Il decondizionamento ospedaliero, definito anche come "sindrome da ospedalizzazione" o "hospital acquired disability", rappresenta una perdita acuta o sub-acuta dello stato funzionale che si verifica durante il ricovero ospedaliero (Covinsky et al., 2011).
Tale fenomeno è strettamente correlato all’immobilità e al prolungato riposo a letto, pratiche storicamente considerate protettive ma oggi riconosciute come principali fattori di rischio per il declino funzionale (Brown et al., 2009).
Inquadramento generale
I pazienti adulti con patologie croniche risultano particolarmente vulnerabili. La malattia di base, associata a 24-48 ore di allettamento, può determinare una perdita di forza muscolare fino al 5% al giorno e una riduzione della capacità aerobica del 10% in una settimana (Creditor, 1993).
Questo processo porta a conseguenze rilevanti: aumento del rischio di cadute, ulcere da pressione, delirium, infezioni e dipendenza nelle Attività della Vita Quotidiana (ADL) (Zisberg et al., 2015).
L’impatto è anche organizzativo ed economico. Il decondizionamento si associa a una degenza media più lunga, a un maggior tasso di istituzionalizzazione alla dimissione e a un aumento delle riospedalizzazioni entro 30 giorni (Fortuna et al., 2017).
Si stima che fino al 65% degli anziani ospedalizzati sperimenti un peggioramento della funzione fisica durante il ricovero, e solo il 40% di essi recuperi il livello basale entro 3 mesi dalla dimissione (Gill et al., 2004).
Negli ultimi anni è emerso con forza il concetto di "Ending Pyjama Paralysis", campagna nata nel Regno Unito per contrastare la cultura del "pigiama e letto" in ospedale (The Health Foundation, 2018). L’obiettivo è promuovere l’abbigliamento civile e la mobilizzazione precoce come standard di cura, per preservare l’identità del paziente e la sua autonomia.
In questo contesto l’infermiere assume un ruolo centrale e strategico. Gli interventi infermieristici di valutazione del rischio funzionale, pianificazione della mobilizzazione, educazione del paziente e coordinamento del team multidisciplinare sono risultati efficaci nel ridurre l’incidenza di disabilità acquisita in ospedale (Kalisch et al., 2014).
Linee guida recenti raccomandano che ogni paziente, salvo controindicazioni cliniche, venga mobilizzato entro 24 ore dal ricovero e che il riposo a letto venga considerato come una "prescrizione" da evitare (American Geriatrics Society, 2016). Nonostante le evidenze, l’implementazione di tali strategie rimane disomogenea. Le principali barriere riportate sono la carenza di personale, la percezione del riposo come terapia e la mancanza di protocolli standardizzati (Oliver, 2017).
Contestualizzazione del progetto
Il ricovero ospedaliero rappresenta per il paziente adulto con patologie croniche un momento di elevata fragilità. Se da un lato l’ospedale ha il compito di trattare l’acuzie, dall’altro l’ambiente ospedaliero stesso può diventare fonte di iatrogenicità.
Negli ultimi decenni la ricerca ha evidenziato come il riposo a letto e la scarsa mobilizzazione, un tempo considerati parte della terapia, siano oggi tra le principali cause di decondizionamento fisico e funzionale (Brown et al., 2009).
Questo fenomeno, noto come decondizionamento ospedaliero, si traduce in una perdita di autonomia nelle Attività della Vita Quotidiana (ADL) che spesso persiste anche dopo la dimissione (Covinsky et al., 2011).
Il contesto italiano e internazionale è particolarmente sensibile al tema. Con l’invecchiamento della popolazione e l’aumento dei ricoveri per riacutizzazione di malattie croniche, gli ospedali si trovano a gestire pazienti sempre più anziani, fragili e a rischio di disabilità (Gill et al., 2004).
Dati recenti stimano che fino a 1 paziente su 3 sviluppi una nuova disabilità durante il ricovero, con un impatto diretto sui costi sanitari, sulla durata della degenza e sulla qualità di vita post-dimissione (Zisberg et al., 2015). In risposta a questo problema, a partire dal 2018 nel Regno Unito è nata la campagna "End PJ Paralysis", promossa dal The Health Foundation.
L’iniziativa ha l’obiettivo di cambiare la cultura organizzativa ospedaliera, invitando pazienti e operatori a privilegiare l’abbigliamento civile e la permanenza fuori dal letto per quante più ore possibili durante la giornata (The Health Foundation, 2018).
La campagna ha avuto risonanza internazionale e ha posto l’attenzione sul ruolo attivo del paziente e del team infermieristico nella prevenzione del declino funzionale. Nel contesto infermieristico, la prevenzione del decondizionamento rientra a pieno titolo tra le responsabilità professionali.
L’infermiere è la figura che trascorre più tempo al letto del paziente e che può valutare quotidianamente il rischio funzionale, promuovere la mobilizzazione precoce, educare il paziente e la famiglia e coordinare gli interventi del team multidisciplinare (Kalisch et al., 2014). Tuttavia, la letteratura mostra ancora una scarsa implementazione di protocolli standardizzati e una persistente cultura del "riposo come terapia" (Oliver, 2017).
