I COSTITUENTI DEL SAPERE DELL’INFERMIERE: dal concetto di dignità della persona umana, al rispetto dell’autonomia decisionale dell’individuo passando per il consenso informato.
Al giorno d’oggi, in qualsiasi contesto si parli di uomo, non è raro ascoltare frasi del genere “nel rispetto della dignità umana” o “tutti devono essere autonomi nel prendere le proprie decisioni” e altro ancora.
Questi concetti acquistano un significato di grande importanza quando vengono attribuiti in ambito sanitario, dove spesso rappresentano argomenti di dibattito...
Ma per rispettare un qualcosa occorre conoscere il suo significato ed è per tale motivo che l’infermiere ha il diritto e il dovere di studiare l’etica, più precisamente l’etica professionale, che “può essere definita come un insieme di standard e comportamenti concordati che ci si aspetta da un determinato gruppo professionale e che sono descritti nel codice deontologico di quel gruppo”, che porta nel nostro caso all’etica infermieristica.
Ed è proprio grazie all’etica e alle branche di questa scienza, che abbiamo la possibilità di definire e comprendere quali sono i componenti da imparare per rispettare l’uomo, il cittadino, l’assistito con cui l’infermiere collabora per raggiungere l’obiettivo.
Dignità
“Rispetto che l’uomo, conscio del proprio valore sul piano morale, deve sentire nei confronti di sé stesso e tradurre in un comportamento e in un contegno adeguati.”1
Questa è una delle tante definizioni del termine dignità che può essere letta su un comune dizionario della lingua italiana.
In filosofia, con il termine dignità umana si usa riferirsi al valore intrinseco e inestimabile di ogni essere umano. Tutti gli uomini, senza discriminazioni di età, stato di salute, sesso, razza, religione, nazionalità, ecc. meritano un rispetto incondizionato, sul quale nessuna "ragion di Stato", nessun "interesse superiore" della Scienza o della Società, può imporsi.
Storicamente, il tema della dignità venne esaminato dallo stoicismo che sosteneva l’identità delle virtù negli uomini a prescindere dal ceto sociale. In questo modo, vennero superati alcuni atteggiamenti conservatori in cui erano incappati grandi filosofi.
Per esempio, Aristotele riteneva che l’intelletto umano è qualcosa di divino e che la vita conforme all’intelletto è una vita divina2. Il problema sorge, in modo acuto, quando i contenuti e le esigenze etiche devono essere determinate. Aristotele rendeva compatibile la sua tesi con l’ammissione di distinzioni discriminatorie tra gli uomini, fino al punto di ritenere naturale la schiavitù3.
Per fortuna la schiavitù, ai giorni nostri, non è ammessa, ciò nonostante viene praticata ancora; tuttavia la dignità umana viene spesso ridotta alla capacità dell’individuo di essere ciò che si sente di essere e di fare ciò che si sente di fare.
E cosi è quando la malattia, la vecchiaia o l’invalidità impediscono di fare quanto si vorrebbe e si ritiene tale condizione di vita come “non degna” di essere vissuta.
Il cristianesimo ha ripreso la concezione stoica sostenendo che ogni uomo sia un riflesso dell'immagine di Dio.
La tradizione teologica cattolica ha percorso simultaneamente due vie: da una parte una via di riflessione appartenente all’ambito di ciò che secondo tradizione viene chiamato diritto naturale, in cui l’uomo possiede un’interiorità, che consente lo sviluppo di una vita e di una speciale comunicazione con il mondo, con gli altri e con Dio, per la quale è un essere che è in sé pieno di senso; dall’altra una via più specificamente teologica legata alla creazione e alla storia della salvezza.
Le caratteristiche della vita sono l’autodeterminazione, la padronanza di sé e l’essere inalienabile e insostituibile. Tutto porta alla convinzione che le persone umane hanno un valore eccellente, sovra-cosale e sovra-utilitario, non negoziabile, non sottoposto a ponderazione né a scambi. Di conseguenza, le persone umane hanno dignità e non un prezzo.
