L'embolia polmonare è una complicanza grave che deve essere riconosciuta tempestivamente perchè può mettere il paziente in pericolo di vita. Si verifica quando è presente l'occlusione di un vaso di qualsiasi distretto polmonare a causa di una massa solida, liquida o gassosa.
L'occlusione di un vaso, che sia esso venoso, arterioso o capillare, riduce la superficie polmonare utile per gli scambi gassosi perchè l'aria arriva agli alveoli ma non c'è la circolazione sanguigna.
I sintomi sono ingannevoli perchè aspecifici e possiamo avere:
- dolori al torace,
- dispnea,
- tachipnea,
- tachicardia,
- ansia,
- turgore delle vene del collo,
- tosse con espettorato spesso sanguinolento;
- se grave ci può essere shock o arresto cardiocircolatorio.
L'infermiere conosce le condizioni cliniche dell'assistito per cui anche se la sintomatologia compare anche se aspecifica, deve attivarsi e chiedere una valutazione medica tempestivamente.
Le cause principali dell'embolia polmonare
L'embolia polmonare è determinata dall'occlusione di un vaso di qualsiasi distretto del circolo polmonare (venoso, arterioso o capillare), da parte di un embolo. Si utilizza lo stesso termine che si tratti di una massa: solida, liquida o gassosa.
Diverse tipologie di embolie
• Tromboembolia: in cui avviene il distacco sotto forma di embolo di un pezzo di trombo. Distinguiamo il trombo come il prodotto dalla coagulazione all’interno di un vaso, mentre il coagulo è il prodotto della coagulazione all’esterno del vaso.
Il trombo si forma per tre cause (Tiade di Virchow):
- Alterazione della parete vasale
- Rallentamento del flusso
- Aumento della coagulabilità del sangue
Quando queste tre condizioni avvengono insieme o avviene almeno una di esse in un determinato distretto vasale si forma il trombo.
Quando il trombo si forma in una vena abbiamo una flebotrombosi, ad esempio il trombo si forma in una vena, più frequenterete nelle vene degli arti inferiori, se si stacca, il trombo passerà dalle vene degli arti inf. seguendo il cercolo venoso che si allarga avvicinandosi al cuore, arriverà alla vena cava e da qui al cuore dx ed infine alla arteria polmonare.
La dimensione del trombo decide la sua localizzazione, se occlude completamente un ramo principale può portare a morte rapida il paziente.
• Embolia paradossa: il trombo passa dal cuore dx al cuore sx, per lo più avviene quando ci sono difetti interatriali o intreventricolari. Da qui questo può andare a finire al cervello.
• Embolia grassosa: si verfica per il distacco di un frammento di tessuto adiposo per frattura ossea che da un lato occlude il vaso, dall’altro crea una sintomatologia sistemica dovuta al rilascio di costituenti dell’embolo, soprattutto sintomi neurologici (coma).
• Emboli trofoblastici o neoplastici (rari): in cui le cellule neoplastiche provenienti da un organo entrano nel sistema venoso e nel sistema arterioso polmonare, dove si depositano, proliferano e ostruiscono il flusso ematico.
• Emboli infettivi: possono causare un'infezione nell'area in cui si insediano e/o possono bloccare piccoli vasi sanguigni e danneggiare gli organi.
• Embolo di liquido amniotico: si verifica quando un po' di liquido amniotico contenente cellule o tessuto del feto entra nel torrente ematico della madre, causando una grave reazione.
• Embolia gassosa dei sommozzatori: si verifica in seguito alla pressione dell’immersione profonda in cui i gas del sangue entrano in fase liquida, risalendo in velocità, passano in fase gassosa all’improvviso.
• Embolia gassosa venosa: può verificarsi raramente per ingresso diretto di aria nella circolazione venosa, anche se questa evenienza è altamente improbabile, è possibile quando la pressione venosa è inferiore alla pressione atmosferica.
Le conseguenze dell'embolia polmonare
Le conseguenze emodinamiche dell’embolia polmonare variano in base al calibro del vaso coinvolto, da cui dipende l'estensione del distretto di circolo colpito, possiamo avere:
L'ostruzione dell’arteria polmonare a livello della sua biforcazione o a livello di uno dei rami principali porta a morte istantanea (entro 5 minuti) o subitanea (entro 1 ora).
La morte avviene per diversi motivi tra cui:
- Dissociazione elettromeccanica: viene depressa la eiezione cardiaca in quanto il ventricolo sx non riempie perché manca o è gravemente diminuito il deflusso venoso polmonare.
- Arresto cardiaco: si ha dilatazione ventricolare acuta causata da impedito svuotamento.
- Insufficienza dell’irrorazione cerebrale e coronarica.
Se vengono ostruiti vasi di calibro minore si hanno manifestazioni a livello del territorio intrapolmonare a valle colpito.
In questo caso si potrà avere infarto polmonare se i circoli collaterali non sono adeguati, oppure in caso di efficienze di essi si potranno avere emorragie intraparenchimali oppure nel migliore dei casi congestione del parenchima colpito senza alcuna rilevanza clinica.
La funzione respiratoria risulta alterata soprattutto nei casi in cui per ostruzione arteriosa non massiva con circoli di compenso efficienti non avvengono ne morte, ne infarto polmonare:
in questo caso i distretti colpiti sono ventilati ma non perfusi perciò sono esclusi dalla ventilazione causando un chiaro quadro asfittico che varia in base alla entità della alterazione.
Gli esami di prima istanza sono la TC e la scintigrafia ventilatoria e di perfusione.
Al laboratorio può essere fatta la ricerca del D-dimero (prodotto della degradazione della fibrina) che se positivo non conferma la diagnosi, ma se negativo la esclude.
La tecniche che fornisce la diagnosi certa è l’angiografia polmonare.
Un altro esame importante da fare è l'emogasanalisi che solitamente mostra:
- ipossia,
- ipocapnia (iperventilazione),
- alcalosi respiratoria.
La terapia è essenzialmente trombolitica (eparina, streptochinasi, urochinasi) + riposo sotto controllo intensivo.
Se necessario deve essere somministrato O2 e in caso di emergenza è necessario che il paziente faccia un'embolectomia d’urgenza.
L'embolia polmonare è un evento che può essere anche progressivo, con l'inizio da embolia non completamente occlusivi. La gestione degli accessi venosi centrali è sempre delicata e dobbiamo sempre tenere presente che un CVC può essere una causa di embolia gassosa.
Sitografia:
Chiedo scusa ma questo articolo l'ho iniziato nel 2020 e molti contenuti sono derivati da una ricerca sul web che non ho salvato.
Approfondimento:
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