La risposta è sicuramente affermativa. La vera domanda è come implementare la simulazione nel curriculum formativo degli infermieri italiani. 
Gli esempi citati all'inizio di questo post mostrano che in Italia sono già presenti diversi Pionieri della Simulazione, vale a dire dei veri e propri innovatori, che si sono assunti il rischio di introdurre questa tecnica d'insegnamento all'interno dei loro corsi.

Si sono assunti questo rischio prima di tutti gli altri.

Ma questi Pioneri della Simulazione sono pochi e sebbene stiano già condividendo i risultati delle loro esperienze con altri istruttori, creando così degli Utilizzatori Precoci, il gruppo dei Pionieri e quello degli Utilizzatori Precoci anche se messi assieme costituiscono comunque una piccola percentuale di istruttori.

Non c'è  ancora una diffusione della simulazione tale da superare il baratro che separa l'unione di questi due gruppi, alla maggioranza degli istruttori a livello nazionale. Solamente quando la diffusione sarà tale da superare questo baratro, allora una tecnica di insegnamento come la simulazione sarà capace di autosostenersi.

La domanda dunque cambia e diventa: esiste la possibilità che la tecnica della simulazione si diffonda tra gli istruttori italiani?
Trovare una risposta a questa domanda significa capire quali sono le resistenze che gli istruttori italiani provano ad impiegare la simulazione all'interno dei loro corsi. 

Problema...

...possibile soluzione 

Il realismo del simulatore.

I simulatori avanzati di paziente sono sicuramente i simulatori più tecnologicamente avanzati presenti sul mercato. Ma la loro progettazione è fondata sugli obiettivi di apprendimento della simulazione avanzata, ossia cercare di migliorare le performance dei team sanitari. 
In fase di progettazione del simulatore avanzato di paziente, il realismo del simulatore stesso viene quindi a volte sacrificato per concentrarsi maggiormente sull'offrire la possibilità di registrare gli eventi che avvengono durante la simulazione stessa, o per permettere un maggiore funzionamento mediante scenari preprogrammati. 

 

Bisogna aver ben chiari gli obiettivi formativi che si desidera raggiungere con la simulazione. Se l'obiettivo è l'acquisizione di un'abilità tecnica, allora un simulatore avanzato di paziente sicuramente non è la soluzione più adatta. Esistono in commercio manichini interi o anche dei task trainer, ossia singole parti di manichino (come ad esempio braccia per imparare a prendere una vena o un'arteria, teste per imparare a intubare ecc. ecc.), che permettono proprio di apprendere quelle specifiche abilità tecniche, offrendo un realismo addirittura superiore di quello offerto da un simulatore avanzato di paziente, proprio Perché progettati appositamente per l'insegnamento di quegli specifici obiettivi di apprendimento. 


Ad esempio:

se gli obiettivi di apprendimento sono quelli previsti da un corso BLSD o da un corso ILS, dei manichini come il Resusci Anne o di simulatori intermedi sono sicuramente la soluzione più adatta. 
I simulatori avanzati di paziente non sono definiti "avanzati" Perché sono la sommatoria delle caratteristiche possedute da tutti i manichini di livello base e intermedio. Sono definiti "avanzati" Perché possono essere impiegati per l'insegnamento di tecniche avanzate, come l'apprendimento delle abilità non tecniche. Si tratta dunque di manichini talmente tecnologicamente avanzati da permettere all'istruttore di non dover stare sulla scena, in sala di simulazione assieme agli allievi, a fornire loro le necessarie informazioni per procedere nella simulazione. Sono gli unici simulatori capaci di funzionare con scenari preprogrammati e sono dotati di un elevato numero di sensori per registrazione automatica degli eventi. I sensori e gli scenari preprogrammati permettono agli istruttori di focalizzare l'attenzione sul successivo debriefing piuttosto che sulla simulazione stessa. 

Il costo del simulatore. 