Successivamente, la questione riguardante la dignità dell'uomo è stata approfondita durante il rinascimento, laddove si son create controversie nei confronti della dottrina della Chiesa. E proprio nel rinascimento che l'uomo venne considerato un essere in grado di compiere in assoluta autonomia le proprie scelte di vita. Il rinascimento trasformò tutta la cultura del tempo: dall’arte alla letteratura, dalla scienza alla fisica all’astronomia, dalla filosofia alla politica. Anche la società cambiò: nacque una nuova classe sociale.
Nel 1492 la scoperta del Nuovo Mondo portò all’incontro \ scontro tra Indios ed Europei. Gli Indios vennero decimati e così si procedette con la tratta dei negri. Il problema della schiavitù, una macchia indelebile nel cammino della dignità umana, cominciò ad accentuarsi nel 1700, insieme al bisogno di libertà, uguaglianza e fraternità che gli europei sentivano.
Nel 1787, a Praga, venne rappresentato per la prima volta il Don Giovanni di Mozart; questo era l’espressione dei mutamenti che stavano per accadere. Don Giovanni era un libertino che voleva poter scegliere della propria vita e del proprio destino, senza limitazioni.
Nel 1789, gli ideali portati in scena da Mozart sfociarono nella rivoluzione francese: i rivoltosi chiedevano totale dignità e diritti, non volevano essere dei sudditi, ma dei cittadini. Il 26 agosto 1789 venne redatta la dichiarazione dei diritti dell’uomo, un passo verso la dignità umana. Rimaneva, comunque, il problema della schiavitù che venne affrontato prima nel 1792 con la carta dei diritti dell’uomo, dove si affermava la soggettività e non l’oggettività dell’uomo, e poi fu definitivamente abolita nel 1814 dal Congresso di Vienna, dove fu sottoscritta la “dichiarazione contro la tratta dei negri”.
Le guerre mondiali fecero sentire il forte bisogno della pace. Altiero Spinelli compose il celebre “Manifesto di Ventotene”, contro la guerra nel quale affermava che il viaggio verso la pace era lungo e difficile ma necessario.
L’ultimo segno della nuova libertà conquistata e della fine delle dittature dell’Europa dell’est è la caduta del muro di Berlino nel 1989.
L’ultimo passo verso la dignità umana è stata la “carta dei diritti fondamentali dell’unione europea” proclamata a Nizza il 7 dicembre 2000, dove sono elencati tutti i diritti fondamentali e universali (dignità, libertà, uguaglianza, solidarietà, cittadinanza e giustizia), validi per tutti gli europei a prescindere dalla nazionalità e riguardanti il campo sociale, sanitario e umano della persona.
La visione teologica cattolica vede la vita e la dignità umana come un dono che Dio mette nelle mani di ciascuno di noi affinché venga custodito e promosso in modo intelligente e responsabile. Si può verificare una situazione particolare e controversa, in quanto uno stato di debolezza e sofferenza più o meno acuto colloca la persona malata nelle mani degli operatori sanitari. In questo caso la vita e la dignità del malato rappresenta un compito morale di interesse collettivo sanitario e sociale.
Esistono circostanze particolari nelle quali la debolezza è tanta e la prognosi è così oscura, che la dignità umana, superiore ad ogni prezzo, perde buona parte della sua evidenza. Tuttavia, la dignità dell’uomo debole, non ancora nato o in situazione terminale, privato dalle facoltà mentali o affetto da un grave handicap, rimane tutta intera.
