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Era il 2010 quando mi ponevo questa domanda, e scrivevo queste righe, la questione può sembrare semplice  e la risposta pure, in fondo è un numero, c'è chi direbbe 2 giorni altri 4 anche se forse i più astuti starebbero in silenzio.

Sapere quanto tempo si può lasciare in sede un agocannula è un punto di partenza per fare un riflessione sul cateterismo venoso periferico e le sue implicazioni dal punto di vista economico e di benessere del paziente. 

Io so che sono solo un infermiere e che se dico che ho avuto esperienze di casi con un minimo di 10 ore e uno con un time di 30 giorni, non vale nulla da un punto di vista scientifico, però ho un dubbio. 

Allora cerco studi pubblicazioni utili per rispondere a un dato semplice qul'è la durata in sitù di un agocannula.

Le linee guida del CDC di Atlanta del 2002 (LINK ) danno una chiara indicazione, rimuovere dopo 96 ore, ma non viene riportato lo studio a conferma della loro scelta, cosa che invece fanno per tante altre raccomandazioni, eppure il form è quello di una LG basata sulle evidenze, cosa che chiariranno nella versione del 2011 che la linea guida non è creata EBM based.

Qual è la durata di un cvp in situ?

La domanda è il punto di partenza per un riflessione che ha due obiettivi, il primo capire se c'è una risposta e se ci serve, il secondo qual'è la risposta.

Quotidianamente osserviamo diversi fattori in azione per ridurre il tempo di durata in situ di un cvp.

Il tempo è un fattore di confort del nostro paziente con più è in sede la cannula, meno fori subisce e in caso di somministrazione di certi farmaci, un giorno in meno è una flebite in più o in meno, ad esempio il 5-FU "asciuga" la vena inesorabilmente al termine del ciclo di 5 giorni di flebo, e ci vorrà molto tempo per recuperare, se sostituisco l'agocannula ogni 3 giorni dopo 2 cicli ho finito le vene e si passa obbligatoriamente ad un CVC.

Cercando su PubMed ci sono molte pubblicazioni e le ipotesi che le complicanze over 5 gg non aumentano così tanto e i dati contestano lo studio di Wagorn (Waghorn DJ. Intravascular device-associated systemic infections: a 2 year analysis of cases in a district general hospital (LINK) J Hosp Infect 1994; 28: 91–101) in merito all'aumento di flebiti oltre i 4 giorni in situ.

Lo studio poi, conclude che la sorveglianza continua è utile per tenere alto il livello di attenzione.

Ma non ho ancora una pubblicazione su quanto dura un cvp, quanto può essere lasciato in situ.

Lo studio osservazionale Cornerly at al (2) 2002 (LINK) contesta apertamente l'indicazione del CDC di Atlanta che rimuovere i cvp dopo 72-96 ore sia utile.

Cornerly rileva i dati di cvp lasciati in sitù da un minimo di 1 a un massimo di 30 giorni, ovviamente per i puristi della ricerca non è un gran studio, ma il campione osservato era di ben 175 pazienti coinvolti.

Ci sono diversi studi online disponibili ma costano anche 30 dollari e se qualcuno ha l'accesso aziendale, può fare una ricerca completa, pochi sono gli studi free.

Vedere un agocannula che resta in situ 30 giorni sarebbe un miracolo economico, si spenderebbero molti meno soldi, poi da un punto di vista del confort.

Quindi avere un idea di quanto un agocannula può restare in sitù è chiaramente utile e poi c'è un aspetto culturale e scientifico ci sono tanti dati in bibliografia è necessario arrivare ad una risposta.

 

Che fare... 3 giorni o 30 giorni quanto deve stare in situ un agocannula?

Nel 2008 Webster at al (LINK) hanno realizzato uno studio randomizzato evidenziando che non c'è una riduzione di complicanze fra lasciare in sede un agocannula e rimuoverla a seconda del  giudizio clinico degli infermieri vs le 96 ore.

Nel tempo lo studio randomizzato pubblicato su una rivista come il BMJ è stato ripreso dalle stesse linee guida del CDC 2011, ma mi piacerebbe sapere qual'è stato l'effetto di uno studio che contraddiceva una delle prime Linee guida condivise in Italia, ancora oggi nei concorsi si chiede... secondo le linee guida del CDC 2002.

La cannula in realtà è solo un elemento che concorre alla durata in sitù, altri fattori sono:

la manualità dell'operatore,

la posizione scelta,

la tipologia della cannula,

la tipologia di utilizzo,

i presidi collegati,

le condizioni del paziente,

i farmaci infusi.

