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Stipsi o costipazione dai bambini agli adulti

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La difficoltà ad evacuare regolarmente è un problema antico e si può verificare a partire dall'infanzia, l'argomento è ben studiato ma non per questo facilmente risolvibile. Non è solo la causa di un disagio ma può progredire fino ad arrivare alla necessità di un ricovero ospedaliero. 

La costipazione funzionale è una condizione che inizia nell'infanzia e rappresenta circa il 29,6% dei casi in tutto il mondo ed è una delle cause di visita dal pediatra.

 La maggior parte dei bambini non ha un fattore eziologico chiaro e un terzo continua ad avere problemi oltre l'adolescenza. Fino all'84% dei bambini con costipazione funzionale soffre anche di incontinenza fecale, mentre più di un terzo dei bambini presenta problemi comportamentali primari o secondari dovuti alla stitichezza. 

La fisiopatologia alla base della stitichezza funzionale è multifattoriale e non sempre se ne trova la causa. I fattori che possono contribuire alla costipazione funzionale includono dolore, febbre, disidratazione, assunzione di liquidi e dietetici, problemi psicologici, addestramento alla toilette, farmaci e storia familiare di costipazione. [1] [2] [3]

La costipazione idiopatica cronica è caratterizzata da mancanza di periodicità nella defecazione, difficoltà o dolore durante la defecazione senza una causa organica identificabile, come fisiologica, anatomica, radiologica o istologica. Anche se questo è un problema comune nei bambini e una causa specifica viene identificata in meno del 5% dei casi.

Eziologia

Le cause della stitichezza possono essere suddivise nelle seguenti grandi categorie:
  1. Funzionale (non organica) o ritentiva: che include la stitichezza dovuta a comportamenti di ritenzione fecale e quando tutte le cause organiche sono state escluse.
  2. Le cause anatomiche includono stenosi o atresia anale, ano scomposto anteriormente, ano imperforato, stenosi intestinale, stenosi anale.
  3. Le cause anormali legate alla muscolatura includono la sindrome del ventre di prugne, la gastroschisi, la sindrome di Down, la distrofia muscolare.
  4. Le cause correlate all'anomalia del nervo intestinale includono la malattia di Hirschsprung, la pseudo-ostruzione, la displasia neuronale intestinale, i difetti del midollo spinale, il midollo ancorato, la spina bifida
  5. Farmaci come anticolinergici, narcotici, antidepressivi, piombo, intossicazione da vitamina D.
  6. Cause metaboliche ed endocrine come ipokaliemia, ipercalcemia, ipotiroidismo, diabete mellito (DM) o diabete insipido.
  7. Altre cause includono celiachia, fibrosi cistica, allergia alle proteine ​​del latte vaccino, malattie infiammatorie intestinali, sclerodermia, tra le altre.

Epidemiologia

La stitichezza può manifestarsi in qualsiasi fascia di età a partire dai neonati agli anziani; nel complesso, è visto più comunemente nelle femmine rispetto ai maschi. Inoltre, è stato segnalato che la popolazione non bianca ha una prevalenza del 30% superiore rispetto alla popolazione bianca. [4] [5] [6] Il modello e la frequenza della defecazione dipendono dall'età del bambino. Durante il periodo neonatale e la prima infanzia, i movimenti intestinali possono presentarsi più di 4 volte al giorno, tendendo infine a 1-2 al giorno entro l'età del bambino. A questo punto, i bambini di solito hanno raggiunto il controllo volontario del loro sfintere. Questi passaggi portano a pensare che c'è una correlazione tra i movimenti intestinali e l'età.

Fisiopatologia

La causa della stitichezza è multifattoriale.
Il problema può insorgere nel colon o nel retto o può essere dovuto a una causa esterna. 
Nella maggior parte delle persone, il problema è la lenta motilità del colon che si verifica dopo anni di abuso di lassativi. In alcuni pazienti, la causa può essere correlata a un'ostruzione dello sbocco come un prolasso rettale o un rettocele. 
Le cause esterne della stitichezza possono includere cattive abitudini alimentari, mancanza di assunzione di liquidi, uso eccessivo di alcuni farmaci, un problema endocrino come l'ipotiroidismo o qualche tipo di problema emotivo.
 
