L'Ipodermoclisi: tecnica, indicazioni e raccomandazioni secondo le linee guida francesi e britanniche

L'ipodermoclisi (HDC), nota anche come infusione sottocutanea (SC), è una procedura medica definita come l'infusione di fluidi, elettroliti e, in alcuni casi, farmaci nello spazio sottocutaneo, ovvero il tessuto lasso situato tra il derma e il muscolo sottostante.1

Questa tecnica rappresenta un'alternativa consolidata alla somministrazione di fluidi per via orale o endovenosa (EV).1 Il termine "ipodermoclisi" è spesso utilizzato in modo intercambiabile con "idratazione sottocutanea" o "infusione sottocutanea".4

Il principio fondamentale su cui si basa l'ipodermoclisi è la capacità del tessuto sottocutaneo, ricco di vasi sanguigni e linfatici, di assorbire gradualmente i fluidi infusi, permettendone la diffusione lenta nella circolazione sistemica.4 Questa caratteristica intrinseca di assorbimento lento differenzia nettamente l'HDC dalla via endovenosa, che garantisce un accesso diretto e rapido al circolo sanguigno.

Proprio questa lenta diffusione rende l'ipodermoclisi generalmente inadatta per situazioni di emergenza che richiedono una rapida replezione volemica, come la disidratazione severa o lo shock.7

Al contrario, questa stessa caratteristica la rende particolarmente vantaggiosa quando è necessaria un'idratazione più graduale e costante, potenzialmente riducendo i rischi associati a rapidi cambiamenti di volume intravascolare, come il sovraccarico circolatorio, rispetto a boli endovenosi rapidi.9

L'assorbimento del fluido sottocutaneo può essere potenzialmente facilitato dall'uso concomitante di ialuronidasi, un enzima che degrada reversibilmente l'acido ialuronico, un componente chiave della matrice extracellulare.6 Questa azione riduce temporaneamente la viscosità del tessuto interstiziale, aumentandone la permeabilità e accelerando la dispersione e l'assorbimento del fluido infuso per un periodo di circa 24-48 ore.4

Tuttavia, come verrà discusso in dettaglio nella Sezione IV.C, l'impiego routinario della ialuronidasi è oggetto di dibattito e le raccomandazioni variano tra le diverse linee guida.

Razionale e vantaggi

L'ipodermoclisi è ampiamente riconosciuta come una tecnica relativamente semplice da eseguire, sicura se applicata correttamente, efficace per determinati scopi clinici e associata a costi contenuti.7 Uno dei suoi principali vantaggi risiede nella minore complessità tecnica richiesta rispetto all'ottenimento e alla gestione di un accesso venoso periferico.6

Questo la rende particolarmente adatta per l'impiego in contesti assistenziali meno acuti, come il domicilio del paziente, le strutture residenziali per anziani (RSA o EHPAD in Francia), gli hospice e le unità di cure palliative, dove personale con specifiche competenze avanzate per la gestione EV potrebbe non essere sempre disponibile.1

La possibilità di gestire l'idratazione al di fuori dell'ospedale rappresenta un significativo beneficio logistico ed economico, oltre a rispondere spesso alle preferenze dei pazienti.7

La tecnica si rivela particolarmente preziosa in pazienti che presentano difficoltà nell'ottenere o mantenere un accesso venoso stabile, una situazione comune negli anziani fragili, nei pazienti disidratati con vene collassate, nei soggetti agitati o a rischio di rimozione accidentale delle linee infusionali.6

Diversi studi e linee guida suggeriscono che l'HDC possa comportare minor disagio per il paziente rispetto a ripetuti tentativi di venipuntura e potenzialmente un minor numero di effetti avversi locali rispetto alla via EV.4 Inoltre, l'assenza di un accesso venoso periferico fisso può consentire una maggiore libertà di movimento e comfort per il paziente.9

La combinazione di facilità d'uso, profilo di sicurezza favorevole, costo-efficacia e idoneità per contesti non ospedalieri configura l'ipodermoclisi come uno strumento clinico importante per facilitare le transizioni di cura (ad esempio, dalla degenza ospedaliera al domicilio) e per permettere l'erogazione di cure idratanti più vicine all'ambiente di vita del paziente. Questo può contribuire a ridurre la necessità di ricoveri ospedalieri o riammissioni motivati unicamente dal bisogno di idratazione parenterale.4

Breve contesto storico

Sebbene l'ipodermoclisi sia oggi considerata una tecnica moderna e rilevante in specifici ambiti clinici, le sue origini risalgono alla fine del XIX secolo, con le prime descrizioni che la proponevano come trattamento per il colera in India negli anni '80 dell'Ottocento.6 La tecnica ha conosciuto un periodo di ampia diffusione clinica negli anni '40 e '50 del XX secolo, utilizzata per trattare la disidratazione sia negli adulti che nei bambini.6

Successivamente, con l'avvento e la diffusione capillare della terapia endovenosa, considerata più rapida ed efficiente per la correzione volemica, l'ipodermoclisi cadde parzialmente in disuso.6

Negli ultimi decenni, tuttavia, si è assistito a una significativa rivalutazione e a una "rinascita" della tecnica, spinta da una migliore comprensione della fisiologia dell'assorbimento sottocutaneo, dalla disponibilità di materiali più sicuri e biocompatibili (come le cannule flessibili) e, soprattutto, dal riconoscimento del suo valore unico in popolazioni specifiche, in particolare negli anziani e nei pazienti in cure palliative.7

Indicazioni cliniche per l'ipodermoclisi

L'indicazione clinica primaria e più ampiamente riconosciuta per l'ipodermoclisi è la prevenzione e il trattamento della disidratazione di grado da lieve a moderato.4 È fondamentale impiegare questa tecnica quando l'assunzione di liquidi per via orale è insufficiente, difficoltosa o temporaneamente impossibile, ma la condizione del paziente non è così grave da richiedere l'intervento più aggressivo e rapido della terapia endovenosa.8

Le linee guida sottolineano costantemente che l'HDC non è appropriata per la gestione della disidratazione severa, dello shock ipovolemico o di altre emergenze mediche che necessitano di una rapida espansione del volume circolante.5

