massimo tre per episodio, rivalutando il paziente tra un passaggio e l’altro (alcuni protocolli indicano una pausa di 20-30 secondi).11,12
Calibro del sondino	Il sondino deve occludere meno del 50% del lume interno della cannula (adulto).4
Profondità	Tecnica superficiale di routine: sondino introdotto fino alla punta della cannula (le fonti indicano 0,5-1 cm oltre la punta; misurare in anticipo la lunghezza). L’aspirazione profonda va riservata ai casi in cui la superficiale è inefficace.4,11 Alcuni protocolli prevedono ancora l’introduzione fino alla carena con ritiro di 1 cm: seguire il protocollo aziendale.12
Soluzione fisiologica	Non instillare di routine per fluidificare le secrezioni: pratica non supportata e potenzialmente dannosa (può peggiorare l’ossigenazione). Meglio umidificare, idratare e, se indicato, nebulizzare.4,11,12
Ossigenazione	Pre-ossigenare i pazienti a rischio di ipossia: può bastare una FiO₂ di 0,2 sopra il valore di base, senza necessariamente arrivare al 100%. Ripristinare i parametri precedenti dopo la manovra.4,12
Tecnica e sistema	Asettica per l’aspirazione a sistema aperto, con materiale monouso, igiene delle mani e DPI. Nell’adulto sono sicuri sia il sistema aperto sia quello chiuso.4

Procedura

1. Verificare la necessità, informare il paziente e posizionarlo.
2. Eseguire l’igiene delle mani e indossare i DPI (mascherina, occhiali protettivi).
3. Se la cannula è fenestrata, inserire la controcannula non fenestrata prima di aspirare: il sondino potrebbe incastrarsi nella fenestratura.¹¹
4. Accendere l’aspiratore e regolare la pressione; indossare il guanto sterile sulla mano dominante.
5. Raccordare il sondino con tecnica “no-touch” (estraendolo dall’involucro mentre si attiva l’aspiratore) e, se previsto, lubrificarlo. Scegliere il calibro e misurare la lunghezza da introdurre.
6. Iperossigenare se il paziente è a rischio di ipossia.
7. Introdurre il sondino senza aspirare, evitando trazioni o spinte; aspirare in modo continuo solo durante il ritiro, entro i tempi indicati. Nel paziente in ventilazione meccanica controllata si può usare l’apposito raccordo (catheter mount) o un sistema chiuso per non disconnettere il circuito.
8. Se il sondino non passa agevolmente, non forzare: può indicare un’ostruzione parziale della cannula, una cannula mal orientata o dislocata. Controllare e sostituire la controcannula e chiamare aiuto.²
9. Risciacquare il tubo di aspirazione con acqua o soluzione sterile, smaltire i materiali e ripristinare i parametri del ventilatore e la FiO₂.
10. Rivalutare il paziente (saturazione, frequenza cardiaca e respiratoria, rumori respiratori) e documentare quantità, colore e densità delle secrezioni, presenza di sangue e risposta del paziente.

Da ricordare

• Monitorare i parametri vitali durante la manovra e non aspirare durante o subito dopo l’alimentazione.
• Segnalare al medico segni di infezione (secrezioni purulente, maleodoranti) o sangue rosso vivo.
• Spiegare sempre al paziente che cosa sta per accadere: l’aspirazione può essere dolorosa e angosciante.²

9. Igiene del cavo orale, della controcannula e dello stoma

Igiene del cavo orale

Informare e posizionare il paziente (se non cosciente, su un fianco con la testata abbassata). Dopo l’igiene delle mani e l’uso dei guanti, posizionare una traversina, controllare la cuffiatura, ispezionare il cavo orale e aspirare la saliva.

Pulire denti, lingua, guance e palato con spazzolino monouso o tamponi, cambiando spesso il tampone, aspirare i residui e applicare un emolliente sulle labbra. Lo spazzolino non monouso va lavato, asciugato e sostituito regolarmente.