Pur non potendo vivere come vorrebbe vivere, né potendo fare quanto vorrebbe fare, il soggetto debole o malato è un essere umano. Concludendo “…ogni vita umana è sacra perché ogni persona umana è sacra.” 4
La bioetica dei principi nasce per rispondere all’esigenza di far fronte al progresso biomedico, il quale ha creato situazioni tanto complesse da non essere sempre coperte dai codici dei doveri e dei diritti. Si avverte la necessità di adottare principi etici più generali da utilizzare come base per conciliare le diverse norme. Si assiste, a partire dagli anni Settanta, ad un passaggio dal linguaggio dei diritti a quello dei principi. La più significativa bioetica dei principi è rappresentata da “Principles of biomadical ethics” elaborato nel 1979 da T. Beauchamp e J. Childress. Nel saggio i principi etici di base sono:
1. Principio di autonomia o del rispetto delle persone, fondato sul concetto che le azioni umane non dovrebbero essere sottoposte a nessun vincolo o controllo altrui. Corrisponde ad un diritto di non interferenza, attraverso la privacy e la riservatezza, ed al riconoscimento del ruolo dell'autodeterminazione, che implica il dovere di informare, per rendere possibili scelte realmente autonome, includendo anche la veridicità del sanitario. Questo principio ha la sua origine filosofica principalmente in John Stuart Mill e in parte anche in Immanuel Kant. La comparsa del principio di autonomia con l’affermarsi del pensiero moderno, attraverso il liberismo etico ed in seguito la formazione dei diritti dell’uomo e dei diritti del cittadino rappresentano un “antipaternalismo medico”. L’autonomia non è nulla se non è reciproca. Con ciò si evince che alle basi più profonde dell’etica vi è un disaccordo che nasce dall’opposizione tra il rispetto della libertà delle persone e la tutela dei loro migliori interessi.
2. Principio di beneficità, che si articola attorno alle seguenti regole:
- Prevenire il danno;
- Eliminare il male;
- Promuovere il bene e proporzionare i benefici in rapporto ai costi e ai rischi;
3. Principio di non maleficenza, distinto dal principio di beneficità, esprime l’obbligo di non arrecare intenzionalmente danno;
4. Principio di giustizia, fonda l’obbligo di una giusta distribuzione dei benefici, dei rischi e dei costi.
“Il consenso informato postula il diritto del paziente di scegliere, accettare o anche rifiutare i trattamenti (diagnostici, terapeutici, ecc.), dopo esser stato pienamente informato sulla diagnosi, il decorso previsto dalla malattia e sulle alternative terapeutiche (incluso il loro rifiuto) e le loro conseguenze.”5
Da questa prospettiva, diventano importanti il dovere del medico di informare la persona e di ottenere il suo consenso e il diritto dell’uomo di decidere a quale trattamento sanitario sottoporsi o non sottoporsi affatto. Esistono anche delle eccezioni all’obbligo del consenso informato e prevedono le situazioni nelle quali la persona malata ha espresso in maniera esplicita la volontà di non essere informata e le condizioni della persona siano talmente gravi e pericolose per la sua vita da richiedere un immediato intervento di necessità e urgenza indispensabile. In questi casi si parla di consenso presunto.
Esistono situazioni in cui si può parlare di consenso implicito, per esempio per quelle cure di routine, o per quei farmaci prescritti per una malattia nota.
Ma l’obbligo di ottenere un consenso informato da parte del soggetto che deve essere sottoposto a un atto sanitario ha aperto un ampio dibattito etico su quale debbano essere le competenze che la persona deve avere per poter dare una adesione libera e per poter comprendere le informazioni fornite e su quale debba essere l’informazione più appropriata perché il consenso sia realmente informato.
Inoltre, il problema maggiore è scaturito dall’inapplicabilità del consenso quando ci si trova dinanzi a soggetti che non sono autonomi ed in grado di decidere. Gli addetti si sono sempre interrogati sulla possibilità di poter stabilire una linea di confine tra individui competenti / non competenti, autonomi / non autonomi.
Tali problemi ruotano attorno alla difficoltà concettuale di offrire una definizione di autonomia che possa essere soddisfacente sia a livello teorico che a livello pratico, soprattutto quando essa viene impiegata in ambito sanitario.
Un’altra questione fondamentale è la posizione che viene riconosciuta al principio di autonomia rispetto ad altri principi. Sia il sanitario che l’assistito devono assumere un comportamento che si attenga sempre al rispetto del principio di autonomia o in alcuni casi è preferibile che il loro comportamento sia il risultato di un bilanciamento tra principi aventi una pari dignità.
L’inquadramento giuridico relativo al consenso informato non è il frutto di una normativa specifica, quanto piuttosto di una lettura orientata ad alcune fonti.
Riferimenti primari alla Costituzione italiana: articolo 13 “La libertà personale è inviolabile…”; articolo 32 “…nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.