L’obiettivo di questa revisione è fornire un quadro aggiornato e applicabile al contesto italiano, al fine di supportare gli infermieri e i manager sanitari nell’adozione di buone pratiche volte a preservare l’autonomia del paziente adulto ospedalizzato e a ridurre la disabilità ad essa correlata. Il progetto si inserisce quindi nel più ampio dibattito sulla qualità e sicurezza delle cure, sulla centralità della persona e sulla sostenibilità del sistema sanitario, temi prioritari nelle agende nazionali e internazionali.
Abstract
Introduzione
Il decondizionamento ospedaliero è una perdita dello stato funzionale che si verifica durante il ricovero ed è principalmente causato da immobilità e riposo a letto prolungato. Il paziente adulto con patologie croniche è particolarmente a rischio di sviluppare disabilità, con conseguente aumento della durata della degenza, istituzionalizzazione e riospedalizzazione. Negli ultimi anni campagne come "End PJ Paralysis" hanno sottolineato l’importanza di promuovere la mobilizzazione precoce. L’infermiere riveste un ruolo chiave nella prevenzione di tale fenomeno, ma manca ancora una sintesi aggiornata delle evidenze disponibili.
Obiettivi
L’obiettivo di questa revisione della letteratura è analizzare le strategie infermieristiche efficaci per preservare l’autonomia e ridurre la disabilità nel paziente adulto ospedalizzato.
Identificare gli interventi infermieristici di mobilizzazione precoce e attivazione del paziente; Valutare l’impatto di tali interventi sullo stato funzionale, sulle ADL e sulla durata della degenza; Descrivere le barriere e i facilitatori all’implementazione nella pratica clinica.
Metodi
A questo scopo è stata condotta una revisione della letteratura scientifica attraverso la consultazione di banche dati biomediche.
Gli studi una volta reperiti sono stati sottoposti a criteri di inclusione ed esclusione e quindi analizzati criticamente.
Dopo aver formulato la domanda di ricerca, questa è stata organizzata come descritto nella Tabella 1-PICO.
Risultati
Dalla revisione della letteratura è emerso che le strategie infermieristiche per la prevenzione del decondizionamento ospedaliero sono eterogenee ma convergenti. Gli interventi maggiormente descritti includono la promozione della mobilizzazione precoce, l’implementazione di protocolli strutturati di attivazione del paziente, l’educazione e il coinvolgimento del paziente e dei caregiver e l’adozione di modelli organizzativi ispirati a campagne come "End PJ Paralysis".
Nel complesso, gli studi analizzati evidenziano come l’applicazione di tali strategie si associ a un miglior mantenimento dello stato funzionale e dell’autonomia nelle attività quotidiane, a una riduzione del rischio di disabilità acquisita in ospedale e a esiti organizzativi più favorevoli, quali una degenza più breve e una maggiore probabilità di dimissione al domicilio. Emergono inoltre diverse barriere alla loro implementazione, legate principalmente a fattori organizzativi, culturali e a limiti nelle risorse.
Conclusioni
La revisione conferma che le strategie infermieristiche di attivazione e mobilizzazione precoce sono efficaci nel prevenire il decondizionamento ospedaliero e nel preservare l’autonomia del paziente adulto. È necessario implementare protocolli standardizzati e promuovere un cambiamento culturale all’interno delle organizzazioni sanitarie per considerare la mobilizzazione come parte integrante del processo di cura. Studi futuri dovrebbero focalizzarsi sulla sostenibilità e sull’implementazione di tali interventi nel contesto italiano.
KEYWORDS: Hospital Deconditioning ,Nursing interventions, Early mobilization, Autonomy,Disability, Hospitalized adult patient
PAROLE CHIAVE : Decondizionamento ospedaliero, Interventi infermieristici, Mobilizzazione precoce, Autonomia, Disabilità Paziente adulto ospedalizzato
Introduzione
Il ricovero ospedaliero, pur essendo finalizzato alla cura della patologia acuta, rappresenta per il paziente adulto un evento potenzialmente iatrogeno. L’ambiente ospedaliero, caratterizzato da ritmi lenti, spazi ristretti e dalla cultura del riposo a letto, espone il paziente al rischio di perdere progressivamente autonomia e capacità funzionali (Covinsky et al., 2011).
Questo fenomeno è definito come decondizionamento ospedaliero o "hospital acquired disability" e indica una perdita acuta o sub-acuta dello stato funzionale che si verifica durante la degenza. La principale causa è l’immobilità: anche 10 giorni di allettamento possono determinare una perdita di forza muscolare fino al 14% e una riduzione della capacità cardiovascolare del 15% (Brown et al., 2009).
Le conseguenze sono molteplici e vanno dal rischio di cadute, ulcere da pressione e delirium, fino a un peggioramento della qualità di vita e a una maggiore dipendenza nelle Attività della Vita Quotidiana (ADL) (Zisberg et al., 2015).
