La mononucleosi, aggiornamenti


2023Main symptoms Infectious mononucleosis

La mononucleosi fu descritta negli anni '20 in un gruppo di studenti che presentavano sintomi ed esami del sangue simili e la sua manifestazione lascia un'immunità permanente, per questo motivo è la più diffusa nel mondo.

Questa malattia si trasmette facilmente per contatto salivare e generalmente ha una prognosi favorevole, ma in rari casi può progredire con complicanze gravi.

Il paziente con mononucleosi potrebbe verificarsi anche in reparto ed in questo caso le precauzioni standard sono sufficienti, mentre il monitoraggio clinico è più o meno complesso a seconda delle patologie concomitanti.

Indice:

Introduzione

Eziologia

Fisiopatologia

Storia e clinica

Valutazione

Trattamento e gestione

Diagnosi differenziale

Prognosi

Complicazioni

Conclusioni

Introduzione

La mononucleosi si presenta classicamente con febbre, linfoadenopatia e faringite tonsillare. Il termine "mononucleosi infettiva" è stato usato per la prima volta negli anni '20 per descrivere un gruppo di studenti con una malattia faringea simile e reperti di laboratorio del sangue di linfocitosi e cellule mononucleate atipiche. 

Fu solo più tardi che il virus Epstein-Barr (EBV) fu stabilito come causa della mononucleosi dopo che un operatore sanitario esposto sviluppò un test eterofilo positivo. [1] [2]

Eziologia

La causa della mononucleosi è il virus Epstein-Barr (EBV), un tipo di herpesvirus diffuso per contatto, tipicamente con secrezioni salivariLa trasmissione orale non è del tutto chiara, ma alti livelli di essa possono continuare anche per 6 mesi dall'insorgenza della malattia. 

La trasmissione è generalmente da persona a persona, ma non è considerata una malattia altamente contagiosa. [3] 

Oltre a EBV possono essere concomitanti altre patologie come ad esempio:

  • CMV (citomegalovirus)
  • Adenovirus
  • Epatite A
  • HIV
  • Toxoplasma
  • Rosolia

Epidemiologia

Si stima che fino al 95% degli adulti nel mondo siano sieropositivi all'EBV, per cui è ampiamente diffuso in tutti i gruppi di popolazione. La fascia di età tradizionale in cui si nota il picco di incidenza, tuttavia, è tra i 15 ei 24 anni. Classicamente, l'infezione sintomatica è negli adolescenti, motivo per cui i profani possono riferirsi all'infezione come alla "malattia del bacio". 

La mononucleosi è rara negli adulti: circa il 2% di tutte le malattie faringee negli adulti è attribuibile a questa malattia. Gli adulti generalmente non sono suscettibili alla malattia clinica a causa della precedente esposizione. 

Negli Stati Uniti, l'infezione clinicamente evidente si verifica a tassi stimati 30 volte superiori nei bianchi rispetto ai neri. Una spiegazione di questa disparità è che se acquisita in giovane età (infanzia), l'EBV è spesso subclinico. [1] [4]

Dopo l'esposizione, l'EBV infetta le cellule epiteliali delle ghiandole salivari e dell'orofaringe. I linfociti che risiedono nelle tonsille vengono esposti al virus e quindi entrano nel flusso sanguigno. 

L'iperplasia linfoide è comune e può essere vista come linfoadenopatia generalizzata, tonsillite ed epatosplenomegalia. L'infezione dei linfociti B provoca la produzione di immunoglobuline (anticorpi eterofili).

Fisiopatologia

Quando EBV viene introdotto nell'orofaringe, il virus inizia il processo di replicazione prediligendo l'infezione delle cellule B del tessuto linfoide. 