La lettura combinata dei due articoli fondano il diritto al consenso informato, ma non solo, in quanto sono le basi di numerosi diritti tra cui il Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, tutela della privacy.
Inoltre, l'ordinamento giuridico italiano con la legge del 28 marzo 2001, n. 145 ha ratificato la “Convenzione sui diritti dell'uomo e sulla biomedicina”, fatta a Oviedo il 4 aprile 1997, che dedica alla definizione del consenso il capitolo II6 in cui stabilisce: "Un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e informato.
Questa persona riceve innanzitutto una informazione adeguata sullo scopo e sulla natura dell’intervento e sulle sue conseguenze e i suoi rischi. La persona interessata può, in qualsiasi momento, liberamente ritirare il proprio consenso." La Convenzione di Oviedo decreta inoltre la necessità del consenso di un "rappresentante" del soggetto nel caso in cui questo sia un minore o sia impedito ad esprimersi. Infine stabilisce che "I desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell’intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione."
Il codice deontologico dei medici italiani, all’articolo 30 recita: “Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche (…) il medico nell'informarlo dovrà tenere conto delle sue capacità di comprensione (...). Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta.(…) La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l'informazione deve essere rispettata”. Anche la professione infermieristica, come altre professioni sanitarie (codice deontologico dei fisioterapisti articolo 23 “La persona assistita (…) deve essere debitamente informato(…) In questo modo egli avrà la possibilità di accettare o rifiutare la proposta terapeutica”) si fa carico di informare l’assistito riguardo alle proprie autonome competenze e ai relativi piani assistenziali, aiutandolo e sostenendolo nelle proprie scelte tenendo conto della persona modulando la propria comunicazione, attraverso una comunicazione terapeutica empatica e la relazione d’aiuto.
Infine, la professione infermieristica si imbatte con frequenza in situazioni critiche, spesso molto differenti tra loro, che necessitano di scelte comportamentali, il più delle volte determinanti per l’utente.
Le situazioni critiche sono identificabili come dilemmi etici che implicano la presa di decisioni. Ma da parte di chi? Come tutti i professionisti della salute, oggi sicuramente più di ieri, l’infermiere è chiamato a offrire il miglior bene possibile per la persona e a rispondere con competenza, responsabilità ed autonomia.
Il Codice deontologico degli infermieri all’art. 16 recita: “l’infermiere si attiva per l’analisi dei dilemmi etici vissuti nell’operatività quotidiana e promuove il ricorso alla consulenza etica, anche al fine di contribuire all’approfondimento della riflessione bioetica”.
Conclusione
Affrontare temi di questo genere non è molto semplice; cercare di spiegarli in modo adeguata avendo a disposizione poche pagine è ancora più complicato.
Inizialmente, abbiamo compiuto un viaggio nella storia della dignità umana, da Aristotele fino alla proclamazione della “carta dei diritti fondamentali dell’unione europea” senza dimenticare “la dichiarazione universale dei diritti umani” del 10 dicembre 1948. Per quanto concerne la dignità nell’ambito sanitario abbiamo concluso che questa rimane integra anche se l’uomo “è debole, non ancora nato o in situazione terminale, privo delle facoltà mentali o affetto da un grave handicap”.
Successivamente, dalla dignità dell’uomo ci siamo collegati al principio di autonomia e a tutti gli altri principi dell’etica di base. Il rispetto di questo principio avviene tramite la privacy e la riservatezza, le informazioni e la veridicità del sanitario.
Tutto questo ci porta a parlare del consenso informato, delle questioni etiche collegate e dell’inquadramento giuridico su cui è basato. E, infine, non poteva mancare le citazioni del codice deontologico, o il cosiddetto codice etico, che consiste nell’insieme di regole comportamentali che si riferiscono, nel nostro caso, alla professione infermieristica e al mondo sanitario.
Concludendo, i costituenti del sapere dell’infermiere sono molteplici e in continua evoluzione e sono fondamentale per un’adeguata assistenza alle persone a 360°.
Dott.ssa inf. Valentina CARAPELLA
data prima pubblicazione 02-02-2013
Foto di Michal Jarmoluk da Pixabay