Il problema è particolarmente rilevante nel paziente adulto con patologie croniche. L’invecchiamento della popolazione e l’aumento delle riacutizzazioni hanno portato ad avere in ospedale persone sempre più fragili e a rischio di disabilità (Gill et al., 2004). Si stima che tra il 30% e il 60% degli anziani ospedalizzati sviluppi un nuovo deficit funzionale durante il ricovero, e che solo una minoranza recuperi il livello basale entro 3 mesi dalla dimissione (Fortuna et al., 2017).
Questo si traduce in degenze più lunghe, maggiori riospedalizzazioni, aumento dei costi e rischio di istituzionalizzazione.Per contrastare questa "paralisi da pigiama", nel 2018 nel Regno Unito è nata la campagna internazionale "End PJ Paralysis".
L’obiettivo è cambiare la cultura organizzativa: passare da "riposo e pigiama" a "vestiti e movimento", promuovendo la permanenza fuori dal letto e l’abbigliamento civile come parte della terapia (The Health Foundation, 2018).In questo scenario l’infermiere ha un ruolo strategico. È la figura sanitaria che trascorre più tempo al letto del paziente e che può valutare il rischio, pianificare la mobilizzazione precoce, educare e coordinare il team (Kalisch et al., 2014). Tuttavia, la letteratura evidenzia ancora una scarsa standardizzazione degli interventi e la persistenza di barriere organizzative e culturali che limitano la pratica (Oliver, 2017).Alla luce di quanto descritto, risulta fondamentale aggiornare le evidenze disponibili per comprendere quali strategie infermieristiche si sono dimostrate efficaci negli ultimi anni per prevenire il decondizionamento e preservare l’autonomia del paziente adulto ospedalizzato.
Revisione della letteratura
Razionale dello studio
Il ricovero ospedaliero può avere conseguenze che vanno oltre la malattia che lo ha determinato. Uno degli aspetti meno riconosciuti è il rischio di perdere autonomia e capacità funzionali durante la degenza, un fenomeno legato principalmente all’immobilità e alla scarsa attivazione del paziente.
Negli ultimi anni la comunità scientifica e le organizzazioni sanitarie hanno posto maggiore attenzione sul tema, riconoscendo l’importanza di preservare lo stato funzionale come parte integrante del processo di cura. Tuttavia, nella pratica clinica manca ancora una visione condivisa e degli interventi standardizzati, in particolare per quanto riguarda il contributo specifico dell’infermiere.
Approfondire questo tema risulta rilevante sia per la pratica clinica, perché consente di orientare gli interventi infermieristici verso la prevenzione, sia per le organizzazioni sanitarie, perché promuovere l’attivazione del paziente rappresenta un approccio a basso costo ma ad alto impatto sulla qualità dell’assistenza e sugli esiti post-dimissione.
Per questi motivi è importante aggiornare le conoscenze sul tema e fornire un quadro di riferimento utile a chi opera quotidianamente in ambito ospedaliero.
Obiettivi
L’obiettivo di questa ricerca si propone di:
- Identificare le principali strategie infermieristiche di mobilizzazione e attivazione del paziente adulto ospedalizzato.
- Valutare l’impatto di tali strategie sullo stato funzionale, sull’autonomia nelle attività quotidiane e sugli esiti di degenza.
- Descrivere le principali barriere e i facilitatori all’implementazione degli interventi nella pratica clinica ospedaliera.
Metodi
L’analisi della letteratura è stata condotta utilizzando piattaforme scientifiche, tra cui Pubmed ,al fine di identificare gli articoli pertinenti.
La formulazione della domanda di ricerca ha fornito il quadro guida per la strutturazione della Tabella 1 -PICO.
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P |
Paziente adulto ospedalizzato |
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I |
Strategie e interventi infermieristici di mobilizzazione precoce, attivazione e prevenzione dell'immobilità |
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C |
Ne Nessuna comparazione |
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O |
Mantenimento dello stato funzionale e dell’autonomia nelle ADL, riduzione della disabilità acquisita in ospedale, riduzione della durata della degenza |
Dopo la formazione del quesito di ricerca, è stata condotta un’indagine attraverso la consultazione della banca dati PubMed.
La ricerca si è basata sull’impiego di parole chiavi specifiche, integrando i concetti mediante l’utilizzo degli operatori booleani “AND o “OR”.
La ricerca si è basata sull’impiego di parole chiavi specifiche, tra cui: Sundowning Syndrome ,Dementia, Nursing Care, Non-Pharmacological Interventions , Evidence-Based Practice
Gli studi sono stati successivamente selezionati applicando criteri di inclusione ed esclusione delineati di seguito (Tabella 2)
Tabella 2-criteri di inclusione e di esclusione
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Criteri di inclusione |
Criteri di esclusione |
Filtri |
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Risultati della ricerca
Attraverso la ricerca sono stati individuati inizialmente 142 articoli, che dopo l’applicazione dei criteri di esclusione ed inclusione, si sono ridotti a 98.
