L'iniezione intramuscolare (IM) è una procedura infermieristica che consiste nell'introduzione di un farmaco, sia in soluzione acquosa che oleosa, direttamente nel tessuto muscolare profondo.
Questa via di somministrazione parenterale è considerata una competenza di base per gli infermieri, cruciale per l'efficacia terapeutica in diverse situazioni cliniche.
Gli scopi per cui si sceglie la via IM sono vari. È indicata quando la via orale non è praticabile, come in pazienti con difficoltà di deglutizione, vomito o problemi di assorbimento gastrointestinale.
Si utilizza anche per ottenere un assorbimento del farmaco più rapido rispetto alla via sottocutanea (SC), sfruttando la ricca vascolarizzazione del muscolo. Inoltre, è la via preferita per specifici farmaci, inclusi molti vaccini, antibiotici, ormoni, antinfiammatori, vitamine e antipsicotici. Infine, è ideale per formulazioni a lento rilascio (depot), che assicurano un'azione terapeutica prolungata, diminuendo la frequenza delle somministrazioni.
Vantaggi rispetto ad altre vie
La somministrazione intramuscolare offre diversi benefici rispetto ad altre modalità. L'assorbimento del farmaco è generalmente più rapido rispetto alla via sottocutanea e a quella orale, poiché bypassa le variabili dell'assorbimento gastrointestinale e il metabolismo di primo passaggio epatico. La ricca rete capillare muscolare facilita questo rapido passaggio nel circolo sistemico , sebbene la velocità sia inferiore a quella della via endovenosa (EV).
Un altro vantaggio significativo è la possibilità di somministrare volumi di farmaco maggiori rispetto alla via sottocutanea (limitata a 1-2 ml). La via IM permette di iniettare fino a 5 ml in muscoli ben sviluppati nell'adulto, come il ventrogluteale o il vasto laterale , rendendola adatta per dosi più elevate.
La via IM è anche particolarmente indicata per farmaci che potrebbero essere irritanti se somministrati nel tessuto sottocutaneo e per soluzioni oleose, sospensioni o formulazioni depot a rilascio prolungato. Se eseguita correttamente, garantisce un assorbimento generalmente affidabile.
Svantaggi e rischi potenziali
Nonostante i benefici, la via IM presenta svantaggi e rischi. L'iniezione può essere dolorosa a causa della puntura e della distensione tissutale , con intensità variabile. Esiste un rischio concreto di ledere nervi periferici (come lo sciatico nel sito dorsogluteale o i nervi radiale e ascellare nel deltoide) o vasi sanguigni se la tecnica o la scelta del sito sono inappropriate. La ricca vascolarizzazione aumenta il rischio di ematomi.
La procedura può causare ansia o fobia dell'ago (belonefobia), compromettendo l'aderenza terapeutica. Complicanze locali come ematoma, infezione, ascesso, necrosi, indurimento, fibrosi (con iniezioni ripetute) e cicatrici sono possibili.
L'assorbimento può variare a causa di fattori che influenzano il flusso ematico locale (calore, massaggio, esercizio). L'esecuzione richiede personale qualificato con conoscenze anatomiche e abilità tecnica. Esistono controindicazioni, come trombocitopenia severa, disturbi della coagulazione , infezioni cutanee o lesioni nel sito prescelto , shock ipovolemico o miopatie. Inoltre, l'iniezione IM può aumentare transitoriamente la creatinchinasi (CK), interferendo con la diagnosi di infarto miocardico.
Anatomia essenziale per le iniezioni IM
Una solida conoscenza dell'anatomia topografica è cruciale per eseguire iniezioni IM sicure. Identificare correttamente i siti e le strutture circostanti massimizza l'assorbimento e minimizza i rischi, specialmente lesioni neurovascolari.
Muscoli principali utilizzati
I siti raccomandati presentano massa muscolare adeguata e sono lontani da grandi nervi e vasi. I tre siti principali sono il muscolo deltoide, il muscolo vasto laterale e il muscolo ventrogluteale.
Il muscolo deltoide, situato nella parte superiore e laterale del braccio , si identifica palpando il bordo inferiore del processo acromiale. Il sito di iniezione è al centro della massa muscolare ed è facilmente accessibile ma adatto solo per piccoli volumi (≤1-2 ml). Il muscolo può variare e c'è rischio di lesione ai nervi radiale/ascellare se i reperi non sono corretti.