Successivamente, l'infezione si diffonde attraverso il sistema linfatico. Il corpo reagisce sviluppando anticorpi contro il virus. Nel 90% o più dei casi, gli anticorpi eterofili vengono prodotti in risposta all'infezione da EBV. Questo virus è  un'infezione permanente con riattivazione periodica. Nei sistemi di risposta immunitaria poveri, c'è un piccolo rischio di malignità indotta da EBV, come il linfoma di Hodgkin. [5] [6]

Storia e clinica

Febbre, mal di gola, affaticamento e linfonodi dolenti sono reperti classici nell'anamnesi in individui infetti con mononucleosi. Il periodo di incubazione per la mononucleosi è lungo, in media 3-6 settimane e la maggior parte dei pazienti non ricorda l'esposizione.

La triade classica è febbre, faringite e linfoadenopatia.

Ulteriori disturbi includono mal di testa, malessere generale e scarsa assunzione orale. Sfortunatamente per alcuni, la stanchezza può persistere per mesi.

La linfoadenopatia è più comune nella regione cervicale posteriore, mentre la faringite è spesso annunciata con essudati tonsillari. Raramente si presentano lesioni petecchiali al palato.

Inoltre, la splenomegalia è un reperto chiave sull'esame fisico in più della metà dei pazienti con mononucleosi clinica attiva.

 L'identificazione della malattia è importante nei pazienti che possono essere soggetti a lesioni future della milza come gli sportivi.

L'esame della pelle in alcuni pazienti può raramente rivelare un rash maculopapulare generalizzato aspecifico che deve essere distinto dall'eruzione cutanea indotta da antibiotici discussa di seguito.

Valutazione

Come sempre, la valutazione iniziale dovrebbe includere la valutazione delle vie aeree per determinare che siano pervie e che non vi siano occlusioni o compromissioni imminenti. In rari casi, l'ascesso o l'edema possono impedire il corretto mantenimento delle vie aeree. Inoltre, la determinazione della stabilità emodinamica è importante per escludere lesioni o rotture spleniche concomitanti nella malattia acuta della mononucleosi.

La valutazione di laboratorio più comunemente rivelerà la linfocitosi, con un differenziale linfocitario spesso superiore al 50%. Linfocitosi atipica superiore al 10% può essere osservata sullo striscio di sangue. Si può anche apprezzare una leucocitosi generale e occasionalmente una trombocitopenia.

L'imaging generalmente non è necessario nella valutazione della mononucleosi. 

Il test monospot (o anticorpo eterofilo) per la mononucleosi è il test diagnostico di scelta ed è quasi al 100% specifico per la malattia. La sensibilità di questo test è più vicina all'85%. Se il paziente è all'inizio della malattia, il test può essere falsamente negativo e dovrebbe essere ripetuto successivamente durante il decorso della malattia. Se la diagnosi non è chiara, il paziente deve anche essere sottoposto a valutazione per infezione da streptococco mediante test rapido dell'antigene o coltura faringea.[7] [8] [9]

Trattamento / Gestione

Il trattamento è generalmente di supporto per la mononucleosi si utilizzano farmaci antipiretici e antinfiammatori che aiutano a curare la febbre, il mal di gola e l'affaticamento generale causato dalla malattia. Si devono anche aggiungere l'idratazione, il riposo e un buon apporto nutrizionale.I corticosteroidi non sono generalmente raccomandati nel trattamento di routine della mononucleosi a causa dei problemi di immunosoppressione; tuttavia, nei casi di ostruzione delle vie aeree, sono indicati i corticosteroidi (e l'eventuale consulto otorinolaringoiatrico) insieme ad un'appropriata gestione delle vie aeree. 

Nei casi in cui gli antibiotici sono stati somministrati in modo inappropriato in pazienti con mononucleosi, può svilupparsi un rash maculopapulare generalizzato. Classicamente, questo è dopo la somministrazione di amoxicillina, ma può essere visto anche con altri antibiotici.[10] [11]

Diagnosi differenziale

Molte altre malattie virali e alcune malattie da rickettsia hanno caratteristiche simili all'EBV. 