Successivamente, mediante una valutazione più approfondita degli abstract, è stata condotta un’ulteriore selezione che ha portato a un totale di 6 articoli ritenuti pertinenti per l’inclusione in questo studio
(Tabella3 ).
Di seguito, la flow chart di selezione degli articoli (Figura 1)
(Figura 1)
Tabella 3- Gli studi selezionati
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Titolo ed autore |
Obiettivo |
Tipologia |
Risultati |
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Impact of early mobilization protocol on the medical-surgical inpatient population: an integrated review of literature Pashikanti L, Von Ah D, 2012 |
L’obiettivo di questo studio è esaminare l’efficacia di un protocollo di mobilizzazione precoce nella popolazione di pazienti ricoverati in reparti medico-chirurgici |
Integrated review |
I risultati hanno evidenziato che la mobilizzazione precoce, soprattutto la deambulazione precoce, può migliorare gli outcome del paziente medico-chirurgico. L’impatto maggiore si ottiene con protocolli di mobilità standardizzati |
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Hospital‐associated deconditioning: Not only physical, but also cognitive Yaohua Chen , Arianna Almirall‐Sánchez , David Mockler , Emily Adrion , Clara Domínguez‐Vivero , Román Romero‐Ortuño,2022 |
L'obiettivo dello studio è stato quello di analizzare o le evidenze scientifiche disponibili sul decondizionamento associato all'ospedalizzazione, approfondendone la definizione, i meccanismi, i fattori di rischio, le manifestazioni cliniche e gli interventi efficaci per prevenirlo e gestirlo. |
Systematic Review |
I risultati evidenziano che il decondizionamento ospedaliero è un fenomeno multidimensionale, caratterizzato non solo dalla perdita della capacità funzionale e della forza muscolare, ma anche dal deterioramento cognitivo e psicologico. La mobilizzazione precoce rappresenta l'intervento con le evidenze più solide per ridurre il declino funzionale e preservare l'autonomia. |
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Rethinking Hospital-Associated Deconditioning: Proposed Paradigm Shift Falvey JR, Mangione KK, Stevens-Lapsley JE,2015 |
Lo scopo di questo studio è proporre un nuovo paradigma e un framework concettuale per comprendere e trattare il decondizionamento associato all’ospedalizzazione HAD negli adulti anziani |
Perspective article |
I risultati evidenziano che è necessario un cambiamento di paradigma nella gestione del decondizionamento ospedaliero. Il trattamento deve essere individualizzato, precoce e multidisciplinare, con programmi riabilitativi basati sulle caratteristiche del paziente e sui suoi obiettivi funzionali. Viene inoltre sottolineata la necessità di ulteriori studi per valutare l'efficacia dei nuovi approcci proposti |
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Towards a common definition of hospital-acquired deconditioning in adults: a scoping review Westlake Meri , Alison Cowley , Katie Robinson , Adam L Gordon,2024 |
L’obiettivo dello studio è definire e standardizzare il concetto di decondizionamento acquisito in ospedale, HAD, negli adulti. Identificare criteri diagnostici comuni e i correlati fisiologici più riportati in letteratura |
Scoping review |
I risultati evidenziano che serve una definizione condivisa per migliorare ricerca e pratica. Evidenziano l’importanza della valutazione geriatrica interdisciplinare e di interventi infermieristici precoci per prevenire il declino funzionale |
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Attributing the responsibility for ambulating patients: A qualitative study Doherty-King B, Bowers BJ,2013 |
Questo studio propone di esplorare il rapporto tra le attribuzioni di responsabilità degli infermieri riguardo alla mobilizzazione dei pazienti ospedalizzati e le loro decisioni sul fatto di far deambulare o meno il paziente |
A qualitative study |
I risultati evidenziano che la percezione della responsabilità professionale dell’infermiere influenza direttamente la probabilità che il paziente venga mobilizzato durante il ricovero. Gli infermieri che riconoscevano la mobilizzazione come una propria competenza erano più propensi ad attivare interventi concreti per favorire la deambulazione e preservare la funzione del paziente. Lo studio ha inoltre evidenziato che la sola conoscenza degli effetti negativi dell’immobilità non è sufficiente a modificare il comportamento assistenziale: anche gli infermieri che conoscevano il rischio di decondizionamento potevano evitare la mobilizzazione se non percepivano tale attività come parte del proprio ruolo. |
Discussione
Il ricovero ospedaliero rappresenta per il paziente adulto un evento acuto che, oltre a determinare il trattamento della patologia primaria, espone al rischio di sviluppare una condizione di decondizionamento fisico e funzionale.
Il decondizionamento ospedaliero, noto in letteratura come Hospital-Associated Deconditioning HAD, si configura come una sindrome multifattoriale caratterizzata da perdita di forza muscolare, riduzione della tolleranza allo sforzo e declino nella capacità di svolgere le Attività della Vita Quotidiana ADL.
