procedure stampateLe procedure, i protocolli e le istruzioni operative sono alla base di un modello lavorativo moderno, nel tempo il modo di lavorare cambia per il modificarsi delle conoscenze scientifiche e di conseguenza le tecniche e le normative.

Il cambiamento a volte è repentino, ma spesso è graduale e ce ne accorgiamo guardando e rielaborando questi documenti appena se ne sente la necessità.

Nella nostra professione ci sono 3 grandi momenti nel percorso formativo/lavorativo/professionale: quello universitario, quello lavorativo e quello della cultura professionale, sono momenti che fanno parte della vita personale e possono arrivare anche al livello culturale professionale.

Molti colleghi una volta laureati continuano ad esserlo e credono di essere al top, mentre sono solo all'inizio, altri sono attenti esecutori e sono bravissimi ad eseguire le tecniche e sono pronti a cambiare appena arriva una novità.

Qualche collega invece non ha pace e vuole sapere e fare qualcosa di più, quindi si dedicano ad un percorso di studio, di associazionismo e di ricerca.

 

 

Procedure, protocolli e le istruzioni operative hanno lo stesso peso durante la nostra vita professionale?

Lo scopo di una procedura scritta in un libro universitario è dare delle informazioni allo studente per imparare una tecnica in un ambiente controllato, come il laboratorio. Quando la stessa procedura è descritta da un'associazione culturale/scientifica infermieristica ha lo scopo di aggiornare/formare infermieri che lavorano da anni in contesti molto diversi. 

Lo stesso documento scolastico o divulgativo che abbiamo chiamato procedura, in reparto potrebbe essere impraticabile, deve essere trasformata e contestualizzata in un processo chiamato implementazione.

In ambito universitario:

si tende ad inserire ed a trasferire le conoscenze degli studi sempre più rapidamente; gli studenti sin dal primo anno sono immersi in un linguaggio tecnico nuovo. L'obiettivo della procedura è sia l'esecuzione di una tecnica, ma anche l'apprendimento da parte dello studente su un paziente ideale in laboratorio e poi con un paziente reale in reparto. Obiettivo per gli studenti l'applicazione degli standard massimi richiesti.

In ambito lavorativo:

le procedure hanno l'obiettivo di dare uniformità e quindi standard comuni. Le necessità sono diverse, ci sono documenti diversi; quando la procedura è rigida e rigorosa arriva ad essere un protocollo. Invece, quando si deve scendere nel dettaglio dell'agire, della posizione dei materiali abbiamo l'istruzione operativa.

Il distacco da procedura a protocollo è improntato a definire il rigore del procedimento, i due documenti possono anche essere molto simili ma l'importanza del protocollo per aspetti normativi da rispettare è più evidente se pensiamo all'emotrasfusione e alle formalità amministrative in caso di decesso.

L'istruzione operativa invece si distacca dalla procedura che deve entrare nel dettaglio dell'agire operativo, il linguaggio può essere più specializzato e diretto perchè rivolto ad un pubblico di decine di persone che devono svolgere quel lavoro.

La realizzazione di questi documenti è complessa ma con un po' di pratica diventa rapida. Il tempo che intercorre per l'adozione di nuovi standard e aggiornamenti dagli studi scientifici dipende dall'importanza che la direzione dà ai documenti stessi.

La stessa realizzazione delle procedure/protocolli/istruzioni operative può venir considerato un proforma e quindi si ha un copia/incolla di altre procedure e i documenti poi finiscono in un fascicolo o un file in qualche cartella di un pc.

In un ambito culturale associazionistico:

spesso si propongono delle linee guida ma, quando entrano nel dettaglio di malattie sono più simili a procedure. Linee guida e procedure arrivano ad essere presentate dopo una rielaborazione da parte di un gruppo di esperti. Gli autori devono tenere presente la diversità dei contesti lavorativi a livello nazionale per il raggiungimento di standard validi per tutti. Ci possono essere realtà ospedaliere differenti nella stessa città, che utilizzano risorse inuguali e nonostante le scelte manterrano gli stessi principi e raggiungeranno gli stessi obiettivi.

