Il corpo umano in area critica, specialmente nella subintensiva neurologica, può essere paragonato a un albero secolare sferzato da una violenta tempesta, dove il tratto gastrointestinale rappresenta il suo apparato radicale, profondo e inestimabile.
L'infermiere agisce come l'attento custode di queste radici, colui che ha il delicato compito di garantire che la linfa vitale continui a nutrirle costantemente, assicurandosi però che il terreno non si allaghi fino a soffocarle.
In questo precario equilibrio, la Nutrizione Enterale (NE) rappresenta la linfa stessa, definita clinicamente come l'erogazione di nutrienti tramite un dispositivo di accesso enterale in un tratto gastrointestinale funzionante. Nel paziente neurologico e disfagico, la semplice presenza di questo tratto funzionale rappresenta l'indicazione clinica principale per procedere con la NE.
Questo principio rimane indiscutibilmente valido indipendentemente dallo stato di coscienza del paziente o dalla sua compromessa capacità deglutitoria, anche quando risulta totalmente o parzialmente incapace di alimentarsi per la fisiologica via orale. Come custodi attenti alla ripresa del nostro assistito, le linee guida ci raccomandano un avvio precoce della NE, preferibilmente entro le prime 24-48 ore, per i pazienti critici adulti che non sono in grado di mantenere un apporto volontario adeguato.
Nutrire direttamente le radici è immensamente più proficuo e naturale che tentare di infondere energia in modi artificiali: la Nutrizione Enterale è infatti ampiamente preferita alla Nutrizione Parenterale (NPT) per la sua innegabile maggiore praticità, per il profilo di sicurezza nettamente superiore e per i significativi benefici fisiologici che esercita sull'intestino e sul sistema immunitario.
Privilegiare la via enterale garantisce effetti protettivi multiorgano nel paziente critico, andando ben oltre il mero apporto calorico:
- la NE sostiene l'integrità strutturale e funzionale dell'epitelio intestinale,
- mantiene attive le giunzioni strette tra le cellule e stimola il flusso sanguigno locale,
- innesca meccanismi virtuosi che prevengono la traslocazione batterica.
Il nutrimento enterale mantiene l'altezza dei villi e supporta la massa di immunociti del tessuto linfoide associato all'intestino (GALT), permettendo di modulare la risposta immunitaria sistemica e attenuando spesso la gravità della malattia di base.
Rispetto alla NPT, l'utilizzo della NE riduce in modo significativo la morbilità infettiva, diminuendo in particolare l'incidenza di polmoniti e le infezioni strettamente correlate al catetere venoso centrale, e contribuendo di fatto a ridurre la durata complessiva della degenza in Terapia Intensiva.
Per molto tempo, tuttavia, il timore infondato che il terreno potesse allagarsi e ristagnare ha spinto i professionisti sanitari a interrompere continuamente il flusso nutritivo. Storicamente, il Volume Residuo Gastrico (GRV) — ovvero la quantità di contenuto gastrico che è possibile aspirare tramite la sonda in un determinato momento — è stato utilizzato come misura principale per valutare lo svuotamento gastrico, monitorare la tolleranza e tentare di prevenire l'aspirazione nei pazienti alimentati per via gastrica.
L'approccio del passato era eccessivamente difensivo: si basava su soglie di intervento molto basse, comprese tra i 150 e i 200 mL, e prevedeva spesso l'interruzione della nutrizione durante la notte per valutare il ristagno. Queste vecchie pratiche portavano purtroppo a frequenti e prolungate sospensioni della NE.
Oggi, il nostro ruolo infermieristico si è evoluto in modo radicale perché le evidenze scientifiche hanno profondamente ridimensionato il ruolo del GRV, imponendoci un approccio molto più critico e aggiornato. L'utilità predittiva del GRV come marcatore affidabile del rischio di aspirazione è attualmente considerata scarsa. Un GRV elevato, di fatto, non equivale necessariamente a un rischio aumentato di polmonite ab ingestis.
A tracciare il nostro nuovo percorso sono le linee guida moderne, in particolare le indicazioni ASPEN/SCCM del 2016, le quali scoraggiano apertamente le interruzioni routinarie basate sul solo GRV e richiedono invece l'adozione di protocolli chiari con soglie di intervento definite ed elevate, fissate tra i 400 e i 500 mL.
