La ferita chirurgica è il punto di accesso che il chirurgo utilizza per poter operare e rimuovere la malattia o ripristinare la funzione dell'organo. L'aspetto esterno delle  ferite chirurgiche sulla pelle a prima vista è simile tra loro ma la gestione cambia a seconda della sede e della complessità dell'intervento chirurgico.

La medicazione copre la ferita chirurgica che è una soluzione di continuo della cute, la quale è riavvicinata in tutti i piani con dei punti di sutura; l'importanza della sua cura è oggetto di molti studi e raccomandazioni di linee guida internazionali.

La ferita chirurgica è oggetto di molti studi e raccomandazioni perchè c'è una ricerca costante per individuare i momenti in cui è più probabile che si verifichi un infezione legata all'intervento chirurgico o alla gestione delle medicazioni successive.

Quando si inizia ad intervenire per la prevenzione delle infezioni correlate alla ferita chirurgica?

I momenti sono tre, la fase preoperatoria, perioperatoria e post operatoria.

La fase preoperatoria, la preparazione all'intervento chirurgico è stata molto trasformata dalle raccomandazioni, una volta era una prassi la rimozione dei peli (tricotomia) con la classica lametta e adesso invece si utilizzano, ove necessario, i rasoi elettrici. Un altro aspetto modificato dalle raccomandazioni è il bagno con disinfettanti che oggi ha un target di interventi ben preciso.

La fase perioperatoria si svolge in sala operatoria o immediatamente prima dell'intervento e le raccomandazioni interessano l'uso di antibiotici, di presidi specifici e di come fare la medicazione.

La fase post operatoria è concorde sul fatto che la medicazione fatta in sala operatoria non si tocca per 48 ore, l'epidermide si deve chiudere, il rischio di una medicazione fatta prima del tempo è di aggiungere ulteriori microrganismi.

La medicazione eseguita a domicilio rientra fra quelle che seguono le raccomandazioni delle linee guida della fase post operatoria.

La medicazione della ferita chirurgica a domicilio

La medicazione della ferita chirurgica al domicilio viene effettuata a richiesta del chirurgo che lo specifica sulla lettera di dimissione.

Molte volte la richiesta (ad esempio per ernioplastica o rimozione di nei o cisti sebacee o sedi specifiche come il volto) è di lasciare integra la medicazione anche per una settimana fino al controllo ambulatoriale dove verranno rimossi i punti. Altre volte la rimozione dei punti viene effettuata a distanza di 14 giorni ed è chiesto di effettuare medicazioni di controllo al domicilio.

La lettera di dimissione riporta le indicazioni del chirurgo che hanno alcune informazioni indispensabili come:

quando rimuovere i punti,

se la medicazione deve essere ripristinata dopo un tot. di giorni,

se si può bagnare la ferita.

Vero che ci sono linee guida e raccomandazioni aggiornate, ma chi scrive quelle raccomandazioni non ha la responsabilità legale che resta al chirurgo se si esegue la sua prescrizione o all'infermiere se la modifica.

La medicazione semplice è chiamata "medicazione a piatto" è una medicazione più o meno spessa che copre la ferita chirurgica e può avere una lunghezza variabile, da 1 cm a 20-30 cm, la cute è integra e tenuta vicino da punti di sutura che possono essere, metallici, filo da sutura non riassorbibile o filo da sutura riassorbibile.

La ferita chirurgica è determinata in profondità dall'unione dei piani cutanei con il filo da sutura riassorbibile si riassorbiranno in tempi variabili da 30 a 90 giorni, nel frattempo sarà possibile percepirli al tatto come una durezza  che non è rossa o dolente, ma può essere limitante i movimenti a seconda della sede. In superficie sono visibili i punti di sutura che entrano nella pelle e sono ben tirati. La tensione del punto di sutura è importante perchè se è lento si muove e fa da tramite, da punto di ingresso per i batteri nel sottocute.

La richiesta di gestione della ferita a domicilio è molto variabile, a seconda del tipo di intervento e delle scelte del chirurgo. Potrebbe essere richiesto di non rimuovere la medicazione fino alla rimozione dei punti; di non bagnare la ferita o di usare un disinfettante specifico, il chirurgo può fare o non fare prescrizioni specifiche.