Il differenziale include il citomegalovirus, il virus dell'immunodeficienza umana (HIV), l'herpesvirus umano di tipo 6, l'epatite B e le malattie trasmesse dalle zecche come la malattia di Lyme. 

L'HIV primario può presentarsi con ulcerazioni mucocutanee; inoltre, l'eruzione cutanea è frequente nell'HIV primario ed è molto meno comune nella mononucleosi.

Prognosi

La maggior parte dei pazienti con infezione da EBV guarisce senza sequele e sviluppa un'immunità permanente al controllo del virus dormiente. 

La fase acuta della malattia si risolve entro la seconda settimana, ma i sintomi del malessere possono persistere per mesi. In rare situazioni, i tumori maligni sono stati collegati all'infezione da EBV, ma sono necessari ulteriori studi per dimostrare la causalità. 

La ripresa della normale attività dovrebbe essere guidata dal rischio di lesioni spleniche e da altre limitazioni che possono essere imposte dalla fatica che accompagna la malattia.

 È stata segnalata anche l'ostruzione delle vie aeree dovuta all'edema dei linfonodi faringei. Inoltre, le complicanze del sistema nervoso centrale includono encefalite, psicosi, paralisi dei nervi cranici, neurite periferica e sindrome di Guillain barre.

Complicazioni

  • Ostruzione delle vie aeree superiori da linfoadenopatia massiva

  • Rottura splenica

  • Anemia emolitica autoimmune

  • Pancitopenia

  • Sindrome emolitico-uremica

  • Episclerite, uveite

  • Eritema multiforme

L'entità più importante da escludere dalla diagnosi differenziale è l'infezione primaria da HIV. La rottura splenica è una complicanza rara nella mononucleosi, ma può essere potenzialmente pericolosa per la vita se non diagnosticata tempestivamente. 

L'ostruzione delle vie aeree è un altro esito avverso raramente osservato che richiede un trattamento e una gestione immediati. 

Conclusioni

Una volta che a un paziente è stata diagnosticata la mononucleosi infettiva, il paziente deve essere informato sulle potenziali complicanze e sul decorso della malattia. 

Al paziente deve essere detto di evitare qualsiasi attività fisica per almeno 4-6 settimane per ridurre al minimo il rischio di rottura splenica. Il paziente deve essere informato dei segni e dei sintomi della rottura splenica e quando tornare in ospedale. 

Tutti i pazienti dovrebbero essere informati della necessità di seguire fino alla scomparsa dei sintomi il divieto di tornare all'attività fisica.

 L'infermiere dovrebbe istruire il paziente sulle cure di supporto, sulla necessità di rimanere idratati e assistere nell'educare il paziente e la famiglia sulle precauzioni da prendere per evitare la diffusione dell'infezione e su quando tornare per un'ulteriore valutazione.

Un approccio multidisciplinare alla malattia [12] [13] alla valutazione e all'educazione del paziente porterà ai migliori risultati. (Livello V)

La maggior parte delle persone che sviluppano la mononucleosi ha una prognosi eccellente. 

Il disturbo è autolimitante e il recupero è comune in 2-4 settimane e raramente può sviluppare una rottura splenica, ma anche questi casi vengono gestiti in modo conservativo fintanto che il paziente rimane emodinamicamente stabile. [14] [15] (Livello V)

Principali sintomi della mononucleosi infettiva

Figura

Principali sintomi della mononucleosi infettiva. Contributo di Wikimedia Commons, "Galleria medica di Mikael Häggström 2014" (Pubblico dominio)
Linfociti reattivi, Morfologia, Mononucleosi infettiva, striscio periferico

Figura

Linfociti reattivi, Morfologia, Mononucleosi infettiva, striscio periferico. Contributo di Eduthman (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/
La congiuntivite follicolare può essere osservata con infezioni virali come herpes zoster, infezione da virus Epstein-Barr, mononucleosi infettiva), infezioni da clamidia e in reazione a farmaci topici e mollusco contagioso

Figura

La congiuntivite follicolare può essere osservata con infezioni virali come l'herpes zoster, l'infezione da virus Epstein-Barr, la mononucleosi infettiva), le infezioni da clamidia e in reazione a farmaci topici e mollusco contagioso. Congiuntivite follicolare (altro...)