Più volte all'interno di questo post si è detto che per fare simulazione non serve obbligatoriamente un simulatore avanzato di paziente
I primi Pionieri della Simulazione scrissero articoli descrivendo l'esperienza che avevano maturato nell'implementazione di un programma di simulazione. Risultò che la principale difficoltà che avevano incontrato erano i costi d'implementazione di un programma di simulazione, di cui il prezzo del simulatore rappresentava il componente principale. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Il costo del simulatore. La prospettiva di chi decide di implementare un programma di simulazione è una prospettiva di lungo periodo (diversi anni), e in quanto tale il costo di un simulatore avanzato di paziente andrebbe ripartito negli anni del suo utilizzo (principio di ammortamento). Per dare un'ordine di grandezza, personalmente ho avuto modo di eseguire manutenzioni preventive su simulatori avanzati Laerdal SimMan Classic con oltre 10 anni di vita e ancora perfettamente funzionanti

Il costo di un simulatore avanzato di paziente diventa in realtà un problema se, una volta acquistatolo, questo non viene mai utilizzato. Da qui la necessità di predisporre un programma di impiego del simulatore all'interno del percorso formativo sanitario, prima di procedere all'effettivo acquisto del simulatore. Questo programma di impiego dovrebbe rispondere a 3 semplici domande: 

  1. quante sessioni di simulazione verranno realizzate in un anno?
  2. quanti allievi saranno formati con questo simulatore?
  3. quanto tempo dureranno i singoli corsi in cui è previsto l'uso del simulatore?
In base alle risposte a queste 3 domande è possibile realizzare formule che permettono di suddividere il costo del simulatore per i numeri contenuti nelle risposte, ottenendo così un valore più realistico del simulatore. 
Chi invece volesse implementare un programma di simulazione costituito solamente da poche occasioni formative, può tener conto che i simulatori avanzati di paziente possono anche essere noleggiati, assieme ad un "simulation technician" capace di farli funzionare. Si tratta di una soluzione simile a quella del noleggio di una macchina con conducente: gli istruttori, così come il viaggiatore, devono solo preoccuparsi di dove vogliono arrivare, ossia dei contenuti dei loro corsi. Naturalmente la soluzione del noleggio può andar bene solo nel caso in cui le risposte alle precedenti 3 domande siano tali per cui, la cifra del noleggio resti al di sotto di una soglia oltre la quale risulta più conveniente l'acquisto del simulatore. 
Il costo dei locali per la formazione. Per molti anni, soprattutto in Italia, si è creduto che per fare simulazione fosse necessario disporre obbligatoriamente di un centro di simulazione. Un centro di simulazione offre sicuramente il vantaggio di poter disporre di ambienti sempre pronti alla formazione, con materiale dedicato e soprattutto personale adibito a questo genere di attività; ma si capisce che tutto questo comporta dei grossi investimenti costanti. La simulazione in situ ha reso la presenza dei centri di simulazione una presenza superflua. Gli americani chiamano la in situ simulation anche con il nome di low cost simulation, Perché non c'è bisogno di dover affittare sale apposta per la formazione: basta utilizzare quella parte di reparto che si è liberata e che quindi può essere sfruttata per l'occasione. La simulazione in situ offre inoltre il grande vantaggio del massimo realismo, cosa che invece un centro di simulazione può raggiungere solo tramite grossi investimenti e quindi, in un'ottica di riduzione dei costi, rappresenta indubbiamente una soluzione ideale. 

La chiarezza degli obiettivi formativi. 


La tipica metodologia formativa italiana è di stampo liceale, basata su lezioni frontali, sullo studio dei libri di testo o delle slide presentate a lezione. La metodologia formativa italiana è basata su esami scritti e orali. Integrare la simulazione con la metodologia classica d'insegnamento costituisce una vera e propria rivoluzione. Come fare per integrare la simulazione all'interno del programma formativo? E soprattutto, una volta che la simulazione venisse integrata all'interno del programma formativo, come verificare che gli  allievi raggiungano effettivamente gli obiettivi di apprendimento prefissati? 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La simulazione può essere integrata all'interno del programma formativo per gradi, secondo un percorso ben definito. Diversi anni fa, proprio per rispondere a questa domanda, la Laerdal sviluppò il Cerchio dell'Apprendimento, basandosi sulle teorie dell'apprendimento esperienziale di David Kolb


Dopo aver completato la formazione teorica, grazie all'impiego di task trainers è possibile apprendere le abilità tecniche necessarie ad eseguire le procedure pratiche. La verifica del corretto apprendimento di queste tecniche è di facile esecuzione: gli istruttori, i tutor o anche semplicemente gli allievi di grado più avanzato, possono verificare direttamente che le abilità tecniche sono state acquisite in maniera corretta. La simulazione virtuale di casi clinici permette agli allievi di sviluppare le abilità decisionali necessarie: nei simulatori avanzati di paziente è possibile caricare degli scenari completamente automatici (Patient Cases), i quali attraverso appositi algoritmi, possono valutare il processo decisionale impiegato dal singolo allievo durante le sessioni di simulazione. 