Un ambito di applicazione elettivo per l'ipodermoclisi è rappresentato dalle cure palliative.7 In questo contesto, viene frequentemente utilizzata per garantire un'idratazione di base, alleviare la sensazione di sete e gestire altri sintomi potenzialmente correlati a uno stato di idratazione subottimale, come il delirium o la confusione.5 Tuttavia, è cruciale riconoscere che l'impiego dell'idratazione parenterale, inclusa l'HDC, nei pazienti prossimi alla fine della vita è un argomento complesso e talvolta controverso.14

La decisione di iniziarla deve sempre scaturire da un'attenta valutazione individualizzata, che bilanci i potenziali benefici in termini di comfort e sollievo dai sintomi rispetto ai possibili oneri e rischi, come il disagio legato alla procedura, il rischio di sovraccarico idrico o il peggioramento delle secrezioni respiratorie.5 Questa valutazione deve coinvolgere il paziente (se capace di esprimersi), la famiglia e l'intera équipe curante, con una chiara definizione degli obiettivi terapeutici e una revisione periodica della loro appropriatezza.9

Scenari specifici du utilizzo

Oltre alle indicazioni generali, l'ipodermoclisi trova applicazione in una serie di scenari clinici specifici, molti dei quali si concentrano su situazioni in cui le vie primarie di idratazione (orale ed endovenosa) sono problematiche o non praticabili:

• Accesso venoso difficile o inappropriato, pazienti con un patrimonio venoso scarso, vene fragili o collassate, o soggetti in cui il mantenimento di un accesso EV è complicato da agitazione o scarsa compliance.5
• Incapacità di assunzione orale adeguata, i pazienti con disfagia severa (es. tumori avanzati del distretto testa-collo non candidabili a nutrizione artificiale enterale), nausea e vomito persistenti e intrattabili, ostruzione intestinale, o altre condizioni che impediscono un'adeguata idratazione orale.1
• Gestione sintomatica:
  • Controllo di sintomi specifici che possono essere esacerbati dalla disidratazione, come la tossicità da farmaci (es. oppioidi) dovuta a una ridotta clearance renale.5
  • Tentativo (spesso sotto forma di trial a tempo limitato) di migliorare stati confusionali o agitazione che si sospetta possano avere una componente legata alla disidratazione, sebbene le evidenze definitive a supporto siano limitate.5
  • Alleviamento della sensazione di sete intensa o di secchezza severa del cavo orale (xerostomia) che non risponde adeguatamente alle cure locali del cavo orale.5
• Supporto a breve termine, mantenimento dell'idratazione durante episodi acuti ma transitori (es. infezioni lievi, episodi di vomito o diarrea) in pazienti fragili, al fine di prevenire un deterioramento che richiederebbe l'ospedalizzazione.9
• Preferenza del paziente, rispetto di una forte preferenza espressa dal paziente (o dal suo rappresentante legale, se il paziente non ha capacità decisionale) per ricevere idratazione artificiale, purché non vi siano controindicazioni mediche significative.5
• Somministrazione di farmaci, utilizzo della via sottocutanea per l'infusione continua di farmaci, come oppioidi per la gestione del dolore cronico, sedativi, antiemetici o alcuni antibiotici selezionati, spesso tramite dispositivi specifici come pompe elastomeriche o siringhe temporizzate.7 Sebbene distinta dall'idratazione, questa modalità sfrutta lo stesso accesso tissutale.

L'analisi di questi scenari specifici rivela una tendenza ricorrente: l'ipodermoclisi si posiziona frequentemente come una soluzione "ponte" o alternativa quando le vie primarie (orale, EV) falliscono o sono inadatte, specialmente in popolazioni fragili (anziani, pazienti palliativi).

Questo ne sottolinea il ruolo nella garanzia della continuità assistenziale e nella gestione sintomatica mirata, piuttosto che come strumento di rianimazione aggressiva.

Considerazioni in popolazioni specifiche

L'ipodermoclisi offre vantaggi particolarmente rilevanti per i pazienti anziani, specialmente quelli residenti in strutture di lungodegenza (long-term care).1

In questa popolazione, la fragilità venosa, la polipatologia, le difficoltà di deglutizione e i disturbi cognitivi rendono spesso problematica sia l'idratazione orale che quella endovenosa. La semplicità e la relativa sicurezza dell'HDC la rendono una scelta attraente in questo contesto.12

Nelle cure palliative e nel fine vita, come già accennato, l'indicazione all'HDC assume connotazioni etiche e cliniche particolarmente delicate. Le linee guida, specialmente quelle britanniche 5 e i documenti delle società scientifiche francesi come SFAP/SFGG 17, pongono forte enfasi sulla necessità di un processo decisionale accurato e condiviso. Questo processo deve:

1. Valutare individualmente i potenziali benefici (es. miglioramento del delirium, riduzione della sete, potenziale miglioramento della funzione renale) rispetto ai potenziali oneri (disagio locale, rischio di edema, peggioramento delle secrezioni bronchiali, prolungamento del processo del morire senza un reale beneficio in termini di comfort).5
2. Stabilire obiettivi chiari e realistici per l'idratazione, che dovrebbero essere focalizzati primariamente sul comfort del paziente.5
3. Discutere apertamente la situazione, i pro e i contro dell'intervento con il paziente (se possibile) e con i suoi familiari, rispettandone valori e preferenze.9
4. Considerare un trial a tempo limitato (es. 24-48 ore) per valutare l'effettiva risposta sintomatica, interrompendo l'infusione se non si osservano benefici o se compaiono effetti avversi significativi.13
5. Rivedere regolarmente la necessità e l'appropriatezza del trattamento alla luce dell'evoluzione clinica.5

Questa enfasi ricorrente sulla valutazione individualizzata, sulla definizione degli obiettivi e sull'analisi rischio/beneficio eleva l'ipodermoclisi, in questo contesto, da semplice procedura tecnica a intervento integrato in complessi quadri decisionali etici. La decisione non si basa solo sulla presenza di disidratazione, ma sulla valutazione prospettica se l'idratazione migliorerà la qualità di vita del paziente in quella specifica fase, considerando attentamente i principi di beneficenza e non maleficenza.