Il muscolo vasto laterale, parte del quadricipite sulla faccia anterolaterale della coscia, è il sito preferito per neonati e bambini piccoli. Si localizza tra il grande trocantere e il condilo femorale laterale; l'iniezione si effettua nel terzo medio di questa fascia, sulla porzione laterale. Molto accessibile, anche per autoiniezione, e adatto a volumi maggiori (3-5 ml adulti). È il sito preferito nei bambini piccoli e considerato a basso rischio neurovascolare , anche se può essere percepito come più doloroso.
Il muscolo ventrogluteale, sull'anca laterale (muscoli medio e piccolo gluteo), è considerato il sito più sicuro per adulti e bambini sopra i 7 mesi. Si identifica con il metodo di Hochstetter: palmo della mano opposta sul grande trocantere, indice verso la spina iliaca antero-superiore, medio divaricato lungo la cresta iliaca a formare una "V". L'iniezione si esegue al centro di quest'area.ffre un buon spessore muscolare, uno strato adiposo relativamente sottile, può accogliere volumi maggiori (3-5 ml adulti), è adatto a farmaci irritanti ed è spesso riportato come meno doloroso. La sua sicurezza deriva dalla posizione anatomica lontana da nervi e vasi importanti.
La scelta del sito ottimale richiede una valutazione comparativa di sicurezza, accessibilità, volume iniettabile e comfort.
Sito dorsogluteale: analisi del rischio
Il sito dorsogluteale (quadrante supero-esterno della natica) è fortemente sconsigliato dalle attuali linee guida.
I motivi principali includono l'elevato rischio di lesione del nervo sciatico , la prossimità di vasi sanguigni maggiori (arteria e vena glutea superiore), lo spessore variabile del tessuto adiposo che può impedire il raggiungimento del muscolo , e un assorbimento del farmaco più lento e meno prevedibile. È fondamentale basare la pratica sulle raccomandazioni attuali che privilegiano la sicurezza, abbandonando l'uso di questo sito.
Strutture neurovascolari critiche da evitare
La conoscenza precisa delle strutture neurovascolari è essenziale. Nel deltoide, bisogna evitare il nervo ascellare (sotto la capsula articolare inferiore) , il nervo radiale (posteriormente e lateralmente all'omero), e le arterie circonflessa posteriore e brachiale.
Nel vasto laterale, il nervo e l'arteria femorale sono più mediali rispetto al sito raccomandato, rendendo basso il rischio se i reperi sono rispettati. Il sito ventrogluteale è il più sicuro perché l'area target è naturalmente priva di grandi nervi e vasi; il nervo sciatico e i vasi glutei sono più posteriori e mediali. Nel sito dorsogluteale (sconsigliato), il nervo sciatico e i vasi glutei superiori sono a rischio elevato.
Meccanismo di assorbimento farmacologico
Dopo l'iniezione, il farmaco diffonde nello spazio interstiziale muscolare e attraversa le pareti dei capillari per entrare nel flusso sanguigno , venendo poi distribuito sistemicamente.
La velocità di assorbimento dipende principalmente dalla vascolarizzazione del muscolo: muscoli più perfusi (come il deltoide rispetto al gluteo) permettono un assorbimento più rapido. Altri fattori includono le caratteristiche del farmaco (liposolubilità, dimensioni molecolari, ionizzazione) e la formulazione (soluzioni acquose più rapide, oleose/sospensioni più lente). Anche il pH della soluzione e lo stato del tessuto possono influenzare l'assorbimento.
Tecnica standard dell'iniezione intramuscolare
Una tecnica corretta è vitale per l'efficacia, il comfort e la prevenzione delle complicanze.
Materiali necessari
È fondamentale preparare tutto il materiale in un'area pulita: siringa sterile monouso di capacità adeguata (1-5 ml tipici); due aghi sterili monouso (uno per aspirazione/preparazione, preferibilmente con filtro o ≤21-23G, da sostituire prima dell'iniezione, e uno per l'iniezione, con calibro 21-25G per adulti e lunghezza adeguata al sito, età e massa del paziente); disinfettante cutaneo a base alcolica; tamponi/garze; guanti monouso puliti; contenitore per rifiuti taglienti; farmaco prescritto; documentazione.
Preparazione del paziente
Una preparazione accurata include la verifica della prescrizione e l'identificazione del paziente con almeno due identificatori, controllando le allergie. È essenziale informare il paziente sulla procedura, lo scopo e le possibili sensazioni, ottenendo il consenso.
Il sito va ispezionato e palpato per verificarne l'idoneità (assenza di infezioni, lesioni, edemi, cicatrici, dolore) e per valutare la massa muscolare e lo spessore adiposo. Il paziente deve essere posizionato per massimizzare il rilassamento muscolare, garantendo la privacy.
