Uno studente in medicina scrive una terapia sbagliata, uno specializzando non vede l'erroe, il medico di reparto nemmeno, l'infermiere prepara e somministra, il paziente muore dopo una sofferenza atroce.

Muore una mamma e un bimbo di pochi mesi resta orfano il tutto per un numero.

Tutti pensiamo a me non capiterà mai, se capita 1 volta su 1 milione stiamo tranquilli per i prossimi 10 anni, ma riflettere sull'errore su un caso vero potrebbe aiutarci a riconoscere quella situazione e a non ripeterla...

 La storia risale al 2011, in un reparto di oncologia uno studente di medicina scrive 90 al posto di 9, lo specializzando lo copia, il medico di reparto lo riporta a sua volta nella terapia e l'infermiera preapara e una somministra, il paziente fa obiezioni però non viene ascoltato.

Il farmaco letale era la Vinblastina e al posto di 9 mg ne sono stati somministrati 90 con effetti letali.

Spesso spiegare l'errore si fa il caso del groviera dove l'errore attraversa tutti le possibilità.

Il classico esempio non rende l'idea i nostri errori non passano attraverso un buon formaggio ma attraverso l'abitudine, la superficialità, il pressapochismo ma questi fattori da soli non spiegano come un errore così grave riesce a coinvolgere 6 persone e non si arresta.

Il passaggio ha coinvolto uno studente, uno specializzando, un medico due infermieri e il paziente, non sono stati capaci di impedire l'erroe.

Errore che doveva essere un quasi errore al primo passaggio, studente, specializzando, ma non è successo come non è successo di riconoscerlo al medico e nemmeno all'infermiere che ha preparato e che ha somministrato.

Ma i colleghi sapevano di preparare e somministrare una dose letale?

Il paziente si è accorto dell'errore e non è stato ascoltato, perchè?

Il perchè non lo potremo mai sapere, però quello che poteva essere un quasi errore è diventato un errore letale.

Facciamo un lavoro delicato, le persone si affidano ai nostri servizi per un bisogno di salute è facile dire stiamo attenti non succederà più ma come fare.

La formazione è la scelta giusta, quella che si chiama formazione continua che mantiene alto il livello di attenzione sul proprio operato, ma più empiricamente come fare?

Davanti a un dubbio è necessario chiedere una verifica, ci si ferma e si solleva che sia l'obiezione e se da un lato non si vogliono creare imbarazzi e viene spontaneo parlare sottovoce con il collega per non fare la figura degli scortesi forse sarebbe stato utile essere scortesi, chiedere il parere anche di un altro medico e a voce alta.

Voce alta che sarebbe stata ascoltata se nel bugiardino della Vinblastina fosse scritto letale ad alte dosi, nelle versioni online non l'ho trovato scritto e forse se.

Però con i se e con i ma, Valeria Lembo non tornerà, lascia un marito e un figlio di 7 mesi, aveva un linfoma e oggi poteva essere a casa sua.

 

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