I fattori coinvolti nella stitichezza includono:
  • dieta povera di fibre
  • abuso di caffeina
  • uso eccessivo di alcol
  • farmaci
  • patologie endocrine (ipotiroide)
  • malattia neurologica (neuropatia)
  • problemi psicologici

Storia e clinica

I criteri di Roma IV stabiliscono la stitichezza funzionale quando 2 o più dei seguenti punti sono presenti per almeno un mese per neonati e bambini fino a 4 anni. Per i bambini di età superiore ai 4 anni, i sintomi dovrebbero durare per almeno 2 mesi:
  • due o meno movimenti intestinali a settimana
  • almeno un episodio di incontinenza fecale alla settimana dopo che il bambino ha acquisito il controllo intestinale completo
  • storia di estesa ritenzione fecale o comportamento di trattenimento da parte del bambino
  • avere feci dure e dolorose
  • grande massa fecale all'esame rettale digitale
  • feci di grande diametro che causano ostruzione dell'uscita rettale
Un'anamnesi e un esame accurato sono generalmente sufficienti per fare una diagnosi, l'anamnesi deve essere completa come parte di una valutazione globale per un bambino con costipazione. Tuttavia, non è chiaro quali aspetti della storia clinica siano proritari per identificare precocemente la causa. 
Le informazioni fondamentali includono:
  • il tempo da dopo la nascita al primo movimento intestinale,
  • il periodo in cui la condizione è stata presente,
  • l'incidenza dei movimenti intestinali,
  • la consistenza e la dimensione delle feci,
  • se la defecazione è dolorosa,
  • se è presente sangue sulle feci o sulla carta igienica
  • se la defecazione è associata a dolore addominale. 
Inoltre, è importante informarsi sulla consistenza del materiale che da alcuni genitori può essere scambiato per diarrea. 
I farmaci che possono essere associati alla stitichezza sono:
  • oppiacei
  • sucralfato
  • antiacidi
L'esame obiettivo dovrebbe includere anche una valutazione di segni e sintomi di "allarme" come:
  • febbre
  • distensione addominale
  • anoressia
  • nausea
  • vomito
  • perdita di peso
  • scarso aumento di peso
La presenza di una diarrea sanguinolenta in un bambino con costipazione potrebbe essere l'indicazione di una diagnosi come la malattia di Hirschsprung (megacolon). All'esame addominale si può notare una distensione o una "massa" palpabile nel basso ventre.
Deve essere eseguito anche un esame rettale per identificare la presenza di feci o massa intrarettale impattate che ne causano ostruzione. L'ispezione anale deve essere sia visiva che digitale per comprendere dimensioni e posizionamento normali dell'apertura anale e per valutare la presenza di un eventuale prolasso rettale.

Valutazione

L'uso di routine di qualsiasi imaging specifico o test di laboratorio nella diagnosi di costipazione funzionale pediatrica non è raccomandato.
Tuttavia, quando i sintomi non migliorano con un approccio medico convenzionale, l'ulteriore valutazione diagnostica può chiarire le possibili cause e aiutare a guidare la terapia. 
Tali test diagnostici includono:
  • la manometria anorettale
  • la manometria del colon
  • gli studi sul transito del colon
  • l'imaging come i raggi X e gli ultrasuoni. [7] [8]
La manometria anorettale valuta la funzione motoria e sensoriale anorettale per identificare potenziali cause di costipazione o incontinenza fecale.
 La diagnosi della malattia di Hirschsprung è aiutata da questo test, ma la diagnosi gold standard continua ad essere una biopsia di aspirazione rettale.
La manometria del colon consiste nell'inserimento colonscopico di un catetere per tutta la lunghezza del colon per misurare le pressioni segmentali. Questa modalità diagnostica aiuta a identificare le cause neurogene e miogeniche della stitichezza. 
Non esiste un pattern di motilità specifico per la diagnosi di costipazione idiopatica.
Gli studi sul transito del colon utilizzano marcatori radiopachi per valutare la velocità del transito intestinale. Questo può aiutare a identificare i siti anatomici di ritenzione fecale e transito lento.
Nel complesso, la semplice radiografia addominale può aiutare a valutare la raccolta delle feci nell'intestino e si utilizza quando i pazienti sono obesi, quando rifiutano un esame rettale digitale o in caso di controindicazione. Tuttavia, una radiografia addominale non è né sensibile né specifica per diagnosticare la stitichezza.