La cute va disinfettata con soluzione alcolica con movimento circolare per 30 secondi e lasciata asciugare completamente (circa 30 secondi) prima dell'iniezione.
Gestione del dolore e della fobia dell'ago
L'infermiere può adottare diverse strategie per minimizzare il disagio. Un approccio comunicativo efficace, basato su dialogo, ascolto e rassicurazione, è fondamentale. Tecniche di distrazione cognitiva (parlare, contare, musica, visualizzazione) e sensoriale (dispositivi vibranti/freddi come "Buzzy Bee") possono essere utili.
Dal punto di vista tecnico, l'inserimento dell'ago deve essere rapido ("a dardo"), mentre l'iniezione del farmaco deve essere lenta (1 ml/10 sec). Assicurare il rilassamento muscolare, usare farmaci a temperatura ambiente e aghi sottili contribuisce a ridurre il dolore. Evitare il massaggio post-iniezione. Far tossire il paziente prima dell'inserimento può distrarre.
Interventi farmacologici come anestetici topici (crema EMLA) o crioterapia locale (ghiaccio) possono essere considerati. Tecniche comportamentali come il rilassamento progressivo e la respirazione controllata aiutano a gestire l'ansia. Un ambiente tranquillo e un approccio individualizzato alla visibilità dell'ago completano la gestione.
Criteri per la scelta del sito d'iniezione
La scelta del sito dipende da età, massa muscolare, spessore adiposo, tipo e volume del farmaco, e condizione dei tessuti.
Per neonati e lattanti (<1 anno), il Vasto Laterale è la prima scelta; il ventrogluteale dopo i 7 mesi. Per bambini (1-18 anni), Deltoide (se muscolo adeguato), Vasto Laterale e Ventrogluteale sono opzioni valide. Per adulti, il Ventrogluteale è il più sicuro e preferibile; Deltoide per piccoli volumi, Vasto Laterale come alternativa.
È essenziale valutare la massa muscolare e lo spessore adiposo per scegliere l'ago giusto. Il Deltoide è per volumi ≤1-2 ml ; Ventrogluteale e Vasto Laterale per volumi fino a 3-5 ml. Farmaci irritanti o oleosi sono meglio tollerati in muscoli grandi come il ventrogluteale. Evitare aree con infezioni, lesioni o altre alterazioni. Per terapie ripetute, è imperativo ruotare i siti per prevenire complicanze locali e garantire un assorbimento uniforme.
Procedura passo-passo dettagliata (tecnica Z raccomandata)
La procedura standard, preferibilmente con tecnica Z-Track, inizia con la preparazione: igiene delle mani , preparazione asettica del farmaco (verifica, aspirazione, sostituzione ago, eliminazione bolle) , identificazione paziente, consenso, privacy, guanti , localizzazione e disinfezione sito , posizionamento paziente.
Per l'iniezione Z-Track: rimuovere il cappuccio dell'ago. Con la mano non dominante, spostare lateralmente cute e sottocute di 2,5-4 cm e mantenere la tensione. Tenere la siringa come una freccetta. Inserire l'ago rapidamente a 90° nel muscolo. Stabilizzare la siringa.
L'aspirazione (manovra di Lesser) è generalmente non raccomandata, specialmente per vaccini e nei siti deltoide e vasto laterale. Se si aspira (5-10 sec) e compare sangue, ritirare l'ago e ricominciare. Iniettare il farmaco lentamente (1 ml/10 sec). Attendere 10 secondi post-iniezione.
Fase conclusiva: estrarre l'ago rapidamente a 90°. Rilasciare immediatamente la cute (effetto Z-Track). Applicare leggera pressione con garza, non massaggiare. Applicare cerotto se necessario. Attivare sicurezza ago e smaltire nel contenitore per taglienti. Mettere il paziente comodo. Rimuovere guanti, igiene mani. Documentare la procedura. Monitorare reazioni immediate e rivalutare il sito dopo 2-4 ore. La tecnica Z-Track è preferibile per minimizzare perdite, irritazione e dolore.
Precauzioni standard e gestione delle complicanze
La sicurezza del paziente e dell'operatore è prioritaria. L'adesione alle precauzioni standard e all'asepsi previene infezioni e complicanze.