Riferimenti:

1.
Smatti MK, Al-Sadeq DW, Ali NH, Pintus G, Abou-Saleh H, Nasrallah GK. Epstein-Barr Virus Epidemiology, Serology, and Genetic Variability of LMP-1 Oncogene Among Healthy Population: An Update. Front Oncol. 2018;8:211. [PMC free article] [PubMed]
2.
Stemberger M, Jung C, Bogner JR. [Mononucleosis: a disease with three different etiologies]. MMW Fortschr Med. 2018 May;160(10):44-48. [PubMed]
3.
Correia S, Bridges R, Wegner F, Venturini C, Palser A, Middeldorp JM, Cohen JI, Lorenzetti MA, Bassano I, White RE, Kellam P, Breuer J, Farrell PJ. Sequence Variation of Epstein-Barr Virus: Viral Types, Geography, Codon Usage, and Diseases. J Virol. 2018 Nov 15;92(22) [PMC free article] [PubMed]
4.
Downham C, Visser E, Vickers M, Counsell C. Season of infectious mononucleosis as a risk factor for multiple sclerosis: A UK primary care case-control study. Mult Scler Relat Disord. 2017 Oct;17:103-106. [PubMed]
5.
Burnard S, Lechner-Scott J, Scott RJ. EBV and MS: Major cause, minor contribution or red-herring? Mult Scler Relat Disord. 2017 Aug;16:24-30. [PubMed]
6.
Womack J, Jimenez M. Common questions about infectious mononucleosis. Am Fam Physician. 2015 Mar 15;91(6):372-6. [PubMed]
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Koester TM, Meece JK, Fritsche TR, Frost HM. Infectious Mononucleosis and Lyme Disease as Confounding Diagnoses: A Report of 2 Cases. Clin Med Res. 2018 Dec;16(3-4):66-68. [PMC free article] [PubMed]
8.
Kolesnik Y, Zharkova T, Rzhevskaya O, Kvaratskheliya T, Sorokina O. [CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL CRITERIA FOR THE ADVERSE COURSE OF INFECTIOUS MONONUCLEOSIS IN CHILDREN]. Georgian Med News. 2018 May;(278):132-138. [PubMed]
9.
Li Y, George A, Arnaout S, Wang JP, Abraham GM. Splenic Infarction: An Under-recognized Complication of Infectious Mononucleosis? Open Forum Infect Dis. 2018 Mar;5(3):ofy041. [PMC free article] [PubMed]
10.
Vogler K, Schmidt LS. [Clinical manifestations of Epstein-Barr virus infection in children and adolescents]. Ugeskr Laeger. 2018 May 14;180(20) [PubMed]
11.
Dunmire SK, Verghese PS, Balfour HH. Primary Epstein-Barr virus infection. J Clin Virol. 2018 May;102:84-92. [PubMed]
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14.
Aslan N, Watkin LB, Gil A, Mishra R, Clark FG, Welsh RM, Ghersi D, Luzuriaga K, Selin LK. Severity of Acute Infectious Mononucleosis Correlates with Cross-Reactive Influenza CD8 T-Cell Receptor Repertoires. mBio. 2017 Dec 05;8(6) [PMC free article] [PubMed]
15.
De Paor M, O'Brien K, Fahey T, Smith SM. Antiviral agents for infectious mononucleosis (glandular fever). Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 08;12(12):CD011487. [PMC free article] [PubMed]

Testo adattato da: Mononucleosi di  ;  ;  .

Ultimo aggiornamento: 8 agosto 2022 .

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ID libreria: NBK470387 PMID: 29261868

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