Ipodermoclisi: vantaggi e svantaggi  

Durante la visione di un'intervista video, la youtuber e content creator Ciuffo ha raccolto la testimonianza di un'infermiera italiana trasferitasi a lavorare in Francia. Tra i tanti aspetti di pratica clinica discussi, uno in particolare ha attirato la mia attenzione: l'uso, tutt'altro che marginale, dell'ipodermoclisi, ovvero l'idratazione per via sottocutanea.

Si tratta di una tecnica che, nella mia esperienza di reparto, non ho mai visto applicare. Le vie di somministrazione che osservo quotidianamente sono quasi esclusivamente quella enterale, quella endovenosa e, più raramente, quella intramuscolare; la sottocutanea resta per lo più relegata alla terapia insulinica o eparinica.

L'infusione endovenosa, in particolare, sembra essere la via privilegiata quasi per default, anche quando il quadro clinico non ne imporrebbe necessariamente la scelta.

Capire come altri sistemi sanitari impieghino l'ipodermoclisi può essere utile anche a chi lavora in Italia: ogni accesso venoso evitato è, potenzialmente, una complicanza evitata, dalla flebite alla trombosi fino alle infezioni correlate al catetere.

Da qui nasce questo approfondimento, costruito incrociando le indicazioni francesi e anglosassoni con la letteratura scientifica disponibile, per rispondere alle domande più immediate: quali soluzioni si possono infondere, quali farmaci si possono somministrare per questa via, quali sono i reali vantaggi e quali le complicanze da conoscere.

Che cos'è l'ipodermoclisi

L'ipodermoclisi (dal greco hypo, sotto, e derma, pelle) consiste nell'infusione di liquidi, e in alcuni casi di farmaci, nel tessuto sottocutaneo, da cui vengono progressivamente riassorbiti nel circolo sistemico attraverso i capillari e i vasi linfatici. È una tecnica tutt'altro che nuova: era largamente diffusa nella prima metà del Novecento, poi abbandonata a metà secolo per i casi di sovraccarico e le reazioni avverse legate a un uso improprio (soluzioni inadeguate, volumi eccessivi, velocità di infusione troppo elevate). Dagli anni '80-'90 ha conosciuto una riscoperta, soprattutto in geriatria e nelle cure palliative, sostenuta da studi che ne hanno ridefinito le indicazioni e la sicurezza.¹²

Il tessuto sottocutaneo si comporta come un serbatoio a lento rilascio: non consente le velocità di infusione tipiche della via endovenosa, ma proprio per questo riduce il rischio di squilibri emodinamici bruschi ed è più tollerante nei confronti di errori di somministrazione. Non è un caso che la tecnica venga chiamata anche hypodermoclyse in francese e hydratation sous-cutanée: la sua diffusione in Francia, così come nel Regno Unito, è supportata da protocolli e raccomandazioni istituzionali che in Italia restano ancora poco diffusi.

La tecnica e i siti di infusione

L'infusione avviene tramite un ago a farfalla o una cannula corta inserita a circa 45 gradi nel sottocute, generalmente collegata a un normale set da infusione a caduta o, quando disponibile, a una pompa volumetrica. I siti raccomandati sono la parete addominale anteriore, la parete toracica (regione ascellare o laterale), la regione sottoclaveare, la parte superiore delle braccia e la faccia antero-laterale delle cosce; il sito va ruotato ogni 48-72 ore o al primo segno di complicanza locale. Sono invece da evitare le prominenze ossee, la cute cicatriziale, irradiata o edematosa, le zone periarticolari, la regione mammaria e quella perineale.³

Per quanto riguarda i volumi, la maggior parte delle linee guida indica come limite prudenziale circa 1,5-2 litri per sito nelle 24 ore, fino a un totale di circa 3 litri al giorno utilizzando due siti contemporaneamente; oltre queste quantità aumenta il rischio di edema locale. L'aggiunta di ialuronidasi, un enzima che degrada temporaneamente l'acido ialuronico della matrice interstiziale, può facilitare la diffusione e il riassorbimento del liquido, sebbene le evidenze sul reale beneficio clinico aggiuntivo siano contrastanti e il suo utilizzo non sia sempre necessario.³⁴

Indicazioni cliniche

L'ipodermoclisi trova indicazione principalmente nei quadri di disidratazione lieve-moderata, in particolare quando la via endovenosa risulta difficoltosa o poco proporzionata alla situazione clinica.³⁹