Tale condizione non è inevitabile, ma risulta strettamente correlata a fattori iatrogeni quali il riposo a letto prolungato, la ridotta mobilizzazione, la malnutrizione, i disturbi del sonno e la polifarmacoterapia.
La letteratura evidenzia che circa un terzo degli anziani ospedalizzati va incontro a un peggioramento dello stato funzionale rispetto al baseline, con conseguenze che si protraggono ben oltre la dimissione: aumento del rischio di riammissioni, istituzionalizzazione, perdita di autonomia e incremento dei costi assistenziali. In questo scenario, il ruolo dell’infermiere assume un’importanza centrale. L’infermiere, per la sua prossimità al paziente e per la continuità assistenziale, rappresenta il professionista chiave nella prevenzione del decondizionamento e nella promozione del mantenimento dell’autonomia.Di seguito verranno discussi in dettaglio i 5 articoli selezionati
- Nel primo studio condotto da Pashikanti L et al, gli autori evidenziano come l'immobilizzazione prolungata durante il ricovero costituisca un importante fattore di rischio per il declino funzionale, favorendo complicanze quali perdita della forza muscolare, ulcere da pressione, cadute e prolungamento della degenza ospedaliera. Dal punto di vista infermieristico, uno degli aspetti più rilevanti evidenziati dagli autori riguarda la necessità di implementare protocolli standardizzati, piuttosto che affidare la mobilizzazione alla sola iniziativa del singolo professionista. Gli infermieri, grazie alla loro presenza continuativa accanto al paziente, assumono un ruolo centrale nella valutazione della capacità funzionale, nell'identificazione delle barriere alla mobilizzazione, nella pianificazione degli interventi e nel monitoraggio della sicurezza durante la mobilizzazione stessa. Tuttavia, la revisione presenta alcuni limiti metodologici. Il numero degli studi inclusi è ridotto e gli studi analizzati risultano eterogenei per popolazione, tipologia di intervento e misure di outcome, rendendo difficile definire un protocollo universalmente applicabile. Inoltre, gli autori sottolineano l'assenza, al momento della pubblicazione, di linee guida evidence-based specifiche per la mobilizzazione precoce nei reparti medico-chirurgici, evidenziando la necessità di ulteriori studi sperimentali di elevata qualità metodologica. Nel contesto della presente revisione della letteratura, questo studio costituisce un'importante base teorica a sostegno delle strategie infermieristiche finalizzate alla prevenzione del decondizionamento ospedaliero. Le evidenze suggeriscono infatti che la mobilizzazione precoce rappresenta un intervento assistenziale efficace nel preservare l'autonomia funzionale del paziente adulto ricoverato e nel ridurre le complicanze correlate all'allettamento. Sebbene negli anni successivi siano state pubblicate revisioni sistematiche e metanalisi con evidenze metodologicamente più robuste, questo lavoro ha contribuito a consolidare il concetto di mobilità come outcome sensibile all'assistenza infermieristica e ha favorito lo sviluppo di protocolli multidisciplinari oggi ampiamente raccomandati nella pratica clinica
- Nel secondo studio condotto da Chen Y. et al gli autori evidenziano come il declino funzionale conseguente al ricovero non sia esclusivamente legato alla perdita della capacità motoria, ma coinvolga anche la sfera cognitiva, psicologica e sociale. Questo approccio amplia il tradizionale concetto di decondizionamento, sottolineando la necessità di interventi assistenziali più completi e personalizzati. Uno dei principali risultati della revisione riguarda l'identificazione dei fattori di rischio associati al decondizionamento ospedaliero. Oltre all'età avanzata, alla ridotta mobilità e alla compromissione funzionale preesistente, gli autori evidenziano il ruolo della malnutrizione, del decadimento cognitivo, della depressione e delle caratteristiche dell'ambiente ospedaliero. In particolare, vengono descritti come elementi favorenti il decondizionamento il riposo a letto prolungato, le frequenti interruzioni del sonno, la scarsa stimolazione cognitiva, la limitazione delle interazioni sociali e l'uso di dispositivi che ostacolano la mobilità, come cateteri e infusioni endovenose continue. Dal punto di vista assistenziale, la revisione evidenzia che la maggior parte degli interventi studiati è focalizzata sulla riabilitazione fisica e sulla mobilizzazione precoce, confermando l'importanza dell'attività motoria nel prevenire il declino funzionale. Tuttavia, gli autori sottolineano una rilevante lacuna della letteratura: solo un numero molto limitato di studi ha valutato interventi rivolti alla stimolazione cognitiva o al benessere psicologico del paziente ricoverato. Questa osservazione suggerisce che l'assistenza infermieristica dovrebbe integrare programmi di mobilizzazione con strategie finalizzate a mantenere l'orientamento, favorire la partecipazione del paziente alle attività quotidiane, promuovere le relazioni sociali e ridurre il rischio di isolamento durante il ricovero. Un ulteriore punto di forza dell'articolo è la descrizione dei possibili meccanismi fisiopatologici del decondizionamento. Gli autori propongono che il fenomeno derivi dall'interazione tra la vulnerabilità individuale e i fattori stressanti propri dell'ospedalizzazione, quali inattività, alterazioni del ritmo sonno-veglia, stress, dolore e ridotta stimolazione