Questo cambio di paradigma è assolutamente essenziale perché la malnutrizione iatrogena, causata da interruzioni non necessarie, è una complicanza reale e ampiamente prevenibile. Il paziente neurologico critico, in particolare, non può assolutamente permettersi deficit nutrizionali prolungati che ne minerebbero il recupero.
Per monitorare lo stato del nostro ecosistema gastrico senza causare danni inutili, la corretta misurazione del GRV al letto del paziente richiede una tecnica rigorosa da parte dell'infermiere. È strettamente necessario utilizzare sempre una siringa di almeno 60 mL per poter garantire un'aspirazione efficace del contenuto gastrico.
La procedura corretta prevede:
- aspirare lentamente,
- registrare con precisione il volume ottenuto,
- reinfondere il liquido aspirato (salvo una diversa indicazione contraria),
- documentare il risultato.
Noi infermieri sappiamo bene che il GRV non è mai un dato assoluto e va sempre interpretato nel contesto clinico globale, poiché diverse variabili possono influenzare la resa della nostra aspirazione. Tra queste rientrano il tipo di sonda, il cui calibro, materiale e numero di fori laterali incidono sulla misurazione, la sua posizione, con la consapevolezza che i fori devono trovarsi correttamente posizionati nell'antro gastrico e non nell'esofago o nel duodeno, e persino la postura del paziente, dato che la posizione supina riduce la resa dell'aspirazione rispetto al decubito laterale.
Infine, il GRV può variare fisiologicamente nel corso della giornata. Le tempistiche per il monitoraggio sono scandite dalla clinica: nelle prime 48 ore dall'esordio critico e per tutti i pazienti in condizioni critiche alimentati per via gastrica le misurazioni devono essere effettuate ogni 4 ore. Si prosegue con misurazioni ogni 4 ore anche nella successiva fase di mantenimento critico. Nei pazienti non critici che hanno raggiunto il tasso obiettivo di NE e mostrano una buona tolleranza, la frequenza può essere ridotta a ogni 6-8 ore. Applicando le nuove soglie di intervento clinico, se rileviamo un GRV fino a 500 mL, l'alimentazione enterale non deve essere interrotta, specialmente in assenza di altri segni o sintomi di intolleranza gastrointestinale come vomito, distensione o costipazione. Fino a queste soglie, si deve procedere normalmente mantenendo la NE al ritmo stabilito e il monitoraggio programmato, senza alcuna azione richiesta.
Se il GRV è compreso tra 250 e 500 mL, è richiesta un'attenzione aumentata, ma la NE non deve essere interrotta. Se il volume si conferma superiore a 250 mL a un secondo controllo, si dovrebbe valutare l'uso di un agente procinetico (es. metoclopramide) per favorire lo svuotamento gastrico. Se le radici mostrano di non riuscire ad assorbire, un GRV superiore a 500 mL deve comportare la sospensione della NE e l'avvio di una rivalutazione clinica completa della tolleranza. Se i volumi restano costantemente superiori a 500 mL nonostante le misure adottate, è indicato spingersi più in profondità con il posizionamento di una sonda di alimentazione post-pilorica (digiunale).
Questa soluzione bypassa lo stomaco, riducendo il rischio di aspirazione e permettendoci di raggiungere gli obiettivi nutrizionali e continuare a nutrire le radici vitali del nostro paziente in totale sicurezza.
Utilizzare le evidenze scientifiche più recenti consente a noi infermieri di diventare i veri protagonisti dell’assistenza alla persona. Un alimentazione corretta può davvero far la differenza per un paziente critico: mettiamo al servizio della persona le nostre conoscenze.
Permettiamo che la linfa scorra perfettamente negli alberi!
Bibliografia
- Bankhead, R.,et al. & the A.S.P.E.N. Board of Directors. (2009). Enteral Nutrition Practice Recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 33 (3), 277-316.
- McClave, S. A., Martindale, R. G., Vanek, V. W., et al. (2016). Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically III Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr, 40 (2), 159-211.
- Sheean, P., Gonzalez, M. C., Prado, C. M., McKeever, L., Hall, A. M., & Braunschweig, C.
- A. (2019). American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Clinical Guidelines: The Validity of Body Composition Assessment in Clinical Populations. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 00 (0), 1-32.