Tecnica dell'ipodermoclisi: dettagli procedurali

L'esecuzione sicura ed efficace dell'ipodermoclisi richiede la conoscenza e l'applicazione rigorosa di una tecnica standardizzata, che comprende la scelta del sito, la selezione dell'attrezzatura, la procedura di inserimento, la gestione della velocità e del volume infusionale e un attento monitoraggio.

Siti di infusione raccomandati e criteri di selezione

La scelta del sito di infusione è un passaggio cruciale per garantire un assorbimento ottimale del fluido e minimizzare il disagio e le complicanze locali. I siti comunemente raccomandati dalle linee guida includono:

• Cosce: Regione antero-laterale. Alcune fonti francesi la indicano come sito preferenziale per l'idratazione, presumibilmente per l'ampia superficie e il buon assorbimento.20
• Addome: Pareti laterali, avendo cura di evitare l'area immediatamente periombelicale.5
• Torace: Regione sottoclavicolare (facendo attenzione alla possibile presenza di pacemaker o cateteri venosi centrali impiantati 21) o parete antero-laterale, al di sopra della linea mammaria.
• Braccia: Faccia esterna o laterale della parte superiore del braccio.
• Schiena: Regione sotto o infrascapolare. Questo sito può essere particolarmente utile in pazienti confusi o agitati che potrebbero tentare di rimuovere la cannula se posizionata in zone più accessibili.9

La selezione del sito specifico dovrebbe tenere conto di diversi fattori:

• Preferenza del paziente: Se possibile, coinvolgere il paziente nella scelta.
• Mobilità e Comfort: Scegliere un sito che non limiti eccessivamente i movimenti e sia confortevole per il paziente nella sua posizione abituale.
• Spessore del tessuto sottocutaneo: È necessario uno spessore adeguato (indicativamente almeno 1-2.5 cm) per accogliere la cannula e il fluido infuso.22
• Integrità cutanea: La cute deve essere integra, senza segni di infiammazione, infezione, rash o lesioni.5
• Sicurezza: Evitare zone a rischio (vedi sotto).

È fondamentale evitare determinate aree anatomiche:

• Tessuto edematoso, linfedematoso o con scarsa perfusione: l'assorbimento sarebbe compromesso e il rischio di complicanze aumentato.
• Cute precedentemente irradiata, danneggiata, infetta, infiammata o con cicatrici estese.
• Prominenze ossee.
• Aree vicine ad articolazioni.
• Pieghe cutanee.
• Siti di tumore sottocutaneo o cutaneo.
• Tessuto mammario.
• Arti paralizzati.
• Addome in presenza di ascite significativa.
• Estremità distali degli arti (sotto il ginocchio o il gomito).
• Aree vicine a stomie.
• Lato interessato da mastectomia o svuotamento ascellare.
• Regione perineale o inguinale.

La disponibilità di molteplici siti potenziali offre flessibilità, permettendo la rotazione regolare del punto di infusione e l'adattamento alle condizioni individuali del paziente.

L'evitamento scrupoloso del tessuto edematoso è particolarmente critico, poiché l'infusione in tali aree non solo sarebbe inefficace a causa del ridotto assorbimento, ma potrebbe peggiorare l'edema locale e aumentare il rischio di lesioni cutanee o infezioni.5

Attrezzature e materiali essenziali

La preparazione dell'attrezzatura corretta è essenziale per una procedura sicura ed efficace.

I materiali necessari includono:

• Dispositivo di accesso sottocutaneo:
  • Originariamente venivano usati aghi a farfalla (butterfly) metallici, di calibro compreso tra 21 e 25 Gauge.10
  • Attualmente, le linee guida tendono a preferire cannule flessibili (in Teflon o Vialon), corte e di piccolo calibro (es. 22-27G), spesso dotate di sistemi di sicurezza integrati per la prevenzione delle punture accidentali (es. Saf-T-Intima).5 Queste sono considerate più confortevoli per il paziente, riducono il rischio di traumatismi tissutali e di fuoriuscita accidentale.21 Aghi di calibro leggermente maggiore (es. 22G) possono essere considerati se sono necessarie velocità di infusione più elevate.22 L'adozione di dispositivi di sicurezza riflette una crescente attenzione alla prevenzione degli infortuni da ago (AES - Accident d'Exposition au Sang) tra gli operatori sanitari.12
• Set di infusione: Un set di infusione standard per gravità, compatibile con la sacca di soluzione.5
• Pompe di infusione: Generalmente non raccomandate per la semplice idratazione sottocutanea, che avviene per gravità.5 Possono invece essere necessarie per la somministrazione controllata di farmaci per via sottocutanea a basse velocità.15
• Soluzione infusionale: La soluzione prescritta dal medico (vedi Sezione IV).
• Materiale per l'asepsi:
• Antisettico cutaneo appropriato (es. clorexidina alcolica al 2%, povidone-iodio alcolico).20
• Garze o tamponi sterili.21
• Guanti monouso non sterili.20
• Medicazione: Medicazione adesiva trasparente, semipermeabile e sterile per coprire e proteggere il sito di inserzione, permettendone l'ispezione visiva.5
• Contenitore per oggetti taglienti: Per lo smaltimento sicuro dell'ago introduttore o del butterfly.20
• Asta portaflebo: Necessaria per l'infusione a gravità.5
• Materiale accessorio: Etichette per datazione, materiale per documentazione.

Procedura di somministrazione dettagliata

La procedura di inserimento della cannula sottocutanea deve seguire passaggi precisi per garantire sterilità, sicurezza e corretto posizionamento:

1. Preparazione:

• Verificare la prescrizione medica (tipo di soluzione, volume, velocità, durata) e le eventuali controindicazioni.9
• Ottenere il consenso informato del paziente o del suo rappresentante legale.9
• Preparare tutto il materiale necessario su un piano di lavoro pulito e disinfettato.21
• Eseguire un'accurata igiene delle mani (lavaggio o frizione con soluzione idroalcolica).19

2. Preparazione del sito:

• Posizionare il paziente in modo confortevole, esponendo adeguatamente il sito prescelto.
• Ispezionare la cute per verificarne l'integrità. Se visibilmente sporca, pulire con acqua e sapone neutro, risciacquare e asciugare tamponando.21
• Disinfettare ampiamente l'area cutanea con l'antisettico scelto, seguendo le istruzioni del produttore (es. movimento centrifugo o avanti-indietro a seconda del prodotto). Lasciare asciugare completamente l'antisettico per garantirne l'efficacia.5 L'asepsi rigorosa è fondamentale per prevenire infezioni locali.5