Nota sulla clorexidina

L’uso di clorexidina nell’igiene orale del paziente ventilato è oggi messo in discussione: il Compendium SHEA/IDSA/APIC 2022 sulla prevenzione delle polmoniti raccomanda di non includerla nei regimi di igiene orale,¹⁰ e una network meta-analisi del 2024 su studi randomizzati non ha trovato benefici su polmonite associata al ventilatore o mortalità.¹³

Questi dati riguardano pazienti ventilati in terapia intensiva, per lo più intubati: per la persona tracheostomizzata attenersi al protocollo della propria struttura.

Sostituzione della controcannula

La frequenza dipende dal paziente e dal protocollo. Gli standard ICS indicano di rimuovere e pulire o sostituire la controcannula al massimo ogni 4 ore nel paziente con secrezioni abbondanti e comunque almeno ogni 8 ore nel paziente non ventilato.

Nel paziente ventilato la scelta va bilanciata con il rischio di derecruitment e di infezione per le disconnessioni, sostituendola se il ventilatore segnala un restringimento da secrezioni.²

1. Informare il paziente, lavarsi le mani e preparare il materiale (guanti, aspiratore, controcannula di riserva).
2. Posizionare il paziente semiseduto o supino; indossare i guanti (preferibilmente sterili, con tecnica pulita scrupolosa).
3. Controllare la pressione della cuffia ed eseguire prima la broncoaspirazione; se in ventilazione meccanica, scollegare il ventilatore.
4. Estrarre delicatamente la controcannula tenendo ferma la flangia della cannula esterna.
5. Inserire subito la controcannula di riserva, bloccarla correttamente (se non è bloccata può sganciarsi e disconnettere il circuito) e ricollegare il ventilatore; verificare la ripresa respiratoria.²
6. Pulire la controcannula rimossa con soluzione fisiologica o acqua sterile e scovolino, secondo le istruzioni del produttore (se è monouso, sostituirla con una nuova); conservarla in un contenitore pulito ed esclusivo per il paziente. Evitare detergenti enzimatici e soluzioni alcoliche, salvo diversa indicazione del produttore.²

Medicazione dello stoma

Lo stoma è una ferita chirurgica aperta, inevitabilmente colonizzata da flora respiratoria: richiede cure con tecnica asettica e sorveglianza attenta di cute e secrezioni, per prevenire infezioni e lesioni da pressione della flangia.^2,11

1. Preparare il materiale (guanti, pinze, garze, soluzioni, medicazione da tracheostomia, fissaggio) ed eseguire l’igiene delle mani.
2. Allentare il collarino, rimuovere la medicazione sporca e osservare cute e secrezioni (colore, odore, quantità).
3. Cambiare i guanti. Detergere lo stoma e la cute circostante con soluzione fisiologica 0,9% sterile, con tecnica asettica “no-touch”, almeno una volta nelle 24 ore. Il perossido d’idrogeno va evitato, salvo infezione o diversa indicazione di protocollo (e in tal caso risciacquare con fisiologica), perché può ostacolare la guarigione.^2,11 Evitare le soluzioni alcoliche.
4. Interporre tra cute e flangia una protezione sagomata (medicazione pre-tagliata sottile, schiuma o stoma-pad): le garze che sfilacciano sono da evitare, perché le fibre sciolte aumentano il rischio di infezione. Cambiare subito una medicazione bagnata.^2,11
5. Sostituire il fissaggio mantenendo ferma la cannula, preferibilmente in due operatori se il paziente è agitato o la cannula è recente; allentare solo in parte il vecchio fissaggio per evitare dislocazioni. Preferire un supporto commerciale in velcro alle fettucce di stoffa o ai nastri sottili, che possono causare lesioni; il fissaggio non deve essere né troppo stretto né lento (nella pratica si controlla che passi un dito).^2,11
6. Se lo stoma è arrossato, escoriato o essudante, prelevare un tampone colturale e segnalare al medico.²

Se la cannula è suturata (ad esempio in un paziente agitato), tenere a portata di mano un taglia-punti: le suture rendono più difficile la rimozione urgente di una cannula ostruita o parzialmente dislocata.²

