La Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID) è una condizione patologica complessa caratterizzata da un'attivazione anomala e diffusa del sistema della coagulazione.
Questo processo porta alla formazione di piccoli trombi all'interno del microcircolo, con conseguente consumo dei fattori della coagulazione e delle piastrine, e possibile sviluppo di emorragie.
Eziopatogenesi
La CID non è una malattia primaria, ma una sindrome che si manifesta in risposta a una varietà di condizioni cliniche sottostanti.
I principali trigger includono:
- Infezioni: sepsi, soprattutto causate da batteri Gram-negativi
- Tumori, come leucemie acute, carcinomi metastatici
- Traumi gravi come traumi cranici, ustioni estese
- Complicanze ostetriche, embolia di liquido amniotico, distacco di placenta
- Malattie autoimmuni: lupus eritematoso sistemico
- Reazioni avverse a farmaci: chemioterapici
Questi trigger innescano il rilascio di fattori pro-coagulanti nel circolo sanguigno, attivando la cascata della coagulazione in modo incontrollato.
Fisiopatologia
Chiamata anche coagulopatia da consumo, la CID comporta lo squilibrio omeostatico tra coagulazione e sanguinamento.
Il fattore tissutale, che può essere rilasciato nella circolazione in seguito a danni endoteliali vascolari dovuti a traumi o determinati trattamenti contro il cancro, endotossine batteriche o esposizione a citochine; attiva il fattore di coagulazione VII-VIIa nel percorso della coagulazione.
Tramite il percorso estrinseco, si formano trombina e fibrina, formando coaguli nella circolazione. Mentre questo processo continua, trombina e fibrina compromettono ulteriormente la cascata della coagulazione attraverso la stimolazione del ciclo di feedback positivo e il consumo di inibitori della coagulazione.
I fattori della coagulazione, di conseguenza, vengono consumati a causa della coagulazione, il che può portare a sanguinamento eccessivo. Anche le piastrine possono rimanere intrappolate e consumate durante questo processo.
Inoltre, i percorsi, tra cui il sistema della proteina C e l'antitrombina III, sembrano disregolati nella CID e un aumento dell'inibitore dell'attivatore plasmatico-1 può prevenire l'inibizione della fibrinolisi.
La CID si sviluppa in due fasi principali:
- Fase di ipercoagulabilità, l'attivazione massiva della coagulazione porta alla formazione di microtrombi diffusi, che ostruiscono i vasi sanguigni di piccolo calibro. Questo processo causa ischemia e danno d'organo.
- Fase emorragica, il consumo dei fattori della coagulazione e delle piastrine, insieme all'attivazione del sistema fibrinolitico, porta a un deficit coagulativo e al rischio di sanguinamento.
Manifestazioni cliniche
Le manifestazioni cliniche della CID sono variabili e dipendono dalla gravità della condizione e dagli organi coinvolti.
I sintomi più comuni includono:
- Manifestazioni emorragiche: sanguinamento dalle gengive, epistassi, ematomi, emorragie gastrointestinali, ematuria
- Manifestazioni trombotiche: cianosi, ischemia degli arti, dolore toracico, dispnea, insufficienza renale, alterazioni dello stato mentale
- Segni di disfunzione multiorgano: ipotensione, shock, insufficienza respiratoria, insufficienza epatica
Diagnosi
La diagnosi di CID si basa su:
- Anamnesi ed esame obiettivo: valutazione dei sintomi e dei segni clinici
- Esami di laboratorio:
- riduzione del numero di piastrine (trombocitopenia)
- aumento dei prodotti di degradazione della fibrina (D-dimero)
- prolungamento dei tempi di coagulazione sia della protrombina (PT) i tromboplastina parziale attivata (aPTT):
- Fibrinogeno: riduzione dei livelli di fibrinogeno
- Fattore V e VIII: riduzione dei livelli di questi fattori della coagulazione
Trattamento
Il trattamento per la CID si concentra sull'affrontare il disturbo sottostante che alla fine ha portato a questa condizione. Di conseguenza, le terapie come antibiotici per sepsi grave, possibile parto per distacco di placenta o effettuare un intervento chirurgico esplorativo in casi correlati a traumi, rappresentano i pilastri del trattamento per la CID.
Le trasfusioni di piastrine e plasma devono essere prese in considerazione solo in pazienti con sanguinamento attivo o ad alto rischio di sanguinamento o in quei pazienti che necessitano di una procedura invasiva.
Allo stesso modo, il plasma fresco congelato e il crioprecipitato possono essere trasfusi per ricostituire i fattori di coagulazione. Può essere preso in considerazione anche il concentrato del complesso protrombinico; tuttavia, questa formulazione contiene solo alcuni fattori di coagulazione e correggerà solo leggermente l'emostasi di un paziente.
L'eparina può anche diventare necessaria se un paziente ha una coagulazione estesa, poiché questo farmaco può prevenire un'ulteriore attivazione della cascata di coagulazione. I pazienti con DIC che non sanguinano attivamente devono ricevere un'anticoagulazione profilattica con eparina o eparina a basso peso molecolare.
Prognosi
La prognosi della CID è variabile e dipende dalla gravità della condizione, dalla causa sottostante e dalla tempestività del trattamento.
La CID associata a sepsi grave o a disfunzione multiorgano ha una mortalità elevata.
Per concludere
La CID è una condizione complessa e potenzialmente fatale che richiede un approccio diagnostico e terapeutico tempestivo e multidisciplinare.
La diagnosi precoce e il trattamento della causa sottostante, insieme al supporto delle funzioni vitali, sono fondamentali per migliorare la prognosi.
Bibliografia
- Levi M and Scully M. How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood. 2018; 131(8):845-854
- Costello RA and Nehring SM. Disseminated Intravascular Coagulation. StatPearls [Internet]. 2020; Jul 17
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