3. Inserimento:

• Indossare guanti monouso non sterili.20
• Collegare il set di infusione alla sacca di soluzione e purgarlo completamente per eliminare l'aria.19
• Rimuovere il cappuccio protettivo dalla cannula/ago.
• Con la mano non dominante, sollevare delicatamente una plica di cute e tessuto sottocutaneo tra pollice e indice (alcune fonti specificano pollice, indice e medio 21), facendo attenzione a non pinzare troppo energicamente e a non sollevare il muscolo sottostante (la plica non dovrebbe superare i 3 cm di larghezza 21).
• Con la mano dominante, inserire l'ago o la cannula nel tessuto sottocutaneo alla base della plica, con un angolo rispetto alla superficie cutanea compreso generalmente tra 30° e 60° (le fonti riportano range variabili: 30-45° 10, 45-60° 19, 45° 21). L'inserimento dovrebbe avvenire con il bisello dell'ago rivolto verso l'alto (bevel up), per facilitare la penetrazione.19
• Evitare un inserimento troppo profondo che potrebbe raggiungere il muscolo, causando dolore.19
• Se si utilizza un butterfly, avanzare l'ago per la sua lunghezza nel tessuto sottocutaneo. Se si utilizza una cannula flessibile con ago introduttore, avanzare l'insieme ago-cannula, quindi retrarre e bloccare l'ago introduttore secondo le istruzioni del dispositivo di sicurezza, lasciando in situ solo la cannula flessibile.
• Verificare l'assenza di reflusso ematico nel tubicino o nella cannula. La presenza di sangue indica un possibile posizionamento intravascolare; in tal caso, rimuovere il dispositivo e ripetere la procedura in un altro sito con materiale nuovo.19

4.  

   fissaggio e avvio infusione:

• Smaltire immediatamente e in sicurezza l'ago introduttore o il butterfly nell'apposito contenitore per taglienti.20
• Fissare saldamente la cannula e il tubo di connessione alla cute utilizzando la medicazione trasparente sterile. Assicurarsi che la medicazione sia ben adesa e che il sito di inserzione sia visibile.5 È buona pratica creare una piccola ansa con il tubo di infusione e fissarla sotto la medicazione per ridurre la tensione sul sito di inserzione (ansa di sicurezza).23
• Collegare il set di infusione purgado alla cannula.
• Avviare l'infusione regolando il flusso secondo la prescrizione medica, utilizzando il morsetto del set per gravità.

5. Documentazione:

• Applicare un'etichetta sulla medicazione e/o sul tubo indicante la data e l'ora di inserimento.5
• Documentare accuratamente la procedura nella cartella clinica del paziente, specificando data, ora, sito di inserzione, tipo e calibro della cannula utilizzata, e nome dell'operatore.21

Velocità di infusione e gestione del volume

La gestione della velocità e del volume dell'infusione sottocutanea è un aspetto cruciale dove si osserva una certa variabilità tra le diverse linee guida e fonti.

• Modalità di Infusione: L'infusione per gravità è considerata lo standard per l'idratazione sottocutanea.8 L'uso di pompe volumetriche non è generalmente necessario né raccomandato per questo scopo.5
• Velocità di Infusione: Le raccomandazioni sulla velocità massima per sito variano considerevolmente:
• Fonti Britanniche (UK): Spesso indicano un massimo di 100 ml/ora per sito.5 Tuttavia, nella pratica palliativa, sono comuni velocità inferiori, come 500 ml infusi in 8-12 ore (equivalenti a circa 40-60 ml/ora).13
• Fonti Francesi (FR) e Altre: Riportano range diversi. Alcune indicano fino a 75 ml/ora 10, altre 1 ml/minuto (60 ml/ora) come standard per sito 9, altre ancora un massimo di 1-3 ml/minuto (60-180 ml/ora) 20, o un range tra 40-80 ml/ora.23 Una fonte canadese suggerisce di iniziare lentamente (es. 30 ml/ora) per la prima ora, per poi aumentare fino a circa 80 ml/ora se ben tollerato.8 Una revisione menziona range da 20-80 ml/h fino a 82-148 ml/h, e cita esperienze cliniche con velocità fino a 500 ml/ora, sebbene quest'ultimo valore appaia eccezionalmente elevato rispetto alla maggior parte delle raccomandazioni.7
• Volume Infusionale: Anche i volumi massimi raccomandati mostrano differenze:
• Fonti Britanniche (UK): Generalmente raccomandano un volume totale massimo di 2 litri nelle 24 ore, distribuito su uno o due siti.5 Il volume massimo per singolo sito è solitamente indicato come 1.5-2 litri.5 In ambito palliativo, spesso 1 litro nelle 24 ore è considerato sufficiente per mantenere il comfort.10 Una policy locale specifica un massimo di 1.5 L/24h/sito per pazienti >45kg e 1 L/24h/sito per <45kg.9
• Fonti Francesi (FR) e Altre: Alcune fonti indicano un massimo di 1.5 litri per sito nelle 24 ore 15, ma permettono un volume totale fino a 3 litri nelle 24 ore utilizzando due siti contemporaneamente.8 Documenti HAS menzionano volumi fino a 1500 ml/24h per sito o 3000 ml/24h su due siti.24 Anche qui, spesso si sottolinea che volumi inferiori (es. 500 ml o 1 litro) possono essere adeguati, specialmente per il comfort.23
• Regimi Alternativi: Oltre all'infusione continua, sono possibili regimi alternativi come l'infusione notturna (per permettere maggiore mobilità durante il giorno) o la somministrazione di boli intermittenti (es. 500 ml infusi rapidamente in circa 1 ora, ripetuti 2-3 volte al giorno), talvolta facilitati dall'uso di ialuronidasi.5

Questa notevole variabilità nei parametri raccomandati (velocità e volumi) suggerisce l'assenza di un consenso universale basato su evidenze forti per un singolo regime ottimale. Le differenze possono riflettere diverse tradizioni di pratica locale, popolazioni di pazienti studiate, obiettivi clinici primari (idratazione vs comfort) o diverse interpretazioni del rischio di complicanze come l'edema locale o il sovraccarico sistemico.

