Da diversi anni sento che tanti infermieri sono afflitti da un dilemma nella gestione delle agocannule, flush con soluzione eparinata o soluzione fisiologica?

Il dilemma spesso si spegne accettando le indicazioni in uso nel luogo di lavoro, ma vediamo se facendo un salto indietro di circa 20 anni riesco a spiegare perchè è importante un flush con soluzione eparinata...

Vi racconto alcuni passaggi per spiegare perchè i vecchi infermieri hanno iniziato ad eparinare le agocannule e quindi vi racconto...

 

Negli anni 90 avevamo in essere il mansionario, ma si iniziavano a posizionare le agocannule, visto che di base eravamo li per lavorare e non per avere "grane" se le posizionava il medico in sala operatoria era una cosa ma in reparto il medico faceva altro e le agocannule le doveva posizionare l'infermiere.

Il senso di responsabilità aveva creato una grande attività teorica e pratica sul posizionamento delle agocannule e la loro gestione.

Il primo problema che è stato affrontato deriva da un aspetto di fisiologia del sangue noto a tutti, il sangue se è fermo coagula (figura1), questa è la prima cosa che si impara facendo i prelievi venosi e quindi era necessario trovare una soluzione.

sangue coagula

figura1

L'agocannula un tubo a punta aperta in materiale biocompatibile testata dal produttore per restare in sitù per oltre 20 giorni e negli articoli si trovano anche utilizzi di 31 giorni (LINK).

Negli anni 90, forse i colleghi giovani fanno fatica a crederci, c'erano molte associazioni infermieristiche con la propria rivista scientifica e su di questa un coordinatore aveva presentato uno studio osservazionale semplicissimo.

Flush con soluzione fisiologica e rimozione delle agocannule dopo un tot di ore, prima della dimissione, il risultato era visibile perchè il contenuto era filtrato su di una garza e guarda un po, il coagulo restava intrappolato.

Le immagini che mostrava nell'articolo erano simili a quelle in figura2 (che poi è un coagulo di una varice).

varice

figura2

 

Quindi il problema era costituito dal non mandare in circolo dei coaguli ad ogni utilizzo dell'agocannula, ne più ne meno, la soluzione trovata era data dall'utilizzo di una soluzione fisiologica a cui erano state aggiunte delle unità di eparina sodica, la cosiddetta soluzione eparinata.

Il problema del flush con soluzione eparinata era costituito dal trovare un dosaggio funzionale e non terapeutico, per mantenere scoagulata l'agocannula, i dosaggi di eparina sodica in discussione negli anni 90 andavano da 10 a 100 UI/ml per le agocannule.

Eparinare un agocannula aveva il solo scopo di evitare la formazione di un coagulo all'interno del sistema ago cannula posizionato che poteva essere di diverso tipo:

ago cannula /tappino,

ago cannula/rubinetto a 3 vie

ago cannula/prolunga con 3 vie.

Negli anni 90 erano in uso i rubinetti a 3 vie (figura 3) o i tappini perforabili che disinfettati o perforati con un ago garantivano una buona tecnica asettica e la durata delle agocannule era ottimale.

cvp raccordo 3 vie

figura 3, il tappino protegge il raccordo sterile ed essendo monouso viene sostituito con uno sterile.

 

Il coagulo all'interno del sistema si formava per motivi di fisica elementare, ovvero la punta aperta pesca nella vena e la vena con i movimenti muscolari del braccio è soggetta a variazioni di pressione, quindi la soluzione contenuta nel sistema agocannula  si mescola con il sangue ed il sangue ha una propietà che ci è nota, forma coaguli.

L'obiettivo di un flush con soluzione eparinata è solo evitare la formazioni di coaguli che se vistosi possono essere rimossi, se piccoli sarebbero messi in circolo con l'utilizzo successivo.

 agocannula prolunga a 3 vie con coagulo

figura 4

La presenza evidente di coaguli ne richiede la rimozione (figura 4) oppure la rimozione del presidio stesso, se non si riesce a rimuoverlo è possibile che l'agocannula si occluda, oppure se si insiste il coagulo viene mandato in circolo.

Il coagulo in circolo causa dei danni al paziente?

Non lo so, potrebbe farlo però i pazienti ricoverati fanno una terapia anticoagulante sottocute a scopo profilattico.

 

Dalla fine degli anni 90 iniziarono numerosi studi con outcame importanti come le infezioni le flebiti ecc, studi che da un punto di vista metodologico erano ottimi dato che prevedevano la randomizzazione.

Gli studi prevedevano la comparazione fra flush con soluzione eparinata e soluzione fisiologica, per vedere se c'era una riduzione di flebiti o infezioni sistemiche CRBSI, ecc.. e guarda caso concludevano con un pareggio ed invece di concludere che non avevano dimostrato nulla la scelta arbitraria che in fondo era meglio usare la soluzione fisiologica perchè costa meno e meno rischi.

Eppure nessuno ha fatto un breve studio osservazionale come il collega degli anni 90 o semplicemente non hanno chiesto il parere a modesti infermieri, perchè se fra gli studiosi fosse dato per assodato che un flush con soluzione fisiologica offre la possibilità di mandare coaguli in circolo gli studi potevano non essere autorizzati.

Studi randomizzati, fra flush con soluzione fisiologica ed eparinata che sono comunque molto importanti dato che dimostrano la sicurezza nel non causare crbsi o flebiti più del necessario.

L'eparina (LINK) è un carboidrato con una componente peptidica e zuccheri e aminoacidi sono elementi ghiotti per i batteri, la soluzione eparinata va quindi maneggiata rispettando la massima asepsi.

La massima asepsi nel flush con soluzione eparinata è importante, l'esperienza degli anni 90 era di fare la soluzione con flaconi di soluzione fisiologia a cui si aggiungeva l'eparina, una dimensione ideale era il flacone da 100ml con 1 cc di eparina sodica a 5000 UI/ml così che ogni ml aspirato aveva circa 50 UI/ml di eparina sodica.

Ricordo un esperienza negativa, ma interessante di una collega che la espresse nel 2003 come abstract al congresso del GAVECELT a Milano, ovvero utilizzando un flacone da 500 ml questi si inquinò e fece dei danni... maneggiato male, forato troppo, conservato oltre 24 ore, non so, ma non si deve fare.

mi ripeto, NON si devono mai fare flaconi multidose e soprattutto non devono essere usati per più giorni.

Oggi esistono le fiale per i flush e quindi si può rispettare la massima asepsi.

La durata delle agocannule, la gravità delle complicanze dipende da tanti fattori, la cannula, i presidi collegati, gli operatori che la gestiscono, le soluzioni infuse e il paziente stesso. 

infusione

La ricerca infermieristica di base non ha mai fatto ricerca sulla gestione dei coaguli nelle agocannule ed ha perso un colpo anzi direi che l'ha preso e gli è venuto un embolo.

 

Concludo con un caro lettore grazie per essere arrivato fino a qui.

La storia non è completa e ti invito a non credere alle favole di un vecchio infermiere ma ad usare la tua testa per trovare la tua storia.

Storia che cambia con l'evoluzione tecnica, ieri si diceva flush di tutto, oggi si molto il distinguo fra flush e lock (LINK).

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