Misure di sicurezza fondamentali
Le precauzioni standard includono:
- igiene delle mani (prima e dopo preparazione e somministrazione, prima e dopo i guanti);
- uso di guanti puliti monouso;
- tecnica asettica (mantenere sterilità di ago, siringa, farmaco; preparare in area pulita; disinfettare tappo flacone; non contaminare ago);
- sicurezza dei dispositivi ("One Needle, One Syringe, Only One Time" - usare sempre ago e siringa nuovi e sterili per ogni iniezione/paziente; non riutilizzare mai);
- gestione dei flaconi (preferire monodose; se multidose, dedicare a singolo paziente, datare all'apertura, scartare secondo indicazioni);
- smaltimento sicuro dei taglienti (non reincappucciare aghi usati; se inevitabile, usare tecnica "scoop" a una mano; smaltire immediatamente in contenitore apposito).
Identificazione e descrizione delle complicanze
Possibili complicanze includono:
- locali come dolore persistente, ematoma/sanguinamento (lesione vascolare), infezione/ascesso/cellulite (tecnica non asettica), reazione infiammatoria locale (farmaco irritante), necrosi tissutale, fibrosi muscolare/contrattura/atrofia (iniezioni ripetute nello stesso sito), formazione di cicatrici , periostite/osteomielite (iniezione troppo profonda);
- neurovascolari come danno nervoso (lesione meccanica o chimica, sintomi: dolore acuto irradiato, parestesie, debolezza/paralisi) o lesione vascolare (sanguinamento, ematoma, embolia se iniezione intravascolare accidentale);
- sistemiche come reazione allergica/anafilassi (emergenza medica), trasmissione di infezioni ematogene (pratiche non sicure), iniezione involontaria di particelle (se non si usa ago filtro/non si cambia ago).
Principi di gestione infermieristica delle complicanze
L'infermiere deve monitorare attentamente il sito post-iniezione. In caso di sanguinamento/ematoma, applicare pressione decisa. Se il paziente riferisce dolore acuto/parestesie durante l'iniezione, interrompere immediatamente, ritirare l'ago, valutare, documentare e segnalare.
In caso di reazione allergica sistemica, allertare il team medico, posizionare il paziente e prepararsi a somministrare farmaci d'emergenza. Segnalare al medico sospette infezioni/ascessi (potrebbe richiedere antibiotici/drenaggio) o danni nervosi (richiede valutazione approfondita e possibile riabilitazione).
La fibrosi/contrattura richiede un approccio multidisciplinare con fisioterapia. È fondamentale documentare accuratamente ogni complicanza e intervento.
Farmaci comunemente somministrati per via IM
La via IM è utilizzata per diversi farmaci, scelti in base a esigenze specifiche.
Classi di farmaci comuni
Tra i farmaci più comuni vi sono vaccini e immunoglobuline, spesso somministrati IM per garantire un'adeguata risposta immunitaria, specialmente quelli con adiuvanti.
Anche antibiotici come Penicillina G benzatina (depot) , ceftriaxone e altri sono usati per trattare infezioni quando è necessaria una concentrazione rapida o la via orale non è possibile. Farmaci ormonali (es. testosterone, medrossiprogesterone), antinfiammatori (es. diclofenac per coliche renali o dolore muscoloscheletrico), vitamine (es. B12) e antipsicotici (spesso in formulazioni a lungo rilascio, LAI) sono altre classi comuni. Anche alcuni analgesici (es. ketorolac) e antiemetici (es. metoclopramide, clorpromazina) possono essere somministrati IM.
Considerazioni sulla scelta della via IM
La scelta della via IM è guidata da diversi fattori. È preferita quando si desidera un assorbimento più rapido rispetto alla via sottocutanea o orale, bypassando il tratto GI e il metabolismo di primo passaggio. È necessaria per farmaci non assorbibili per via orale o che verrebbero degradati nello stomaco.
È adatta per farmaci irritanti per il tessuto sottocutaneo e per volumi maggiori (fino a 5 ml). È la via d'elezione per formulazioni depot (oleose, sospensioni) che garantiscono un rilascio lento e prolungato, migliorando l'aderenza terapeutica. Infine, viene utilizzata quando la via endovenosa non è accessibile o necessaria.
Educazione del paziente
L'educazione del paziente è parte integrante del processo di somministrazione.
Informazioni pre e post-iniezione
Prima dell'iniezione, è essenziale spiegare al paziente (o al caregiver) la procedura, il motivo della somministrazione, il farmaco utilizzato, il sito scelto e cosa aspettarsi (sensazione di puntura, possibile dolore o indolenzimento).
Bisogna rispondere alle domande e ottenere il consenso. Dopo l'iniezione, informare il paziente su eventuali effetti collaterali comuni (lieve dolore, rossore) e su quali segni o sintomi richiedono attenzione medica (dolore severo, gonfiore eccessivo, segni di infezione, reazioni allergiche). Fornire istruzioni su come gestire il disagio locale (es. applicare freddo se appropriato, evitare massaggi) e sull'importanza di riferire eventuali problemi.