Di conseguenza, i clinici devono fare affidamento primariamente sui protocolli istituzionali e nazionali specifici, ma soprattutto adattare l'infusione alle esigenze individuali del paziente, monitorandone attentamente la tolleranza e la risposta clinica.

Il principio di iniziare con velocità più basse e aumentarle gradualmente, monitorando attentamente, appare come un approccio prudente data questa variabilità.

Monitoraggio del paziente e cura del sito

Un monitoraggio attento e regolare è indispensabile per garantire la sicurezza e l'efficacia dell'ipodermoclisi, permettendo di identificare precocemente eventuali complicanze e di adeguare la terapia. Il monitoraggio comprende sia la valutazione locale del sito di infusione sia la valutazione sistemica del paziente.

• Monitoraggio del sito di infusione:
• Frequenza: Il sito deve essere ispezionato frequentemente. Le raccomandazioni suggeriscono un controllo iniziale entro 30-60 minuti dall'avvio dell'infusione, seguito da controlli regolari ad ogni visita infermieristica o cambio turno, idealmente ogni 6-12 ore nelle prime 24 ore, e successivamente almeno una volta al giorno.10
• Cosa osservare:
  • Dolore, bruciore o disagio riferito dal paziente.10
  • Rossore (eritema) o calore locale.9
  • Gonfiore (edema). Un modesto edema locale all'inizio dell'infusione può essere normale, ma non deve essere eccessivo, dolente o persistente.19
  • Indurimento del tessuto sottocutaneo.10
  • Perdita di liquido (leakage) dalla medicazione o dal sito di inserzione.10
  • Sanguinamento, ematoma o ecchimosi.9
  • Segni di infezione locale, come secrezione purulenta, cellulite diffusa.11
• Interventi locali: un leggero massaggio dell'area circostante il sito può talvolta favorire la dispersione del fluido e ridurre l'edema locale.19 Se si verificano dolore significativo, gonfiore eccessivo, indurimento o perdita, è necessario ridurre la velocità di infusione o, più frequentemente, cambiare il sito di infusione.10
• Monitoraggio sistemico del paziente:
  • Stato di idratazione: valutare i segni clinici di miglioramento o peggioramento dello stato di idratazione (es. turgore cutaneo, umidità delle mucose, diuresi, stato mentale).
  • Sovraccarico Idrico: Monitorare attentamente la comparsa di segni e sintomi di sovraccarico di liquidi, quali:
  • Dispnea (difficoltà respiratoria) o tachipnea (aumento della frequenza respiratoria).9
  • Edemi periferici (gonfiore alle caviglie, gambe, regione sacrale) o generalizzati (anasarca).5
  • Ascite o versamenti pleurici (se applicabile).13
  • Auscultazione polmonare per la presenza di crepitii o rantoli, indicativi di edema polmonare.9
  • Peggioramento delle secrezioni bronchiali o tracheali ("rantolo della morte" nei pazienti terminali).10
• Risposta al trattamento: valutare se l'HDC sta raggiungendo gli obiettivi prefissati (es. miglioramento della confusione, riduzione della sete, miglioramento della diuresi).
• Tolleranza generale: monitorare il comfort generale del paziente e la sua tolleranza alla procedura.
• Parametri aggiuntivi: ove clinicamente indicato, il monitoraggio può includere il bilancio idrico (entrate/uscite), la rilevazione dei parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura) e la misurazione del peso corporeo (es. due volte a settimana).22
• Cura del sito e rotazione:
  • Medicazione: la medicazione trasparente deve essere mantenuta pulita, asciutta e ben adesa. Va sostituita se si sporca, si stacca o se si sospetta un'infezione.
  • Rotazione del sito: il sito di infusione deve essere cambiato regolarmente per prevenire complicanze locali e garantire un assorbimento costante. La frequenza di rotazione raccomandata varia leggermente:
  • Ogni 72 ore (3 giorni) secondo diverse fonti, soprattutto britanniche.9
  • Ogni 96 ore (4 giorni) secondo alcune fonti francesi.20
  • Una fonte menziona che i siti possono durare fino a 7 giorni, ma sottolinea la necessità di cambio in caso di problemi.10
  • È imperativo cambiare il sito prima della scadenza programmata se compaiono segni di complicanza locale (dolore, rossore, gonfiore eccessivo, perdita, infezione).10 Ad ogni cambio di sito, sceglierne uno nuovo in un'area anatomica diversa.
• Cambio del set e della sacca: il set di infusione va cambiato secondo le policy locali, generalmente ogni 72 ore per le infusioni continue o ogni 24 ore per quelle intermittenti, o comunque ad ogni cambio di sito.5 La sacca di soluzione infusionale va sostituita ogni 24 ore per prevenire la contaminazione batterica.9

Il monitoraggio efficace non è una semplice osservazione passiva, ma un processo attivo che guida la gestione dell'infusione. L'identificazione precoce di edema locale può portare alla decisione di rallentare la velocità o cambiare sito; la rilevazione di segni di sovraccarico sistemico impone la sospensione o la riduzione drastica dell'infusione. Questo ciclo di feedback tra monitoraggio e intervento è fondamentale per l'uso sicuro dell'ipodermoclisi.

La tabella seguente riassume i parametri tecnici chiave discussi, evidenziando i range comuni e le specificità potenziali delle linee guida francesi (FR) e britanniche (UK) basate sulle fonti analizzate.