La definizione di una durata ben precisa dovrebbe essere una questione accademica seria, perchè legata alla tecnica infermieristica per eccellenza, la gestione del patrimonio venoso.

Identificare con precisione che diversi contesti hanno esigenze diverse potrebbe essere un passo, soprattutto è necessario capire che in fondo le linee guida del CDC non sbagliano.

Il motivo è legato al contributo che hanno dato per la diffusione dei tappini a pressione, che di fatto erano gestiti come miracoli tecnologici e non come DPI, trasformano una linea infusiva sterile in una linea pulita è quanto dichiarato dal CDC nel 2002, che riporto:

B. Needleless intravascular devices

1. Change the needleless components at least as frequently as the administration set (160--162, 164--167). Category II
2. Change caps no more frequently than every 72 hours or according to manufacturers' recommendations (160,162,165,166). Category II
3. Ensure that all components of the system are compatible to minimize leaks and breaks in the system (163). Category II
4. Minimize contamination risk by wiping the access port with an appropriate antiseptic and accessing the port only with sterile devices (162,163,165). Category IB

I tappini a pressione Needleless Connector  sono una porta di ingresso per i microrganismi e devono essere disinfettati con la massima asepsi (salviette sterili monouso) e questo riduce il rischio di infezione vascolare, ma non lo fa scomparire.

Oggi ci sono sempre più studi che li indicano come una porta aperta per i microrganismi e devono essere disinfettati bene prima dell'utilizzo e protetti (LINK) quando non sono connessi, altrimenti sono la principale causa di CRBSI (infezioni ematiche legate ai dispositivi).

Qual è la durata di un agocannula?

Ti ripropongo i grafici sotto, presi da uno studio osservazionale, dove riportano che a 10 giorni 4 agocannule su 10 potrebbero avere avuto flebiti o 2 su 10 un infezione vascolare.

Trame di Kaplan-Meier che mostrano la proporzione di cateteri con flebite, ostruzione, risultati positivi della coltura semiquantitativa della punta del catetere e una qualsiasi di queste complicanze.

Articolo da cui è tratta l'immagine LINK

L'articolo è del 1998 e già contestava la durata di pochi giorni suggerita dal CDC, quello che manca nell'articolo come in quasi tutti gli articoli che riguardano le tecniche infermieristiche, è la procedura, la formazione e la tipologia di prodotti utilizzati. Mentre per gli studi medici si conoscono le malattie e i farmaci fin nel minimo dettaglio molecolare e genetico affinando ogni anni sempre di più le differenze creando nuove classificazioni.

L'infermiere in Italia lavora con i mezzi messi a disposizione dalla propria azienda, scelte a cui spesso non partecipa e che non può contestare, abbiamo deflussori diversi, agocannule diverse, metodi di raccordo per l'infusione molto diversi, del tipo:

raccordo del deflussore con ago su tappino perforabile,

raccordo del deflussore diretto con luer lock su prolunga,

raccordo del deflussore su tappino a pressione, lasciato scoperto a contatto con polveri ambientali,

raccordo del deflussore su tappino a pressione protetto da tappini con disinfettante.

L'elenco sopra è un momento tecnico ben preciso che offre un rischio di infezione molto diverso, per questo se l'infermieristica fatica a crescere è perchè è cieca davanti alla variabilità delle tecniche e spesso si autodichiara perfetta, tutti facciamo così, nessuno sbaglia, lo dice la linea guida, si cerca un confronto con la grande ricerca chiedendo aiuto alla statistica che prende numeri e li mette in modelli matematici, ma la statistica non conosce la natura degli oggetti conoscenza approfondita che dovrebbe avere il ricercatore per non mettere capre e cavoli insieme. 

Oggi che fare?

Chi continua a dire di lasciare l'ago cannula 3-4 giorni perchè lo dice il CDC di Atlanta ci resterà male perchè la revisione del 2017 della linea guida del 2011 ha tolto definitivamente quel limite.

La ricerca per capire se nel tuo contesto lavorativo un agocannula può essere lasciata più giorni passa solo attraverso l'osservazione e la tua pratica continua per migliorarti, servono infermieri responsabili che si mettono in prima linea e accettano la sfida osservando con attenzione l'ago cannula, avendone cura e non esitano a cambiarla appena si rende necessario.

Bibliografia:

https://it.wikipedia.org/wiki/Stimatore_di_Kaplan-Meier

1998 Is Routine Replacement of Peripheral Intravenous Catheters Necessary? 

2002 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections

2017 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections

Slide che evidenziano l'evoluzione tecnologica dei tappini e i limiti

2019 Best practice for peripheral intravenous catheter replacement

immagine, biofilm su tappini a pressione

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