ambientale. Questa interpretazione rafforza l'importanza di un approccio preventivo precoce, nel quale l'infermiere assume un ruolo centrale nell'identificazione dei pazienti a rischio e nell'attuazione di interventi multidisciplinari. Tra i limiti della revisione, gli stessi autori evidenziano l'elevata eterogeneità degli studi inclusi e la mancanza di una definizione universalmente condivisa di Hospital-Associated Deconditioning, che rende difficile confrontare direttamente i risultati e standardizzare gli interventi. Inoltre, la qualità metodologica delle evidenze disponibili risulta variabile e gli studi sperimentali sugli interventi sono relativamente pochi rispetto a quelli osservazionali. Nel contesto della presente revisione della letteratura, questo studio assume un ruolo centrale poiché conferma che la prevenzione del decondizionamento non può limitarsi alla sola mobilizzazione precoce. Le evidenze suggeriscono infatti che gli infermieri dovrebbero adottare un approccio globale, comprendente la valutazione funzionale sistematica, la promozione della mobilità, il monitoraggio dello stato nutrizionale, la prevenzione del delirium e del declino cognitivo, la stimolazione delle capacità residue e il coinvolgimento attivo del paziente e dei caregiver nel percorso assistenziale. In questo modo è possibile preservare più efficacemente l'autonomia funzionale, ridurre la disabilità correlata all'ospedalizzazione e favorire un recupero più completo dopo la dimissione
- Nel terzo studio condotto da Falvey JR. et al. Gli autori evidenziando la necessità di superare la visione tradizionale secondo cui il declino funzionale del paziente ospedalizzato sia determinato esclusivamente dall’immobilità e dal riposo a letto prolungato. Gli autori propongono un cambiamento di paradigma, considerando il decondizionamento come un processo complesso e multifattoriale, derivante dall’interazione tra condizioni cliniche acute, fragilità individuale, ridotta riserva fisiologica e limitazione dell’attività durante il ricovero.
Uno degli aspetti più rilevanti dello studio riguarda l’identificazione dell’ospedalizzazione come un evento potenzialmente destabilizzante per il paziente adulto, soprattutto anziano, in quanto può accelerare la perdita dell’autonomia attraverso meccanismi che coinvolgono non solo il sistema muscolo-scheletrico, ma anche le capacità funzionali complessive. Gli autori sottolineano infatti che anche brevi periodi di inattività possono determinare una significativa riduzione della forza muscolare, della capacità di svolgere le attività quotidiane e della partecipazione alla vita sociale, aumentando il rischio di disabilità persistente dopo la dimissione.
Un elemento centrale della discussione riguarda il superamento di un modello assistenziale prevalentemente reattivo, nel quale il paziente viene indirizzato alla riabilitazione solo dopo la comparsa del declino funzionale. Falvey e colleghi sostengono invece la necessità di un approccio preventivo e precoce, in cui la valutazione dello stato funzionale avvenga già all’ingresso in ospedale e venga mantenuta durante tutto il percorso di cura. In questa prospettiva, la prevenzione del decondizionamento diventa una responsabilità condivisa dall’intera équipe multidisciplinare, con un ruolo fondamentale dell’infermiere nell’identificazione dei fattori di rischio, nella promozione della mobilità e nel mantenimento delle capacità residue del paziente.
Dal punto di vista assistenziale, l’articolo evidenzia che la semplice prescrizione di esercizio fisico o la mobilizzazione occasionale non sono sufficienti per contrastare il declino funzionale. Gli autori propongono interventi personalizzati basati sugli obiettivi del paziente, che comprendano esercizi finalizzati al miglioramento della forza, dell’equilibrio, della resistenza e soprattutto delle attività funzionali necessarie alla vita quotidiana. Questo approccio risulta particolarmente importante perché l’obiettivo dell’assistenza non deve essere esclusivamente il miglioramento di parametri fisici, ma il recupero dell’autonomia e la riduzione della dipendenza dopo il ricovero.
Un ulteriore contributo dello studio riguarda la necessità di modificare la cultura organizzativa ospedaliera. Gli autori evidenziano come molti comportamenti assistenziali tradizionali, seppur finalizzati alla sicurezza del paziente, possano involontariamente favorire l’inattività, ad esempio mantenendo il paziente a letto più del necessario o sostituendosi alle sue capacità residue nello svolgimento delle attività quotidiane. Per questo motivo viene sottolineata l’importanza di promuovere un ambiente ospedaliero orientato alla mobilità, nel quale il paziente venga incoraggiato a partecipare attivamente alla propria cura.
- Nel quarto studio condotto Westlake M. et al affronta una delle principali criticità presenti nella letteratura sul decondizionamento acquisito in ospedale (Hospital-Acquired Deconditioning, HAD): l’assenza di una definizione univoca e condivisa del fenomeno. Sebbene il termine venga frequentemente utilizzato nella pratica clinica per descrivere il deterioramento delle capacità funzionali durante o dopo un ricovero, gli autori evidenziano come la variabilità delle definizioni utilizzate negli studi renda difficile identificare con precisione il problema, confrontare i risultati della ricerca e sviluppare interventi assistenziali standardizzati.