Tabella 1: parametri tecnici chiave dell'ipodermoclisi

Parametro	Raccomandazioni Comuni / Range	Note Specifiche UK	Note Specifiche FR
Siti di Infusione	Coscia (antero-laterale), Addome (laterale), Torace (sottoclavicolare/antero-laterale), Braccio (superiore esterno), Schiena (sottoscapolare) 10	Siti simili.5	Siti simili; preferenza per coscia per idratazione 20; scapola per agitati.20
Attrezzatura	Cannule flessibili (22-27G) con sicurezza preferite a aghi butterfly (21-25G). Infusione per gravità per idratazione.5	Preferenza per cannule Teflon/Vialon.5 No pompe per idratazione.5	Raccomandate cannule flessibili sicure (22-24G).20
Velocità Max / Sito	Range ampio: 40-100 ml/h comune. Iniziare piano, aumentare gradualmente.8	Fino a 100 ml/h.5 Spesso 40-60 ml/h in pratica palliativa.13	Range 40-80 ml/h 23 o 60 ml/h.19 Max fino a 180 ml/h citato.20
Volume Max / Sito / 24h	1.5 - 2 Litri.5 Spesso 1 L sufficiente.10	Max 1.5 - 2 L.5 Policy locale: 1.5L (>45kg), 1L (<45kg).9	Max 1 - 1.5 L.20
Volume Max Totale / 24h	2 - 3 Litri (usando 1 o 2 siti).5	Generalmente max 2 L.5	Fino a 3 L (su 2 siti).8
Frequenza Rotazione Sito	Ogni 72-96 ore, o prima se complicanze.8	Ogni 72 ore o prima.9	Ogni 96 ore o prima.20
Monitoraggio Chiave	Sito: dolore, rossore, gonfiore, perdita, infezione. Paziente: idratazione, segni di sovraccarico (dispnea, edemi).10	Monitoraggio frequente (inizio, poi ogni visita/turno, almeno giornaliero).9 Valutazione benefici/oneri.13	Monitoraggio sito e paziente.21

Fluidi e farmaci compatibili

La scelta della soluzione da infondere e l'eventuale aggiunta di elettroliti o farmaci sono decisioni cliniche importanti che devono basarsi su evidenze, raccomandazioni e compatibilità.

Soluzioni infusionali raccomandate

Il principio guida nella scelta della soluzione per ipodermoclisi è l'utilizzo di fluidi isotonici o leggermente ipotonici rispetto al plasma, al fine di minimizzare l'irritazione tissutale locale e prevenire squilibri osmotici significativi.13

L'isotonicità favorisce un assorbimento graduale e riduce il rischio di edema locale o discomfort.

• Cloruro di Sodio 0.9% (Soluzione Fisiologica): È universalmente considerata la soluzione di prima scelta per l'idratazione sottocutanea. È isotonica, ben tollerata e ampiamente disponibile.10 Praticamente tutte le linee guida la raccomandano come standard.5
• Soluzioni Glucosaline: Diverse combinazioni di glucosio e cloruro di sodio sono utilizzate, fornendo un apporto calorico minimo e mantenendo una tonicità vicina a quella fisiologica:
• Glucosio 4% / Cloruro di Sodio 0.18%: Raccomandata specificamente da alcune linee guida britanniche come alternativa alla fisiologica.5
• Glucosio 5% / Cloruro di Sodio 0.9% (D5NS): Menzionata in alcune fonti nordamericane.19
• Glucosio 5% / Cloruro di Sodio 0.45% (D5-1/2NS): Menzionata in alcune fonti nordamericane.19
• Glucosio 2.5% / Cloruro di Sodio 0.45%: Menzionata in una revisione canadese.8
• Glucosio 5% con aggiunta di 2-4 g/L di NaCl: Raccomandata o considerata ideale da alcune fonti francesi per favorire la diffusione.16 HYDRAPERF, una soluzione glucosaline, è specificamente menzionata dall'HAS francese come avente l'autorizzazione all'immissione in commercio (AMM) per la via SC.24

Altre soluzioni:

• Cloruro di Sodio 0.45% (soluzione semifisiologica): menzionata come opzione in alcune fonti 19, ma essendo ipotonica, il suo uso potrebbe essere più limitato.
• Ringer lattato: citato come possibilità in una fonte 10, è una soluzione isotonica bilanciata.
• Soluzioni controverse (Glucosio 5% - D5W): l'uso di soluzioni contenenti solo glucosio al 5% (destrosio 5% in acqua) per l'ipodermoclisi è oggetto di dibattito e le raccomandazioni sono discordanti.
• Alcune fonti la includono tra le opzioni.19
• Altre la sconsigliano o la controindicano esplicitamente, probabilmente a causa della sua effettiva ipotonicità una volta che il glucosio viene metabolizzato dall'organismo, con potenziali rischi di edema locale, emolisi o squilibri elettrolitici.10
• Altre ancora riportano studi in cui è stata utilizzata 24 o ne permettono l'uso solo se resa isotonica con l'aggiunta di NaCl.16 Una revisione canadese elenca l'uso di soluzioni non elettrolitiche come controindicazione.8

La marcata preferenza per soluzioni isotoniche come NaCl 0.9% o specifiche miscele glucosaline deriva dalla necessità fisiologica di minimizzare l'irritazione locale e prevenire spostamenti osmotici indesiderati tra il compartimento sottocutaneo, quello intravascolare e quello intracellulare.

Soluzioni che diventano ipotoniche in vivo, come il Glucosio 5%, potrebbero teoricamente richiamare acqua nelle cellule circostanti o causare un accumulo locale di fluido (edema) più marcato, spiegando la cautela o la controindicazione riportata in diverse linee guida.10

Aggiunta di elettroliti (es. Potassio)

È possibile aggiungere elettroliti, in particolare il Cloruro di Potassio (KCl), alle soluzioni per ipodermoclisi, ma è richiesta cautela a causa del potenziale irritante del potassio sul tessuto sottocutaneo.

• Indicazione: l'aggiunta di KCl può essere considerata per la prevenzione o la correzione di ipokaliemia lieve o per il mantenimento dei livelli di potassio durante l'idratazione.4 Non è indicata per il trattamento di deficit severi di potassio, che richiedono una somministrazione endovenosa controllata.4
• Dosaggio: le concentrazioni massime raccomandate variano leggermente tra le fonti:
• Fino a 40 mEq/L.10
• Massimo 34 mEq/L.4
• Massimo 20 mmol/L (circa 20 mEq/L).8
• Una fonte francese riporta l'esperienza di infondere 1 g di KCl (circa 13.4 mEq) nell'arco di 12 ore senza osservare necrosi cutanea.16
• Precauzioni: l'infusione di soluzioni contenenti potassio può causare dolore o bruciore nel sito di inserzione. Rallentare la velocità di infusione può contribuire ad alleviare questo disagio.4 È fondamentale non superare le concentrazioni massime raccomandate per evitare irritazione eccessiva o danno tissutale.