Istruzioni per l'autoiniezione (se applicabile)
Se il paziente deve auto-somministrarsi il farmaco (es. testosterone, alcuni farmaci per la fertilità, eparina - anche se spesso SC), è necessaria un'istruzione dettagliata e una dimostrazione pratica.
L'infermiere deve insegnare la preparazione del farmaco, la scelta e la rotazione dei siti (spesso vasto laterale per l'autoiniezione IM), la tecnica di iniezione corretta (inclusa la Z-track se indicata), le precauzioni di sicurezza e lo smaltimento sicuro dei taglienti. È fondamentale verificare che il paziente (o il caregiver) abbia compreso e sia in grado di eseguire la procedura in modo sicuro e corretto, fornendo materiale scritto di supporto e contatti per eventuali dubbi.
Varianti tecniche e posizionamento
Esistono alcune varianti nella tecnica e nel posizionamento che l'infermiere può incontrare o dover adattare.
Varianti tecniche specifiche
- Iniezione a una mano sola (Tecnica "Scoop"): questa tecnica si riferisce principalmente al reincappucciamento sicuro dell'ago, qualora fosse strettamente necessario (situazione da evitare il più possibile). Consiste nell'appoggiare il cappuccio su una superficie piana e inserire l'ago nel cappuccio usando una sola mano, per poi fissarlo. Non è una tecnica di iniezione nel paziente, ma una misura di sicurezza per l'operatore.
- Iniezione a "mezz'ago": questo termine non corrisponde a una tecnica standard raccomandata in infermieristica per le iniezioni IM. Potrebbe riferirsi impropriamente a un'iniezione non sufficientemente profonda, che deposita il farmaco nel tessuto sottocutaneo invece che nel muscolo, o forse a tecniche specifiche di altre discipline (es. mesoterapia). Per le IM, l'ago deve penetrare completamente nel muscolo target.
Adattamenti del posizionamento del paziente
Il posizionamento corretto è cruciale per il rilassamento muscolare e l'accesso al sito. Le posizioni variano a seconda del sito scelto e delle condizioni del paziente:
- Posizione Supina (sdraiato sulla schiena), utile per il sito Vasto Laterale (con ginocchio leggermente flesso) e Ventrogluteale (con anca e ginocchio del lato opposto flessi), permette un buon accesso e comfort.
- Posizione Laterale (sdraiato su un fianco): Ideale per il sito Ventrogluteale. Il paziente giace sul fianco opposto a quello dell'iniezione, con la gamba superiore flessa leggermente in avanti rispetto a quella inferiore per stabilizzare e rilassare i muscoli glutei. Utile anche per il Vasto Laterale.
- Posizione Prona (sdraiato sull'addome), può essere usata per il sito Ventrogluteale e tradizionalmente per il Dorsogluteale (sconsigliato). Richiede di ruotare i piedi verso l'interno per rilassare i glutei. Può essere scomoda per alcuni pazienti, specialmente quelli con problemi respiratori.
- Posizione seduta, adatta principalmente per il sito deltoide. Il paziente siede con il braccio rilassato e flesso. Può essere usata anche per il Vasto Laterale.
- Posizione in Piedi, generalmente sconsigliata per il rischio di cadute dovute a reazioni vasovagali (svenimento) o dolore improvviso. Sebbene alcuni siti come il deltoide o il ventrogluteale possano essere tecnicamente accessibili, la sicurezza del paziente è prioritaria.
La scelta della posizione deve sempre considerare la sicurezza, il comfort del paziente, il sito di iniezione e la necessità di rilassare il muscolo target.
Per concludere
L'iniezione intramuscolare è una procedura infermieristica essenziale ma non priva di rischi. Una corretta esecuzione richiede una solida conoscenza dell'anatomia, una tecnica meticolosa basata sulle migliori pratiche (come la Z-Track), un'accurata scelta del sito (privilegiando il ventrogluteale quando possibile) e del materiale, e una rigorosa aderenza alle precauzioni standard e all'asepsi.
La gestione del dolore e dell'ansia del paziente, insieme a un'adeguata educazione, sono componenti fondamentali dell'assistenza.
È cruciale saper riconoscere e gestire tempestivamente le potenziali complicanze. La formazione continua e l'aggiornamento sulle linee guida basate sull'evidenza sono indispensabili per garantire la sicurezza e l'efficacia di questa pratica comune.
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