10. Primo cambio, svezzamento e decannulazione

Cambiare una cannula è potenzialmente rischioso, ma lo è anche non farlo quando serve. Le raccomandazioni sulla frequenza dei cambi sono eterogenee e poco supportate da prove: in generale la cannula completa va sostituita al massimo ogni 30 giorni o secondo il produttore, e quelle senza controcannula in genere ogni 7-14 giorni per evitare l’ostruzione da secrezioni.²

Il primo cambio

• Non va eseguito prima di 4 giorni da una tracheostomia chirurgica e di 7-10 giorni da una percutanea, per consentire al tragitto di consolidarsi.²
• La decisione è in genere multidisciplinare: svezzamento, deglutizione, ventilazione, fonazione, necessità di mantenere la cuffia.²
• Deve essere eseguito da personale competente, con competenze avanzate sulle vie aeree e attrezzatura immediatamente disponibile (capnografia, endoscopio). Lo scambio su guida (bougie o catetere di scambio) può essere più sicuro. Il primo cambio è di solito il più difficile: concordare in anticipo un “piano B”.²
• Tecnica e difficoltà incontrate vanno registrate, con indicazioni per i cambi successivi.²

Il ruolo dell’infermiere nel cambio: preparare il materiale (cannula nuova e una di misura inferiore, mandrino, lubrificante, siringa per la cuffia, aspiratore, ossigeno), controllare la tenuta della cuffia della cannula nuova e che il mandrino si sfili facilmente; verificare il digiuno di almeno 4 ore (o aspirare il sondino nasogastrico); posizionare il paziente semiseduto; pre-ossigenare e monitorare la saturazione. Dopo il cambio: controllare la pressione della cuffia, verificare movimenti toracici, ingresso d’aria e saturazione, ricercare un enfisema sottocutaneo se il cambio è stato difficile, medicare e fissare, documentare (data, ora, misura, tipo, difficoltà).²

Se la nuova cannula non entra, i tentativi successivi (stessa cannula con dilatatore, poi una misura inferiore) spettano a personale esperto; se falliscono, ossigenare dallo stoma o dalla bocca e attivare l’algoritmo di emergenza.²

Svezzamento e decannulazione

La cannula va rimossa non appena non è più necessaria: rivalutare ogni giorno il bisogno e pianificare lo svezzamento fa parte dell’assistenza, e deve essere chiaro quale persona o team ne è responsabile.²

Prima di avviare lo svezzamento si verifica che il paziente

• abbia le vie aeree superiori pervie e riesca a mantenere e proteggere la via aerea spontaneamente;
• sia libero dal supporto ventilatorio ed emodinamicamente stabile;
• sia apiretico, senza infezione attiva, e costantemente vigile;
• abbia una tosse valida e controlli la saliva, con o senza deglutizione competente;
• non abbia procedure in anestesia previste nei successivi 7-10 giorni;
• possa essere seguito in sicurezza nell’ambiente in cui si trova, e nessun operatore sia preoccupato per lui.

I protocolli procedono con periodi crescenti di cuffia sgonfia, talvolta con cannula fenestrata, valvola fonatoria, tappo o riduzione di misura; una cannula di piccolo calibro (4-6 mm) può essere lasciata per preservare il tragitto. Prima di una prova di occlusione prolungata la cuffia deve essere sgonfia e il paziente deve respirare attraverso le vie aeree superiori. Il monitoraggio durante lo svezzamento deve essere attento.²

La decannulazione è di solito semplice, se la preparazione è stata adeguata. Idealmente si esegue al mattino, dopo il riposo notturno e a distanza dai pasti, con una persona presente in grado di re-incannulare. Lo stoma non si sutura: si copre con una medicazione semipermeabile (non occorre una medicazione rigida o ermetica) e si insegna al paziente a premere delicatamente con le dita sul sito quando tossisce. Il paziente va monitorato strettamente, di solito per 24 ore, e il team che ha gestito lo svezzamento resta il riferimento per almeno 48 ore.² Il diametro dello stoma si riduce di circa il 50% nelle prime 12 ore, può chiudersi esternamente in 3-4 giorni e in media guarisce in 4-6 settimane.²

11. Emergenze: essere pronti prima che accadano

Sempre al letto

• Cannula di riserva della stessa misura e una misura inferiore, con mandrino; siringa per la cuffia (e manometro).
• Aspiratore funzionante (da verificare almeno ogni giorno) con sondini di calibro adeguato.
• Pallone di ventilazione con maschere e raccordi adatti; fonte di ossigeno.
• Fissaggio e medicazione di ricambio; taglia-punti se la cannula è suturata.
• Campanello e strumenti di comunicazione; cartello al letto con i dati della tracheostomia.
• Capnografia a forma d’onda ed endoscopio flessibile: immediatamente disponibili nelle aree critiche, a pochi minuti nei reparti.