Uso della Ialuronidasi

La ialuronidasi è un enzima (specificamente una endo-β-N-acetil-glucosaminidasi) che catalizza la depolimerizzazione dell'acido ialuronico, un glicosaminoglicano fondamentale della matrice extracellulare nel tessuto connettivo.6

Riducendo temporaneamente la viscosità della sostanza fondamentale, la ialuronidasi aumenta la permeabilità tissutale, facilitando così la dispersione e l'assorbimento dei fluidi infusi nello spazio sottocutaneo.4 L'effetto dura tipicamente 24-48 ore, dopodiché la matrice si ricostituisce.6

• Dosaggio: Il dosaggio comunemente citato è di 150 unità di ialuronidasi per litro di soluzione infusionale.4 Un'alternativa è la somministrazione di una dose singola di 1500 unità (ricostituita in 1 ml di solvente) iniettata direttamente nel sito sottocutaneo scelto, immediatamente prima di iniziare l'infusione del fluido.5 La ialuronidasi ricombinante umana (rHuPH20) è approvata dalla FDA statunitense per facilitare la somministrazione sottocutanea di fluidi.7
• Indicazioni e Controversie: L'utilità clinica e l'indicazione all'uso routinario della ialuronidasi nell'ipodermoclisi sono dibattute:
• Argomenti a Favore/Indicazioni Potenziali: Viene considerata un'opzione per migliorare l'assorbimento del fluido, specialmente quando l'infusione standard risulta lenta, causa eccessivo gonfiore locale o disagio, o quando è necessario infondere volumi maggiori o a velocità più sostenute.19 Può facilitare la somministrazione di boli rapidi.5 Alcune evidenze suggeriscono che possa migliorare l'assorbimento di specifici farmaci somministrati per via SC.22
• Argomenti Contrari/Precauzioni: Diverse linee guida, in particolare quelle britanniche orientate alle cure palliative, sconsigliano l'uso routinario della ialuronidasi.5 Le motivazioni includono:
• Evidenze limitate da studi clinici randomizzati che dimostrino un beneficio significativo in termini di efficacia o tolleranza nella maggior parte dei pazienti.4
• Costo aggiuntivo del farmaco.4
• Rischio, seppur basso, di reazioni avverse locali (irritazione) o sistemiche (reazioni allergiche).4
• Maggiore complessità della procedura (preparazione e somministrazione dell'enzima).4
• Posizione Prevalente: La tendenza attuale, specialmente in ambito palliativo, sembra essere quella di riservare l'uso della ialuronidasi a situazioni selezionate in cui l'infusione standard non è ben tollerata o sufficientemente efficace, piuttosto che impiegarla di routine.5 La decisione dovrebbe basarsi su una valutazione clinica individuale e sulle policy locali. Esiste un apparente divario tra il meccanismo d'azione teoricamente vantaggioso e l'approvazione regolatoria, da un lato, e le evidenze cliniche che alcune linee guida ritengono insufficienti per raccomandarne l'uso generalizzato, dall'altro. Questo suggerisce che il beneficio pratico aggiuntivo potrebbe essere marginale per molti pazienti, portando le linee guida più conservative a limitarne l'uso ai casi problematici.

Somministrazione di farmaci

La via sottocutanea è un'opzione valida non solo per l'idratazione ma anche per la somministrazione di numerosi farmaci, specialmente in contesti in cui la via orale o endovenosa non sono praticabili o desiderabili.7 Farmaci comunemente somministrati per via SC includono oppioidi (morfina, idromorfone), antiemetici (metoclopramide, aloperidolo, ondansetron), sedativi (midazolam), anticolinergici (scopolamina butilbromuro) e alcuni antibiotici selezionati.15

Quando si utilizza la via sottocutanea sia per l'idratazione che per la somministrazione di farmaci (specialmente se questi ultimi sono infusi in modo continuo tramite pompa elastomerica o siringa temporizzata), è fondamentale seguire alcune precauzioni:

• Siti separati, è fortemente raccomandato utilizzare siti di inserzione distinti per l'infusione di idratazione e per l'infusione continua di farmaci.10 Questo evita potenziali problemi di incompatibilità fisica o chimica tra i farmaci e la soluzione di idratazione, e garantisce un assorbimento più prevedibile del farmaco, non influenzato dal flusso variabile dell'idratazione.
• Non mescolare, come regola generale, non aggiungere farmaci direttamente nella sacca della soluzione di idratazione sottocutanea, a meno che non vi siano dati specifici di compatibilità e stabilità che supportino tale pratica e sia esplicitamente previsto dalla prescrizione e dai protocolli locali.10 Le linee guida britanniche per l'idratazione SC specificano chiaramente di non somministrare altri fluidi o farmaci attraverso la stessa linea.5 Questa separazione serve a mantenere la semplicità della gestione dell'idratazione e a prevenire errori o reazioni avverse dovute a incompatibilità.
• Verifica compatibilità, prima di somministrare qualsiasi farmaco per via sottocutanea, è essenziale verificare la sua idoneità per questa via di somministrazione consultando il riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP), la letteratura scientifica o database di compatibilità affidabili.22
• Velocità di Infusione Farmaci, la velocità di infusione per i farmaci somministrati per via SC è tipicamente molto bassa (es. inferiore a 5 ml/ora), a meno di indicazioni specifiche del produttore (come per le immunoglobuline sottocutanee).22

Controindicazioni e potenziali complicanze

Come ogni procedura medica, l'ipodermoclisi presenta specifiche controindicazioni e potenziali complicanze che devono essere attentamente considerate prima e durante il suo utilizzo.