• Disidratazione lieve-moderata in pazienti con difficoltà di accesso venoso (vene fragili, agitazione psicomotoria, rifiuto ripetuto della venipuntura).
• Disfagia, nausea e vomito persistenti, o ridotto introito orale in pazienti anziani fragili o con decadimento cognitivo.
• Cure palliative e fine vita, per il controllo della xerostomia, della confusione e di altri sintomi correlati alla disidratazione, anche in ambito domiciliare.
• Necessità di mantenere l'idratazione in strutture residenziali o a domicilio, dove l'accesso venoso richiederebbe personale e monitoraggio non sempre disponibili.
• Somministrazione concomitante di alcuni farmaci per via sottocutanea, quando la via orale non è percorribile.

Controindicazioni

Le controindicazioni sono relativamente poche, ma riguardano condizioni cliniche importanti che ne escludono l'uso in sicurezza.

• Situazioni di emergenza: shock, grave disidratazione, squilibri elettrolitici severi che richiedono una correzione rapida e un controllo preciso dei fluidi.
• Scompenso cardiaco severo o rischio elevato di edema polmonare e sovraccarico di circolo.
• Insufficienza renale con necessità di bilancio idrico rigoroso.
• Coagulopatie note o terapia anticoagulante ad alto rischio emorragico nel sito di inserzione.
• Edema generalizzato (anasarca), grave cachessia o condizioni cutanee che impediscono l'individuazione di un sito idoneo

Punto chiave

L'ipodermoclisi non sostituisce la via endovenosa nelle urgenze: è indicata per la disidratazione lieve-moderata, non per la correzione rapida di shock, squilibri elettrolitici severi o emergenze emodinamiche.

Soluzioni e farmaci somministrabili

Oltre ai liquidi (soluzione fisiologica, soluzione glucosata al 5%, glucosalina), il sottocute può veicolare anche alcuni farmaci, soprattutto nel contesto delle cure palliative dove l'infusione continua sottocutanea (spesso tramite pompa a siringa) rappresenta un'alternativa consolidata alla via endovenosa quando quella orale non è più praticabile. Tra i farmaci più documentati in letteratura figurano morfina e altri oppioidi, aloperidolo, desametasone, metoclopramide, midazolam e furosemide; alcuni centri impiegano anche levetiracetam per il controllo delle crisi epilettiche in fase avanzata di malattia.⁵⁶⁷

È importante sottolineare che gran parte di questi impieghi farmacologici avviene off-label, cioè al di fuori dell'indicazione autorizzata in scheda tecnica: le evidenze derivano soprattutto da case report, audit retrospettivi ed esperienza clinica consolidata più che da studi randomizzati di ampie dimensioni. Anche il paracetamolo per via sottocutanea è stato oggetto di studi recenti in ambito geriatrico e palliativo, con risultati incoraggianti mala necessità di ulteriori conferme.⁸⁹¹⁰

Ipodermoclisi vantaggi e svantaggi: la tabella di sintesi

Il confronto con la via endovenosa: cosa dice la letteratura

Diversi studi randomizzati e revisioni hanno confrontato direttamente l'ipodermoclisi con l'idratazione endovenosa in pazienti anziani ospedalizzati con disidratazione lieve-moderata. I risultati convergono su un dato centrale: l'efficacia clinica delle due vie è sostanzialmente sovrapponibile, mentre la via sottocutanea si associa a un minor tasso di complicanze sistemiche e a un miglior gradimento da parte dei pazienti più agitati o confusi, che tollerano peggio il mantenimento di un accesso venoso.¹¹¹²¹³

Una revisione sistematica pubblicata sul Journal of Parenteral and Enteral Nutrition ha evidenziato come l'infusione sottocutanea, se correttamente indicata, offra un profilo di sicurezza favorevole, un costo inferiore e una gestione più semplice rispetto a quella endovenosa, pur riconoscendo che la qualità metodologica degli studi disponibili resta in generale modesta, con campioni piccoli e follow-up brevi.⁴

Va detto con onestà che questi limiti metodologici impongono cautela: non esistono al momento linee guida realmente basate sull'evidenza per l'ipodermoclisi nei pazienti fragili, e le raccomandazioni disponibili derivano in larga parte da opinione di esperti e da pratica clinica consolidata più che da trial di ampie dimensioni. Questo non sminuisce l'utilità clinica della tecnica, ma invita a un impiego consapevole, guidato da protocolli chiari e da una valutazione individuale del paziente.