Sospetta ostruzione o dislocazione. Segni: dispnea improvvisa, desaturazione, agitazione, allarmi di pressione del ventilatore, difficoltà a introdurre il sondino. Sequenza di base per l’adulto con vie aeree superiori pervie, da adattare all’algoritmo della propria struttura (riferimento: National Tracheostomy Safety Project):^2,7

1. Chiamare aiuto e non lasciare solo il paziente.
2. Somministrare ossigeno ad alti flussi sia alla bocca e al naso sia allo stoma o alla cannula: la priorità è ossigenare, non necessariamente assicurare subito la via aerea in modo definitivo.
3. Applicare, se disponibile, la capnografia a forma d’onda: una curva assente o alterata indica un problema della cannula.
4. Rimuovere valvola fonatoria, tappo o altri dispositivi collegati alla cannula.
5. Rimuovere la controcannula: la sua sostituzione spesso risolve l’ostruzione da secrezioni o coaguli.
6. Provare a passare un sondino da aspirazione: se non passa, la cannula è ostruita o fuori sede.
7. Sgonfiare la cuffia: se la cannula è ostruita o angolata, può ridurre l’ostruzione e guadagnare tempo.
8. Se non si risolve, la cannula va rimossa da personale competente e il paziente ossigenato dalla bocca (pallone-maschera) e dallo stoma (ad esempio con maschera pediatrica sullo stoma), in attesa delle vie aeree avanzate a cura del medico.

Laringectomizzato o dubbio

La ventilazione con pallone-maschera dalla bocca non è possibile se è presente una cannula cuffiata in trachea né nel paziente laringectomizzato: in quest’ultimo non esiste continuità tra vie aeree superiori e trachea e l’ossigeno va dato dallo stoma.²

Nel dubbio tra tracheostomia e laringectomia, ossigenare sia il viso sia lo stoma.⁷

Dislocazione o decannulazione accidentale: non forzare reinserimenti alla cieca; la ricollocazione della cannula spetta a personale formato e va condotta secondo il protocollo locale, con attenzione all’età dello stoma. Un tragitto percutaneo recente (meno di 7-10 giorni) rende il reinserimento difficile o impossibile e più a rischio di falsa strada: in questi casi la gestione dalle vie aeree superiori è in genere più semplice e sicura, e se la cannula è solo parzialmente dislocata può essere più sicuro rimuoverla che reinserirla in assenza di operatori esperti.²

12. Dimissione, educazione del caregiver e follow-up

Il consenso di esperti AAO-HNSF sottolinea l’importanza di un protocollo definito di educazione per paziente e caregiver prima della dimissione e della verifica della loro competenza nelle cure della tracheostomia. Si tratta di un consenso basato su opinione e pratica, non su prove di alta qualità.⁹ Gli standard ICS indicano come requisiti minimi prima di una dimissione a domicilio:²

• formazione sulla cura di stoma e cannula con valutazione della competenza di paziente e/o caregiver;
• fornitura dei dispositivi e dei materiali necessari, organizzata prima della dimissione;
• istruzioni su che cosa fare in emergenza (ad esempio con gli algoritmi plastificati) e, ove previsto dal contesto locale, avviso ai servizi di emergenza del territorio;
• indicazione di chi si occupa dei cambi di cannula e dello svezzamento, con visita di controllo programmata;
• sorveglianza e supporto psicologico nei pazienti con cannula a lungo termine, per i possibili effetti sull’immagine corporea.