Quando la ferita chirurgica è complicata per la presenza di drenaggi o deiescenza, o perdite di siero abbondanti la medicazione sarà effettuata in ambulatorio chirurgico o infermieristico.

La medicazione della ferita chirurgica più semplice richiede dei passaggi di base

I passaggi principali,  per la medicazione a piatto di una ferita chirurgica, in genere sono:

1) Lavare le mani

2) Organizzare il materiale necessario, dall'inizio alla fine, compreso sacchetto per lo smaltimento dei rifiuti, 

3) rimuovere la medicazione da sostituire

4) osservare la ferita

5) disinfettare

6) mettere la medicazione nuova

7) lavare le mani

8) smaltire i rifiuti

Materiale:

guanti monouso (presi da una confezione nuova o dedicata, non quelli aperti da anni e usati per le pulizie di casa),

disinfettante, a cui non si è allergici, i più utilizzati sono amuchina 5, clorexidina 2%, iodio-povidone, soluzione fisiologica 0,9% (nel caso si sia allegici la ferita può essere semplicemente lavata e asciugata). 

garze, 10cmx10cm in confezione sterile o in alternativa batuffoli di garza 5cmX5cm. Durante la disinfezione, è importante evitare di toccare direttamente con i guanti la ferita.

La medicazione, a volte richiede la sostituzione ma senza essere modificata. Ad esempio, una medicazione a piatto del ginocchio che presenta un cerotto con dei taglietti laterali per favorire l'adesività quando il ginocchio viene piegato, va rifatta allo stesso modo, soprattutto se il paziente si sta trovando a suo agio con tale medicazione. 

A domicilio, per smaltire i rifiuti è sufficiente un classico sacchetto nero, e lo si può chiedere al paziente. 

Operativamente, tenendo presente che chi medica potrebbe essere la prima volta che lo fa:

Il lavaggio delle mani deve essere accurato per ridurre la carica microbica. Se si lavano con acqua e sapone, chiedere al paziente carta tipo scottex (usa e getta) per asciugare le mani, in alternativa ricordarsi di portare con se il gel igienizzante. 

Quindi si posiziona il nostro paziente in una posizione confortevole per lui e confortevole per chi deve medicare, posizionare il materiale in modo che sia a portata di mano. 

Il materiale che utilizziamo per la medicazione si trova in confezioni internamente sterili, quindi vanno aperte con la massima attenzione per non toccarne il contenuto.

Guanti monouso, NON sono sterili e quindi dobbiamo ricordarci che sono da considerare sporchi e sono un dispositivo che protegge l'operatore ma non il paziente.

Osserviamo la medicazione all'estermo dovremmo vedere una situazione normale, con una medicazione più o meno pulita, potrebbe essere presente sangue secco e duro. L'importante è l'assenza di segni di arrossamento inaspettato. La medicazione di protesi di ginocchio 

Contattare il chirurgo o l'ambulatorio infermieristico se:

la medicazione si presenta sporca di sangue rosso vivo,

la sede si presenta rossa infiammata e dolente, mentre pochi giorni prima non lo era. 

La sede è normale e decidiamo di rimuovere la medicazione ma non sappiamo se sotto il cerotto della medicazione ci sono dei flitteni e quindi va rimosso delicatamente (la rimozione a strappo no! mai è rischiosissima. La trazione del cerotto deve essere effettuata in modo continuo, osservando la cute e facendo una trazione restando vicini alla cute, così che la cute stessa possa offrire una maggiore resistenza. 

Il bordo del cerotto potrebbe presentare delle flittene, si formano per due motivi, da allergia (raramente) o quando il cerotto viene posizionato esercitando un' eccessiva trazione, che a volte è necessaria per fare una compressione nell'immediato post operatorio.

Rimozione della medicazione:

Deve essere attuata facendo una trazione leggera, se fa male ci si ferma, non c'è fretta, ci sono sedi molto delicate e hanno una sensibilità maggiore, tipo la sede ascellare e inguinale. La medicazione va rimossa tirando il cerotto lentamente e il più possibile parallelo all'epidermide, non verso l'alto; è importante per limitare sensazioni dolorose e sgradevoli al paziente.

Rimossa la medicazione, si getta nel sacco dei rifiuti posizionato molto vicino a noi.

Nell'aspetto della ferita chirurgica, dobbiamo osservare almeno due cose, l'incisione del chirurgo e la cute circostante.

