E' capitato oggi a Grosseto che un uomo è morto per aver ricevuto una trasfusione, che non doveva fare, l'errore può capitare ma sbagliare nel mettere una trasfusione sbagliata vuol dire uccidere una persona e farla morire in modo atroce.

Forse è troppo duro dire che se un medico o un infermiere sbagliano la procedura una persona muore atrocemente, ma è quello che succede, adesso l'asessore farà un audit ovvero chiederà a qualcuno che materialmente non si è mai trovato ad infondere un unita di emazie cosa ne pensa, eppure è semplice...

Tutti pensano a procedure e protocolli ben scritti e dettagliati che riportano il modus operandi giusto.

Ed è giusto che sia scritto così, ma alla realtà non frega niente cosa è scritto da chissachi, la realtà è diversa le variabili che si intromettono sono tante.

Facciamo delle ipotesi come si fa a sbagliare, proviamo a ripensare a come si potrebbe fare un emotrasfusione alla persona sbagliata.

Si chiama errore di identificazione, ce lo insegna il Risk managment, e come può accadere.

Il paziente non è in grado di identificarsi per demenza o stati soporosi, non ci sono familiari e non li si cerca e l'infermiere non conosce il paziente dato che è appena tornato dalle ferie.

L'infermiere/medico non identificano il paziente, si basano solo sul posto letto.

Il paziente obietta ma gli viene spiegato che è anemico e nessuno verifica se era consapevole di aver firmato il consenso, altrimenti saprebbero che non ha firmato nulla e verificato un qualche dato se ne sarebbero accorti.

Oppure cosa peggiore la sacca viene data in mano al primo infermiere che passa, vai alla camera e metti la sacca... bruttissimo, direi impossibile.

Oppure tolta l'etichetta con l'anagrafica e la sacca viene inviata per essere infusa al paziente al letto a ...poi si viene interrotti durante il passaggio per il corridoio perchè se vedi un infermiere o un medico sono li gratis e poi era la camera, a, c, b, ops.

Oppure il paziente è stato spostato di camera e nel nuovo letto c'è il sig.Rossi nel suo ultimo giorno di vità.

Oppure l'infermiere e il medico sono superficiali, si raccontano delle barzellette e si dimenticano che dal loro lavoro dipende la vita di una persona.

Quelli sopra sono tutti casi di fantasia al limite, ma la realtà è che per errore di trasfusione si muore.

In Toscana lo sanno bene, luglio 2011, luglio 2012, agosto 2013, forse è un caso che capitino nel periodo estivo, vuoi mai che il personale medico infermieristico sia sotto pressione?

Ma come fare a non sbagliare?

Cosa ci potremmo inventare che impedisca che fermi l'errore prima che accada.

Grandi tecnologie elettroniche, procedure ferrate rigide a cui non ci si può sottrarre, balle, in Italia le bypasseremo al primo inghippo, oppure cosa peggiore non verrebbe fatta la trasfusione perchè la procedura si blocca, tanto la colpa è degli altri.

Ma più semplicemente.

-A, B, O, perchè non sono scritti con colori diversi e lo stesso il gruppo, una stampante a colori oggi costa poco.

-L'anagrafica del paziente, perchè è scritta in piccolino? A Bologna è su etichette 3x6 cm un etichetta più grande costa poco e niente.

-E' perchè l'etichetta con l'anagrafica non riporta una frase del tipo:

Identifico il sig. Bianchi nato il ... a... il medico .... l'infermiere.... attaccare questa etichetta nella cartella clinica.

 

Io sono sicuro che tanti colleghi hanno delle idee per confrontarsi per impedire l'errore trasfusionale, ma poi parlandone nel contesto lavorativo si apre una gara d'autorià di autoreferenza, percui quando uno dice ho un idea se non ha un certo status non viene ascoltato.

Qui è possibile lasciare le idee in libertà e forse qualcuno le farà sue e se ne avrà qualcosa di buono.

 

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