Completate le fasi di task training e di simulazione virtuale, diventa necessario anche l'apprendimento delle abilità non tecniche. La simulazione in gruppi permette proprio l'apprendimento di queste abilità, tra cui il lavoro in squadra, la comunicazione tra i membri del team e la leadership. La registrazione audio/video delle sessioni di simulazione condotte dagli allievi permette di poter rivedere in seguito sia le singole performance che quelle dell'intero gruppo (debriefing), costituendo un valido strumento di verifica del corretto apprendimento delle abilità non tecniche. 

Cerchio dell'apprendimento

Il divario tecnologico. L'impiego di un simulatore di paziente all'interno del programma formativo richiede necessariamente buone conoscenze informatiche ed elettroniche. I simulatori avanzati di paziente sono infatti controllati da computer con sistema operativo Windows, mentre i simulatori intermedi o di base sono controllati da un'interfaccia SimPad, molto simile all'iPad della Apple.
Il divario di conoscenza della tecnologia tra istruttore e allievo è a volte evidente e normale. Si pensi ad esempio all'università: i professori preparano slide, lucidi e dispense; gli allievi comunicano tra di loro con Whatsapp, usano Wikipedia e YouTube, si aggiornano via Twitter (#FOANed).


Come compensare questo divario per rendere più immediata l'introduzione della simulazione nel programma formativo? 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Il divario di conoscenza della tecnologia è facilmente superabile. Esistono almeno due soluzioni a questo problema. 
La prima soluzione consiste nell'affiancare all'istruttore un assistente che abbia sufficiente dimestichezza con il computer o con il SimPad. Mentre l'istruttore si occuperà di fissare gli obiettivi di apprendimento, dello sviluppo dei contenuti e della conduzione del successivo debriefing, l'assitente si occuperà della gestione del simulatore durante il corso delle sessioni di simulazione. 
L'università ha un'ampia disponibilità di assistenti potenziali. Si tratta degli studenti degli anni di corso più avanzati. Parlano la stessa lingua deli allievi più giovani e, sopratutto, sono desiderosi di fare pratica. L'impiego di questo vasto potenziale sarebbe vantaggioso sia per gli istruttori che si occuperebbero di preparare e organizzare i corsi, che per gli studenti i quali avrebbero la possibilità di fare più pratica. 


La seconda soluzione consiste nell'impiego di scenari preprogrammati, i quali trasformano la gestione del simulatore di paziente nella verifica di una vera e propria checklist in formato elettronico. Attraverso l'impiego di uno scenario preprogrammato non ci si deve più preoccupare di cambiare i parametri del simulatore, Perché questo lavoro viene eseguito direttamente dall'algoritmo su cui è basato lo scenario.  Usare uno scenario preprogrammato è come inserire il pilota automatico all'interno del simulatore di paziente. 
Esistono già diversi scenari orientati alla formazione infermieristica. Un sito come il SimStorepermette di verificare quali scenari sono più adatti per i propri obiettivi di apprendimento, e scaricarli come se fossero delle app per il proprio smartphone. Molti di questi scenari sono anche modificabili, offrendo così agli istruttori la possibilità di adattare maggiormente i contenuti dello scenario ai propri obiettivi di apprendimento. Esistono poi dei corsi che insegnano come creare i propri scenari per simulatore di paziente. 

No grazie, siamo occupati

L'evidenza scientifica.

Chi può veramente garantire che un programma formativo che introduca l'impiego della simulazione accanto alle classiche lezioni frontali, sia veramente efficace? 

Un'ottima soluzione a questo problema è il testo "La Simulazione nell'Infermieristica" ed in particolare i capitoli 2 "Simulazione: obiettivi, caratteristiche, vantaggi e svantaggi" e 3 "Simulazione nella formazione infermieristica e nella pratica professionale: panoramica internazionale".

In rete sono disponibili tantissimi articoli relativi alle esperienze e ai risultati ottenuti da chi impiega da anni la simulazione per la formazione infermieristica. Un ottimo database che ne raccoglie diversi è http://www.nursingsimulation.org/

La lingua.

I simulatori di paziente parlano principalmente inglese e questo può essere un problema per gli istruttori che non si sentono a proprio agio con questa lingua. 

Le attuali interfacce in controllo dei simulatori di paziente, sia su computer per i simulatori avanzati che su SimPad per i simulatori intermedi, sono state di recente aggiornate alle principali lingue internazionali. Oltre all'italiano sono disponibili anche lingue come francese, spagnolo, tedesco, cinese ecc. ecc. 

 

 

Dott. Juri Bendini

Laerdal Italia

 

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