La ferita chirurgica è l'incisione che il chirurgo ha effettuato, se sta guarendo per prima intenzione deve apparire lineare, con i margini ben adesi, senza punti che presentano perdite di siero o sangue. Ma soprattutto la cute circostante deve avere colore normale, come nelle altre zone della cute, temperatura normale e il paziente non deve sentire dolore. 

Questa tipologia di ferita si disinfetta, io preferisco lo iodopovidone, perchè vedo se è distribuito bene sulla pelle e se la manualità è buona o se ci si è sporcati e quindi lo si sta contaminando con le dita.

Quindi si mette il disinfettante dal centro all'esterno con un batuffolo o una garza sterili, in una passata singola, poi si butta la garza. Se non si hanno batuffoli ma solo la garza sterile, il disinfettante deve essere messo al centro e la garza presa dagli angoli a formare un "sacchettino" in questo modo la base è sterile e con il disinfettante da applicare.

Quindi si lascia asciugare il disinfettante o si rimuove l'eccesso; poi si posiziona la medicazione nuova e stop, ci si rimuove i guanti e si igienizzano nuovamente le mani.

La medicazione all'esterno, potrebbe essere sporca con del sangue secco, in questo caso, quando la andiamo a rimuovere, si può osservare la ferita e vedere che non ci sono punti di gemizio, ma questo non vuol dire che non emergeranno con i movimenti, si disinfetta cercando di rimuovere i residui di sangue. 

La medicazione sporca di siero, richiede un'ulteriore osservazione per capire se è una flittena che si è rotta o la provenienza è fra i punti di sutura, se il gemizio è abbondante può richiedere di ripetere la medicazione una o due volte al giorno ad esempio nel caso di rimozione di linfonodi.

La presenza di ematomi è da sorvegliare con attenzione e nel caso ci sembri essere un aumento andare dal proprio chirurgo il prima possibile, può esserci l'ematoma sottocutaneo che se imbibisce i tessuti sottostanti sarà riassorbito, se invece si organizza all'inizio sarà duro poi dopo una 7-14 giorni si organizza e sarà di nuovo liquido e il chirurgo potrà aspirarlo.

NB:

Ho saltato la detersione con fisiologica, per due motivi, il primo è che complica i passaggi per il caregiver che materialmente deve solo cambiare un cerotto e segnalare se la pelle ha dei problemi.

Il secondo che equivale a poter fare la doccia e allora meglio fare la doccia.

Vero che alcune linee guida consigliano la detersione con fisiologica, ma le linee guida non rispondono mai degli effetti sul paziente, tutte hanno una disclaimer di non assunzione di responsabilità. 

Dobbiamo tenere presente che la detersione di una cute integra con fisiologica equivale a bagnare la pelle con acqua di rubinetto, dato che dal momento che la fisiologica sterile è a contatto con la pelle non è più sterile. Se il chirurgo ha dato indicazione di poter bagnare la ferita, allora conviene lavarsi e fare direttamente una doccia, come consigliato il molte linee guida anche dopo 48 ore.

Il problema non è nei grandi numeri delle statistiche delle revisioni sistematiche dove i numeri statistici sono sempre ottimisti, ma è nel piccolo che agisce il professionista, nel dettaglio del materiale umano che ha a disposizione, il tessuto umano suturato ha una sua consistenza, la persona ha difese e capacità rigenerative specifiche e i punti di sutura offrono un tramite per il sottocute, se bagnati è sempre necessario asciugarli ed essere sicuri di averlo fatto bene perchè le microaree dove il punto di sutura entra nella pelle se lasciate umide offrono ottime opportunità di crescita per i microrganismi come quando la pelle suda.

La responsabilità della prescrizione è del chirurgo, al domicilio il caregiver si deve attenere a questa se non ci sono indicazioni (impossibile) ovvero la lettera di dimissione non riporta nulla allora è necessario appoggiarsi ad un infermiere o al proprio medico curante per accedere all'ambulatorio infermieristico dove sarà valutata la ferita e fatte le scelte del caso.

Sitografia:

2016 LINEE GUIDA GLOBALI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO

2017 Linee Guida CDC per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico

2018 WHO. Raccomandazioni basate sull’evidenza sulle misure per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico*

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