Follow-up. La stenosi tracheale, dovuta alla pressione della cuffia o più spesso al sito dello stoma, è frequentemente non riconosciuta: va sospettata in presenza di stridore o di dispnea da sforzo, sintomi che possono essere graduali e sottovalutati dal paziente, e richiede l’invio allo specialista otorinolaringoiatra per l’endoscopia. Gli standard ICS suggeriscono che ogni persona con tracheostomia sia seguita almeno una volta dopo la dimissione.²

13. La dimensione emotiva e l’umanizzazione delle cure

Gli eventi traumatici (incidenti, malattie, lutti) hanno un impatto non solo sul corpo ma anche sulla mente: sul modo di sentirsi, sulle emozioni, sulle paure. Una tracheostomia può inoltre togliere la voce e modificare l’immagine di sé, e le conseguenze si estendono ai familiari, che possono provare preoccupazione, rabbia, tristezza, paura. Sono reazioni comprensibili: è la situazione a essere anomala rispetto alla vita quotidiana.

L’impossibilità di parlare con la cuffia gonfia è descritta negli standard ICS come causa di grande distress, anche se il paziente è stato avvisato in anticipo: strumenti alternativi (carta e penna, tabelle illustrate) e un campanello sempre a portata di mano servono a evitare che si senta spaventato e isolato, e appena possibile va rassicurato sul fatto che la voce tornerà.² Il consenso AAO-HNSF suggerisce inoltre di avviare la valutazione della comunicazione già prima della procedura, quando la tracheostomia è programmata.⁹ Per l’alterata immagine corporea, quando possibile conviene una spiegazione preliminare; in caso contrario, spiegazione e supporto successivi.²

L’infermiere non può limitarsi all’aspetto tecnico. Informare sempre prima di ogni manovra, trovare un canale di comunicazione anche quando la voce manca, coinvolgere i familiari nell’apprendimento delle cure in vista della dimissione e riconoscere le emozioni di paziente e caregiver sono parte integrante dell’assistenza, non un suo contorno.

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Caso clinico

Il signor M., 68 anni, ha una tracheostomia percutanea posizionata 5 giorni fa, con cannula cuffiata e controcannula, ed è in respiro spontaneo con ossigeno. Durante la mobilizzazione compaiono dispnea improvvisa, SpO₂ 86% e agitazione; il sondino da aspirazione non passa.

1. Quali sono le prime azioni? Perché non si tenta di reinserire subito la cannula alla cieca se risultasse dislocata?
2. La pressione della cuffia misurata con il manometro è 25 mmHg. È nell’intervallo di riferimento?
3. Un paziente con cuffia gonfia riesce a respirare e vuole parlare: cosa si verifica prima di applicare una valvola fonatoria?
4. Qual è il limite per il calibro del sondino da aspirazione e quanto può durare ogni passaggio?
5. Al decimo giorno compare un sanguinamento scarso dalla cannula in un paziente con cannula in posizione bassa. Cosa fai?

Risposte

1. Chiamare aiuto; ossigeno ad alti flussi a viso e stoma; capnografia se disponibile; rimuovere dispositivi collegati e controcannula; ripassare il sondino; sgonfiare la cuffia; se non si risolve, la cannula va rimossa da personale competente e il paziente ossigenato da bocca e stoma. A 5 giorni da una tracheostomia percutanea il tragitto non è ancora consolidato (7-10 giorni): il reinserimento alla cieca può causare una falsa strada.²
2. No: 25 mmHg ≈ 34 cmH₂O, oltre il limite superiore di 30 (e oltre i 25 cmH₂O indicati dagli standard ICS).
3. Che la cuffia sia completamente sgonfia, che il paziente tolleri lo sgonfiaggio e abbia un’adeguata perdita d’aria attorno alla cannula, che le secrezioni siano gestibili e che non vi siano le controindicazioni elencate; prova concordata con il team e monitorata.
4. Meno del 50% del lume interno della cannula; non oltre 15 secondi per passaggio, aspirando solo in ritiro, al massimo tre passaggi per episodio.^4,12
5. Segnalare subito al medico: anche un sanguinamento scarso può essere un episodio “sentinella” di una fistola tracheo-arteriosa e richiede una valutazione con ispezione endoscopica; se aumenta, attivare l’emergenza.²

Nota per il lettore

Questo articolo ha finalità formative e non sostituisce i protocolli e le procedure della propria struttura, né le istruzioni del produttore del dispositivo, che prevalgono in caso di differenze.