Un aspetto centrale emerso dalla revisione riguarda la natura multidimensionale del decondizionamento ospedaliero. Gli autori sottolineano che il fenomeno non deve essere considerato esclusivamente come una perdita della funzione fisica conseguente all’inattività, ma come un processo complesso che coinvolge diverse aree della persona, tra cui capacità motorie, autonomia nelle attività quotidiane, stato cognitivo e partecipazione sociale. Questa interpretazione amplia il concetto tradizionale di decondizionamento, riconoscendo che il ricovero ospedaliero può rappresentare un evento destabilizzante soprattutto per gli adulti fragili o con ridotta riserva funzionale.
La revisione evidenzia inoltre come numerosi fattori contribuiscano allo sviluppo del decondizionamento. Tra questi vengono identificati l’immobilità prolungata, la riduzione dell’attività fisica, la gravità della patologia acuta, la presenza di comorbilità, la fragilità preesistente e alcuni aspetti organizzativi dell’ambiente ospedaliero. In particolare, gli autori evidenziano che alcune pratiche assistenziali, se non adeguatamente bilanciate, possono favorire involontariamente la perdita di autonomia, ad esempio quando il personale si sostituisce al paziente nello svolgimento di attività che egli sarebbe ancora in grado di compiere.
Dal punto di vista infermieristico, lo studio sottolinea l’importanza di un approccio preventivo basato sulla valutazione precoce del rischio di declino funzionale. L’infermiere ricopre un ruolo fondamentale nell’identificazione dei pazienti vulnerabili, nella promozione della mobilità compatibilmente con le condizioni cliniche, nel coinvolgimento del paziente nelle attività quotidiane e nella collaborazione con il team multidisciplinare per pianificare interventi individualizzati. La prevenzione del decondizionamento, pertanto, non dovrebbe essere considerata un intervento esclusivamente riabilitativo, ma parte integrante dell’assistenza quotidiana.
Un elemento rilevante emerso dallo studio riguarda la distribuzione delle evidenze disponibili sugli interventi. Gli autori osservano che la maggior parte della letteratura si concentra sulla mobilizzazione precoce e sull’attività fisica, mentre risultano meno approfonditi gli interventi rivolti alla dimensione cognitiva, psicologica e sociale. Questa lacuna suggerisce la necessità di sviluppare modelli assistenziali più completi, capaci di integrare il mantenimento della funzione fisica con la prevenzione del delirium, la stimolazione cognitiva, il supporto emotivo e il mantenimento delle relazioni sociali.
Tra i punti di forza dell’articolo vi è l’ampiezza dell’analisi della letteratura, che permette di evidenziare le diverse modalità con cui il decondizionamento viene descritto nei vari contesti assistenziali. Inoltre, l’utilizzo della metodologia propria delle scoping review consente di mappare le conoscenze disponibili e di identificare le principali aree ancora inesplorate.
- Nel quinto studio condotto da Doherty-King B. et al. Gli autori affrontano un aspetto particolarmente rilevante nella prevenzione del decondizionamento ospedaliero, concentrandosi non tanto sull’efficacia di un intervento specifico, quanto sui fattori organizzativi e culturali che influenzano la capacità degli infermieri di promuovere la mobilità del paziente ospedalizzato.
Un elemento centrale emerso dalla ricerca riguarda il fatto che la mobilizzazione del paziente non dipende esclusivamente dalla disponibilità di risorse o dalle condizioni cliniche, ma anche dalla percezione che l’infermiere ha del proprio ruolo professionale. Gli autori hanno identificato due gruppi principali di infermieri: quelli che consideravano la mobilizzazione una responsabilità propria dell’assistenza infermieristica e quelli che invece attribuivano tale responsabilità principalmente ad altri professionisti, come fisioterapisti o medici.
Gli infermieri che riconoscevano la mobilizzazione come parte integrante della propria pratica assistenziale mostravano un atteggiamento maggiormente orientato alla promozione dell’autonomia del paziente. Questi professionisti consideravano il camminare non solo come un’attività fisica, ma come un intervento fondamentale per mantenere l’indipendenza, migliorare il benessere psicologico e prevenire il declino funzionale. Di conseguenza, tendevano ad adottare strategie attive, come la collaborazione con il fisioterapista, la valutazione dell’appropriatezza degli ordini di attività, la gestione dei rischi e l’adattamento alle risorse disponibili.
Al contrario, gli infermieri che attribuivano la responsabilità della mobilizzazione ad altri professionisti tendevano ad assumere un atteggiamento più attendista. In questi casi, la mobilizzazione veniva spesso rimandata in attesa della valutazione fisioterapica, dell’autorizzazione medica o della riduzione dei possibili rischi, come il rischio di caduta. Questo comportamento può determinare ritardi nell’inizio della mobilità e contribuire indirettamente al mantenimento dell’immobilità ospedaliera.