La grande produzione di documenti è all'estero, dove esiste una cultura di condivisione libera delle informazioni non protetta da copyright. Sono inoltre in grado di monitorare gli sviluppi delle indicazioni e, cosa più importante, di cambiarle tempestivamente se non sono efficaci. La scienza è dinamica, ma appena si scopre qualcosa di nuovo si trovano i pregi e i difetti che vanno risolti.

La variabilità nell'applicare le procedure

La stessa procedura varia davanti a molte situazioni diverse, diversi reparti, diversi colleghi e diversi pazienti, ad esempio il cateterismo vescicale, in chirurgia, in medicina o in urologia, tre contesti diversi che hanno pazienti diversi e infermieri con manualità diversa.

La realizzazione di procedure, protocolli e le istruzioni operative non è la creazione di documenti per i posteri, è un documento che deve riportare cosa facciamo realmente per arrivare al risultato e poi essere pronti a cambiarli nel caso ci siano novità, perchè la struttura dove lavoriamo cambia, cambiano le tecnologie, noi cambiamo e anche i nostri assistiti cambiano.

Gli studenti e la variabilità:

sin dai primi tirocinii gli studenti assistono a procedure eseguite con delle differenze, a volte crea sconforto, ma è necessario attendere per comprendere meglio le scelte cliniche,

Le associazioni infermieristiche e la variabilità:

comunicare la stessa informazione a realtà diverse, reparto di chirurgia, di medicina e urologia, per ottenere dei cambiamenti è necessario per farsi capire. Il linguaggio può essere anche tecnico, ma deve includere un glossario, così che le definizioni siano comuni e lascino poco spazio alla libera interpretazione del lettore.

Le aziende sanitarie e la variabilità:

la procedura scritta in un contesto aziendale complesso come sono gli ospedali moderni, richiede la consapevolezza della variabilità di ambienti di lavoro in cui vanno applicate e la consapevolezza che, se scritte male, possono non essere comprese, ed avere un effetto pari a zero se non fare danni.

Le aziende sanitarie sono sorrette dalle procedure scritte e in caso di problemi si va a vedere cosa c'era scritto nella procedura, quindi inevitabilmente il documento ha l'obiettivo di mantenere la memoria del nostro lavoro. L'effetto positivo della documentazione si manifesta sia per le cose che facciamo spesso, dove ci annoiamo e potremmo introdurre delle varianti a volte utili a volte disastrose, oppure per cose che facciamo raramente e ci siamo scordati (gli ultimi due effetti dipendono dalla nostra natura, siamo esseri umani e non macchine).

Il sistema documentale e la sua variabilità:

In un contesto ideale tutti dovrebbero conoscere le procedure di tutta l'azienda, ma quando si arriva ad avere migliaia di procedure non è possibile leggerle tutte, per questo bisogna chiedersi dove si applicano e localizzarle nel posto giusto. La segnalazione di una nuova procedura viene effettuata per email, un metodo rapido quanto inutile se usato male perchè favorisce il rifiuto alla lettura.

La variabilità rende difficile comprendere una procedura:

Scrivere una procedura vuol dire scrivere uno dei testi più difficili in assoluto, il motivo è che quando scriviamo e leggiamo se comprendiamo il testo siamo appagati, se non lo comprendiamo, pazienza, ma finisce lì. La lettura del testo di una procedura deve portare sia alla comprensione di quanto scritto, ma poi il passaggio successivo è l'azione, l'agire, il riuscire a mettere in pratica quanto scritto nella procedura stessa.

La formazione e l'infermieristica ci vengono in aiuto, abbiamo molte basi comuni, ma l'iperspecializzazione dei reparti ci porta ad avere linguaggi di settore dove il significato potrebbe non essere nemmeno codificato, ma per l'infermiere di quel reparto si traduce in un agire ben preciso.