Trattamento/Gestione

La gestione della stitichezza deve prevedere la supervisione medica a questo si aggiungono le istruzioni dietetiche, i cambiamenti comportamentali e le istruzioni riguardanti l'addestramento alla toilette. 
Si raccomanda un normale apporto di fibre, assunzione di liquidi e un buon livello di attività fisica.
L'utilizzo routinario di prebiotici o probiotici non è raccomandato nel trattamento della stitichezza infantile. 
L'intervento non farmacologico consiste nella demistificazione, spiegazione e guida per l'educazione alla toilette in quei bambini con un'età evolutiva di almeno 4 anni. [9] [10] [11]
I lassativi rappresentano il trattamento di prima linea per la stitichezza infantile e, se viene attuato un regime adeguato, spesso presentano un miglioramento sintomatico. 
Le linee guida di consenso raccomandano la dose giornaliera di polietilenglicole (PEG) da 1 a 1,5 g/kg al giorno per 3-6 giorni per la disimpattazione fecale iniziale, seguita da una dose di mantenimento giornaliera di 0,4 g/kg al giorno per almeno 2 mesi per prevenire il riaccumulo. Un lassativo stimolante deve essere aggiunto se il PEG da solo non causa la decomposizione dopo 2 settimane di trattamento.
Il polietilenglicole risulta efficace in alcuni pazienti. 
La FDA ha anche approvato prucalopride e lubiprostone per la costipazione idiopatica cronica. 
Tuttavia, continua ad esserci un dibattito sulla sicurezza di questi agenti a lungo termine e si consiglia cautela nel non iniziare i pazienti con questi farmaci.
Il biofeedback ha migliorato la dinamica della defecazione ma non influisce sulla stitichezza. 
Quindi questo approccio non è stato supportato per la gestione della costipazione idiopatica nei bambini.
La stimolazione del nervo sacrale è una modalità che è stata utilizzata per trattare la stitichezza refrattaria, aiutando il controllo neurale estrinseco dell'intestino crasso e modulando i riflessi inibitori. Ciò ha migliorato la frequenza della defecazione in alcuni bambini con costipazione funzionale, ma gli effetti durano meno di 6 mesi in un ampio gruppo di pazienti.
La gestione chirurgica è riservata ai pazienti refrattari agli interventi medici. Il 10% dei bambini con costipazione funzionale indirizzati a un chirurgo pediatrico richiederà un intervento chirurgico. 
L'obiettivo del trattamento chirurgico è quello di produrre un sollievo dai sintomi. Le opzioni chirurgiche possono includere procedure anali, clisteri anterogradi, resezione colorettale e diversione intestinale.

Diagnosi differenziale

Prima di formulare la diagnosi di stipsi funzionale, devono essere escluse queste possibili eziologie:
  • malformazioni anorettali,
  • masse pelvico/rettale,
  • prolasso rettale,
  • rettocele,
  • minzione disfunzionale,
  • dissinergia del pavimento pelvico,
  • ipertonicità dello sfintere anale interno o acalasia.
 Le condizioni colorettali dovrebbero essere escluse, comprese le miopatie o neuropatie viscerali, così come la malattia di Hirschsprung. È necessario identificare condizioni sistemiche, problemi psicosociali, droghe o tossine. 
Altre condizioni da esplorare includono:
  • anomalie del midollo spinale,
  • fibrosi cistica,
  • disturbi del tessuto connettivo,
  • ipotiroidismo,
  • diabete mellito (DM),
  • ipercalcemia,
  • ipokaliemia,
  • celiachia,
  • allergia alle proteine ​​del latte vaccino.

Prognosi

La maggior parte dei pazienti pediatrici viene gestita con la terapia medica e la maggior parte di essi migliorerà. Tuttavia, almeno il 30% continuerà ad essere sintomatico fino all'età adulta. I fattori associati a una prognosi peggiore sono il sesso femminile, l'età di esordio più avanzata, il tempo più lungo tra la presentazione dei sintomi e l'inizio della terapia e il tempo di transito del colon più lungo.
Negli adulti la stitichezza può avere una prognosi più sfavorevole in quanto pregiudica la qualità della vita. In molti casi, i trattamenti non funzionano e anche quando funzionano, i benefici sono di breve durata.

Complicazioni

La costipazione che non riceve un trattamento adeguato nel tempo può portare a complicanzioni più o meno gravi che impattano sulla qualità della vita e sono:

  • Fastidio o crampi addominali
  • Scarsa qualità della vita
  • Emorroidi
  • ragadi anali
  • Danni al pavimento pelvico
  • Incontinenza fecale
  • Ritenzione urinaria
  • Perforazione stercorrale
  • Prolasso rettale
  • Volvolo
  • Fistola in Ano

 

References

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Hasler WL, Wilson LA, Nguyen LA, Snape WJ, Abell TL, Koch KL, McCallum RW, Pasricha PJ, Sarosiek I, Farrugia G, Grover M, Lee LA, Miriel L, Tonascia J, Hamilton FA, Parkman HP., Gastroparesis Clinical Research Consortium. Opioid Use and Potency Are Associated With Clinical Features, Quality of Life, and Use of Resources in Patients With Gastroparesis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Jun;17(7):1285-1294.e1. [PMC free article] [PubMed]
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Liberamente tradotto da: Constipation; ; 

Authors

1; 2; 3.

Affiliations

1 Lincoln Medical Center
2 University of Florida, Orlando Health
3 Lincoln Medical Center/Weil Cornell

Last Update: July 26, 2021.

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Bookshelf ID: NBK513291PMID: 30020663
 
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