Questi risultati sono particolarmente importanti nel contesto del decondizionamento ospedaliero, poiché confermano che la perdita di autonomia non è determinata soltanto dalla malattia o dall’età, ma anche dalle modalità con cui viene organizzata l’assistenza. La mancata mobilizzazione quotidiana può favorire una progressiva riduzione della forza muscolare, della capacità di deambulazione e dell’indipendenza nelle attività della vita quotidiana, aumentando il rischio di disabilità dopo la dimissione.
Dal punto di vista infermieristico, lo studio evidenzia quindi la necessità di promuovere un cambiamento culturale: la mobilizzazione non dovrebbe essere considerata esclusivamente un compito riabilitativo, ma un intervento assistenziale quotidiano finalizzato alla conservazione della funzione. L’infermiere, grazie alla presenza continua accanto al paziente, possiede una posizione privilegiata per identificare precocemente il rischio di declino funzionale e favorire comportamenti orientati al mantenimento dell’autonomia.
Un aspetto rilevante dello studio riguarda anche il rapporto tra sicurezza e promozione della mobilità. Gli infermieri maggiormente orientati alla mobilizzazione riconoscevano la presenza di rischi, come cadute o difficoltà organizzative, ma cercavano strategie per ridurli invece di utilizzare tali rischi come motivo per evitare l’attività. Questo suggerisce che la prevenzione del decondizionamento richiede un equilibrio tra protezione del paziente e promozione delle sue capacità residue.
Tra i punti di forza dell’articolo vi è la capacità di approfondire un elemento spesso trascurato nella letteratura sul decondizionamento: il ruolo delle convinzioni professionali e della cultura organizzativa nelle decisioni assistenziali. Lo studio evidenzia che anche in presenza di conoscenze adeguate sugli effetti negativi dell’immobilità, la mobilizzazione può essere limitata dalla percezione del proprio ruolo e dalle dinamiche del reparto
Conclusioni
La revisione della letteratura ha evidenziato che il decondizionamento associato all’ospedalizzazione HAD rappresenta una problematica clinica frequente e significativa, in particolare nella popolazione anziana ricoverata in ambito medico-chirurgico.
Dall’analisi degli articoli emerge che circa il 30% degli anziani perde la capacità di svolgere almeno una ADL durante il ricovero e che solo una minoranza recupera il livello funzionale basale entro 3 mesi dalla dimissione.
Il principale fattore iatrogeno responsabile è il riposo a letto prolungato, che determina perdita di forza muscolare, aumento del rischio di cadute, ulcere da pressione, delirium e istituzionalizzazione.
La letteratura concorda nel ritenere HAD un evento in gran parte prevenibile. Gli interventi che hanno dimostrato maggiore efficacia sono quelli orientati alla mobilizzazione precoce e al mantenimento dell’autonomia.
I protocolli di mobilizzazione precoce implementati nei reparti medico-chirurgici si associano a una riduzione della durata della degenza, a una minore incidenza di cadute e complicanze e a un miglioramento dello stato funzionale alla dimissione.
In questo contesto il ruolo dell’infermiere risulta centrale. Attraverso la valutazione del rischio all’ingresso, la promozione di strategie come "Get up, Get dressed, Get moving", l’educazione del paziente e del caregiver e il lavoro in équipe multidisciplinare, l’infermiere può contribuire in modo determinante a prevenire il declino funzionale.
In conclusione, i dati disponibili suggeriscono la necessità di un cambiamento di paradigma culturale: dal concetto di "riposo come terapia" al concetto di "mobilità come terapia". Integrare protocolli di mobilizzazione precoce e interventi infermieristici mirati nella pratica clinica quotidiana rappresenta una strategia costo-efficace per migliorare gli esiti di salute, ridurre le riammissioni e preservare l’indipendenza del paziente ospedalizzato.
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Conflitto di interessi
Si dichiara l'assenza di conflitto di interessi.
Gli autori hanno condiviso i contenuti dello studio, la stesura dell'articolo è approvato la versione finale dello stesso
Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e che lo studio non ha alcuno sponsor economico.
Autori
Patrizia Ambrosio1 Aurelio Arigò 2, Federico Ferrara3, Gianluca Viola4 ,Luigi Liguori,5 ,Angelina D’auria6
- 1 Infermiera, Ordine delle Professioni Infermieristiche di Napoli, Italia
- 2 Infermiere, Area dei Professionisti della Salute-ASL Napoli 1 Centro, Italia
- 3Infermiere, Ordine delle Professioni Infermieristiche di Salerno, Italia
- 4Infermiere, Ordine delle Professioni Infermieristiche di Salerno, Italia
- 5Infermiere, Ordine delle Professioni Infermieristiche di Milano, Italia
- 6Infermiere, Ordine delle Professioni Infermieristiche di Salerno, Italia
Corrispondenza: ambrosiopatrizia@libero.it Tel.3281667629