La pratica in Francia e nel Regno Unito, e il confronto con l'Italia

In Francia il documento dell'Agence Générale des Équipements et Produits de Santé (AGEPS) dell'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, dedicato al buon uso dei dispositivi medici da infusione, tratta l'ipodermoclisi accanto alla via endovenosa come opzione consolidata, con indicazioni precise su siti, volumi e materiali dedicati. Nel Regno Unito, portali di formazione per il personale sanitario e raccomandazioni di pratica clinica includono l'idratazione sottocutanea tra le competenze attese in ambito geriatrico e di cure palliative, con particolare enfasi sul suo utilizzo quando l'accesso venoso risulta problematico.

In Italia la tecnica resta invece poco conosciuta e poco applicata nella pratica ospedaliera quotidiana, complice anche una minore diffusione di percorsi formativi dedicati. Conoscerne indicazioni, tecnica e limiti può ampliare il ventaglio di strumenti a disposizione dell'infermiere, specialmente nella gestione dei pazienti anziani fragili, nelle cure palliative e nei contesti domiciliari o residenziali, dove il ricorso sistematico alla via endovenosa non sempre rappresenta la scelta più appropriata.

Conclusioni

L'ipodermoclisi non è pensata per sostituire la via endovenosa, ma per affiancarla in un ventaglio più ampio di opzioni terapeutiche: una tecnica semplice, a basso costo e a basso rischio, particolarmente indicata quando l'obiettivo clinico è il trattamento di una disidratazione lieve-moderata e non la correzione urgente di uno squilibrio acuto. Conoscerla, comprenderne indicazioni e controindicazioni, e saperla proporre quando appropriato, significa avere uno strumento in più per ridurre gli accessi venosi non strettamente necessari e le complicanze, anche gravi, che possono derivarne.

Restano aperte alcune domande, a partire dalla qualità ancora limitata delle evidenze disponibili per molte delle applicazioni farmacologiche: un motivo in più per continuare a seguire la letteratura internazionale e per guardare, con curiosità professionale, a come altri sistemi sanitari abbiano fatto di una tecnica antica una risorsa clinica attuale.

Bibliografia

1. Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclysis: an alternative infusion technique. Am Fam Physician. 2001;64(9):1575-1578.
2. Abbott WE, Levey S, Foreman RC, et al. The dangers of administering fluids by hypodermoclysis. Surgery. 1952;32:305-315.
3. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Volume and Site Preferences for Hypodermoclysis: A Review of Clinical Practice Guidelines. 2011.
4. Caccialanza R, Constans T, Cotogni P, Zaloga GP, Pontes-Arruda A. Subcutaneous Infusion of Fluids for Hydration or Nutrition: A Review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2018;42(2):296-307.
5. Farrand S, Fowler C. Drugs administration by subcutaneous injection within palliative care. Rev Prat. Cited in review of subcutaneous medication practice, 2010.
6. Reymond L, et al. Levetiracetam via subcutaneous infusion for seizure control in palliative care: a narrative review. 2024.
7. Cowan JD, Walsh D. Terminal sedation in palliative medicine: definition and review of the literature; drugs administered by continuous subcutaneous infusion (CSCI), various sources 2000-2022.
8. Acetaminophen Hypodermoclysis and Role in Palliative Care. US Pharmacist. 2022.
9. El Osta B, et al. Evaluation of efficacy and safety of subcutaneous acetaminophen in geriatrics and palliative care (APAPSUBQ). 2022.
10. Reymond L, et al. Subcutaneous Drugs and Off-label Use in Hospice and Palliative Care: A Scoping Review. J Pain Symptom Manage. 2022.
11. Slesak G, Schnürle JW, Kinzel E, Jakob J, Dietz PK. Comparison of subcutaneous and intravenous rehydration in geriatric patients: a randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2003;51(2):155-160.
12. Duems-Noriega O, Ariño-Blasco S. Efficacy of the subcutaneous route compared to intravenous hydration in the elderly hospitalised patient: a randomised controlled study. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2014;49(3):103-107.
13. Remington R, Hultman T. Hypodermoclysis to treat dehydration: a review of the evidence. J Am Geriatr Soc. 2007;55(12):2051-2055.
14. Agence Générale des Équipements et Produits de Santé (AGEPS), Assistance Publique - Hôpitaux de Paris. Bon usage des dispositifs médicaux de perfusion. CODIMS, luglio 2015. 

Foto di Anna Shvets

Whatsapp