Le indicazioni derivano da linee guida e standard internazionali, in molti casi basati su consenso di esperti e su prove di qualità bassa o moderata, e da protocolli di singole strutture: dove le fonti divergono (ad esempio sulla pressione della cuffia e sui parametri di aspirazione), il testo lo segnala. Gli standard ICS risalgono al 2014.

Bibliografia e sitografia

1. OPI Sondrio. La gestione della tracheotomia. 2019. Disponibile su: https://www.opisondrio.it/wp-content/uploads/2019/10/La-gestione-della-tracheotomia.pdf (documento di partenza dell’articolo; fonte non peer-reviewed).
2. Bodenham A, Bell D, Bonner S, Branch F, Dawson D, Morgan P, et al. Standards for the care of adult patients with a temporary tracheostomy: standards and guidelines. London: Intensive Care Society; 2014. Disponibile su: https://ics.ac.uk/static/e0b8c2b2-2b70-4a18-839eb859969dbb74/ICS-Tracheostomy-Standards-2014.pdf (revisione prevista dal documento nel 2018: verificare presso la società l’eventuale versione più recente).
3. Kim DM, Shin MJ, Kim SD, Shin YB, Park HE, Kim YM, Yoon JA. What is the adequate cuff volume for tracheostomy tube? A pilot cadaver study. Ann Rehabil Med. 2020;44(5):402-408. doi:10.5535/arm.19210
4. Blakeman TC, Scott JB, Yoder MA, Capellari E, Strickland SL. AARC clinical practice guidelines: artificial airway suctioning. Respir Care. 2022;67(2):258-271. doi:10.4187/respcare.09548
5. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K; TracMan Collaborators. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. JAMA. 2013;309(20):2121-2129. doi:10.1001/jama.2013.5154
6. Brass P, Hellmich M, Ladra A, Ladra J, Wrzosek A. Percutaneous techniques versus surgical techniques for tracheostomy. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(7):CD008045. doi:10.1002/14651858.CD008045.pub2
7. McGrath BA, Bates L, Atkinson D, Moore JA; National Tracheostomy Safety Project. Multidisciplinary guidelines for the management of tracheostomy and laryngectomy airway emergencies. Anaesthesia. 2012;67(9):1025-1041. Algoritmi e cartelli da letto: www.tracheostomy.org.uk
8. Passy-Muir Inc. Tracheostomy speaking valves: policy and procedure (modello di protocollo del produttore). Disponibile su: https://ns3.passy-muir.com/wp-content/uploads/2018/11/policy_and_procedure2.pdf (documentazione del produttore: controindicazioni da valutare con il team).
9. Mitchell RB, Hussey HM, Setzen G, et al. Clinical consensus statement: tracheostomy care. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148(1):6-20. (Consenso di esperti con metodo Delphi, non linea guida basata su prove di alta qualità.)
10. Klompas M, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(6):687-713. doi:10.1017/ice.2022.88
11. Nance-Floyd B. Tracheostomy care: an evidence-based guide to suctioning and dressing changes. American Nurse. 2011 (pagina aggiornata nel 2023). Disponibile su: https://www.myamericannurse.com/tracheostomy-care-an-evidence-based-guide-to-suctioning-and-dressing-changes/ (articolo divulgativo, non linea guida).
12. St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust. Tracheostomy guidelines: secretion removal. Disponibile su: https://www.stgeorges.nhs.uk/gps-and-clinicians/clinical-resources/tracheostomy-guidelines/secretion-removal/ (protocollo di una singola struttura).
13. De Cassai A, Pettenuzzo T, Busetto V, et al. Chlorhexidine is not effective at any concentration in preventing ventilator-associated pneumonia: a systematic review and network meta-analysis. J Anesth Analg Crit Care. 2024;4(1). doi:10.1186/s44158-024-00166-2

Pagine web consultate il 6 ottobre 2026; i contenuti online possono essere modificati nel tempo.

 

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