Chi scrive dovrebbe offrire un'anteprima, una bozza di procedura per avere un feedback e quindi correggere la procedura sulla base dei suggerimenti ricevuti per renderla più comprensibile al ristretto pubblico che la leggerà.  Quanto scritto prima è impossibile da realizzare se chi scrive la procedura ha un ruolo o un incarico "superiore", perchè per prima cosa non verrebbe corretto dai suoi "subalterni", inoltre si troverebbe nella condizione di chiedere aiuto con il rischio di perdere di credibilità; una soluzione possibile  è nel concetto di scrittura collaborativa, il metodo che ha fatto nascere wikipedia.

La variabilità dei contesti può venir facilmente ignorata da chi redige la procedura, pensandola come la manifestazione di "un grado superiore" e fa firmare al direttore una procedura. In questo modo si elimina ogni possibile feedback,  nessuno farà mai notare ad un direttore i difetti presenti nel documento. 

La struttura delle procedura lavorativa è stata determinata dalle ISO (organizzazione mondiale standardizzazione) e poi riprese dall'accreditamento regionale.

 

 

Le procedure, come essere sicuri della loro applicazione?

L'enormità di documenti richiede una regia che abbia una panoramica complessiva e che questi non vadano in conflitto fra loro, ma poi come è possibile vedere nell'operato di medici e infermieri l'attuazione delle procedure?

Il processo che deve essere studiato ed adattato si chiama "implementazione" e identifica le fasi dall'idea, la sua realizzazione, condivisione e messa in pratica. L'implementazione di una procedura può avvenire anche in tempi diversi perchè le risorse sono limitate.

Molto spesso chi redige la procedura non necessariamente ha le risorse per verificare se la procedura è stata compresa e il tutto si ferma alla firma e all'invio dell'email che segnala che c'è una nuova procedura.

La prima verifica dell'attuazione di una procedura si attua quando c'è un errore clinico sul paziente ch potrebbe avere un esito fatale.

Senza arrivare a situazioni limite, il primo passaggio è quello di accertarsi che sia stata letta la procedura.

Attualmente, la condivisione tramite email è molto efficace, il titolo deve riportare la procedura e nel testo esserci un link per scaricarla immediatamente, l'apoteosi sarebbe se ci fosse anche un link per un form che consenta un feedback.

Il titolo dell'email che riporta il titolo della procedura fa sì che possa archiviarla e ritrovarla subito con il motore di ricerca della posta.

Il link per far scaricare immediatamente la procedura consente di ridurre i passaggi se il documento mi interessa, inoltre consente di sapere quante ne sono state scaricate.

Il link per un form dedicato alla procedura in oggetto consente di avere una segnalazione tempestiva se ci sono errori grossolani o se servono informazioni aggiuntive.

Le possibilità sono enormi, ma credo sia necessario concludere la chiacchierata.

Una delle prime realtà che ha realizzato e condiviso materiale sulle procedure è l'Emilia-Romagna con un elenco di documenti e sussidi (scaricali online LINK) che consentono di avere un quadro della complessità di realizzazione dei documenti.

Sono passati 20 anni dall'inizio del processo di accreditamento e dalla condivisione delle procedure secondo gli standard iso 9000 e ci sono pochi cambiamenti, quello più rilevante è stato a Siena con l'implementazione del modello Toyota. 

Il futuro non può ignorare l'esperienza di wikipedia con la scrittura collaborativa, le conoscenze sociali che ci dicono come scrivere meglio una email per essere letta, gli strumenti tecnologici ci consentono un contatto e una rapidità come non era mai successo prima, eppure, consentimi l'osservazione, non esiste ancora una procedura  per l'utilizzo della messaggistica dei cellulari.

Lo sviluppo delle procedure potrà progredire se si abbandonano alcune idee radicate nella cultura aziendale ed una di queste è l'infermiere "automa" omologato dove tutti sanno tutto e sono uguali e capaci di fare tutto alla stessa maniera, era ed è ancora assurda.

In realtà oggi in molte aziende sanitarie è un sistema di procedure calate dall'alto, anche l'Emilia-Romagna stessa non fa divulgazione dal 2014 come se le tecnologie si fossero fermate, eppure le possibilità ci sono.

https://assr.regione.emilia-romagna.it/pubblicazioni/collane-cessate/sussidi

Foto di Ag Ku da Pixabay 

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