Controindicazioni assolute e relative

L'ipodermoclisi è controindicata in diverse situazioni cliniche:

• Emergenze mediche:

• Disidratazione severa.5
• Shock ipovolemico o distributivo, collasso circolatorio.5
• Qualsiasi condizione che richieda una rapida ed immediata correzione del volume circolante o degli squilibri elettrolitici (queste situazioni richiedono un accesso endovenoso).8

• Condizioni che richiedono controllo preciso dei fluidi:

• Situazioni cliniche in cui è necessario un monitoraggio e un controllo molto accurato del bilancio idrico (es. gestione di specifici squilibri elettrolitici complessi).8

• Stati di sovraccarico idrico o rischio elevato:

• Insufficienza cardiaca congestizia scompensata o severa.8
• Edema polmonare acuto.9
• Edema generalizzato (anasarca) significativo.5

• Insufficienza d'organo grave:

• Insufficienza renale severa, anuria, pazienti in dialisi.5
• Insufficienza epatica severa.5

• Problemi di coagulazione:

• Disturbi della coagulazione noti e non corretti.5
• Sanguinamento attivo maggiore.5
• Terapia anticoagulante a dosaggi elevati o non monitorata adeguatamente (rischio di ematomi estesi).16

• Controindicazioni locali:

• Infezione cutanea diffusa o localizzata nel sito di inserzione previsto.12
• Tessuto sottocutaneo inadeguato nel sito prescelto: troppo sottile, eccessivamente lasso, edematoso, linfedematoso, precedentemente irradiato, con cicatrici estese, lesioni cutanee o flogosi.5

• Limiti di volume:

• Necessità di infondere volumi superiori a quelli massimi raccomandati (generalmente > 2-3 litri nelle 24 ore).7

• Fattori legati al paziente:

• Rifiuto esplicito della procedura da parte del paziente capace di intendere e volere, o presenza di direttive anticipate di trattamento che la escludono.5
• Pazienti estremamente agitati o confusi che potrebbero rimuovere la cannula, sebbene la scelta di un sito meno accessibile (es. scapolare) possa mitigare questo rischio in alcuni casi.9

• Indicazioni inappropriate:

• Trattamento della bocca secca (xerostomia) indotta da farmaci (in questo caso, l'idratazione sistemica è raramente efficace; sono preferibili interventi locali).5
• Pazienti considerati imminenti alla morte (fase agonica), nei quali l'idratazione artificiale è improbabile che apporti benefici in termini di comfort e potrebbe anzi aumentare il rischio di secrezioni respiratorie fastidiose.5

L'elenco delle controindicazioni evidenzia costantemente condizioni in cui i rischi intrinseci della somministrazione di fluidi (sovraccarico) sono elevati, o in cui le limitazioni specifiche della via sottocutanea (lentezza dell'assorbimento, limiti di volume) la rendono inadeguata.

Ciò sottolinea l'importanza cruciale di un'accurata selezione del paziente basata su una valutazione clinica completa (stato volemico, funzione cardiaca e renale, stato coagulativo, condizioni cutanee locali) per un utilizzo sicuro dell'ipodermoclisi.

B. Potenziali complicanze locali

Le complicanze nel sito di infusione sono le più frequenti, sebbene solitamente di lieve entità e gestibili:

• Reazioni locali comuni: dolore, bruciore, sensazione di fastidio o tensione, rossore (eritema), gonfiore (edema) locale, prurito, indurimento transitorio del tessuto.10 Un modesto edema nel sito di infusione è atteso, specialmente all'inizio, ma deve essere monitorato per assicurarsi che non diventi eccessivo o dolente.19
• Perdita (leakage): fuoriuscita di liquido dal punto di inserzione o dai bordi della medicazione, spesso dovuta a una velocità di infusione eccessiva rispetto alla capacità di assorbimento locale o a un fissaggio inadeguato della cannula.10
• Ematoma/sanguinamento: formazione di lividi o piccolo sanguinamento nel sito di inserzione, più probabile in pazienti con fragilità capillare o lievi alterazioni della coagulazione.9
• Infezione locale: rara se si adotta una tecnica asettica rigorosa, ma possibile. Può manifestarsi come cellulite (arrossamento, calore, gonfiore, dolore diffuso) o, più raramente, come formazione di un ascesso locale.11
• Necrosi cutanea: complicanza eccezionale, potenzialmente legata a soluzioni irritanti, infezioni severe o ischemia locale.12
• Reazione alla ialuronidasi: possibili reazioni locali (irritazione) o, molto raramente, reazioni allergiche sistemiche all'enzima.4

C. Potenziali complicanze sistemiche

Sebbene l'ipodermoclisi sia considerata avere un rischio inferiore di sovraccarico idrico acuto rispetto alla via endovenosa, questa complicanza rimane possibile, specialmente in pazienti predisposti o se il monitoraggio è inadeguato:

• Sovraccarico circolatorio, può manifestarsi con dispnea, tachipnea, edemi periferici diffusi, turgore giugulare, ipertensione, fino all'edema polmonare acuto o allo scompenso cardiaco.10
• Accumulo di fluidi extravascolari, peggioramento di edemi preesistenti, ascite o versamenti pleurici/pericardici.5 È stata descritta anche la possibilità di edema peritumorale o cerebrale, sebbene rara.5
• Peggioramento delle secrezioni, l'aumento dell'idratazione sistemica può portare a un incremento delle secrezioni respiratorie (saliva, muco bronchiale), potenzialmente causando o peggiorando il cosiddetto "rantolo della morte" (death rattle) nei pazienti in fase terminale, o aumentando le secrezioni gastrointestinali con possibile peggioramento di nausea e vomito.10 Questa è una considerazione particolarmente importante nelle cure palliative.
• Disagio psicologico, la presenza della linea infusionale e la procedura stessa possono causare ansia o distress al paziente o ai familiari.13

Le complicanze sistemiche elencate sono spesso conseguenze fisiologiche prevedibili in pazienti suscettibili (es. con insufficienza cardiaca o renale latente) o in contesti clinici specifici (fine vita). Questo rafforza ulteriormente il legame tra le controindicazioni, la necessità di una selezione accurata del paziente e l'importanza di un monitoraggio continuo per mitigare questi rischi.

D. Gestione delle complicanze

La gestione delle complicanze si basa sul riconoscimento precoce e sull'intervento appropriato:

• Complicanze locali (dolore, gonfiore, perdita):

• Rallentare la velocità di infusione.4
• Se l'edema è significativo, considerare un leggero massaggio locale.19
• Se i sintomi persistono o sono severi, cambiare il sito di infusione è l'intervento più efficace.10

• Sospetta infezione locale:

• Interrompere immediatamente l'infusione e rimuovere la cannula.11
• Pulire l'area e applicare una medicazione appropriata.
• Se presente secrezione purulenta, effettuare un tampone per esame colturale e antibiogramma.11
• Informare il medico per valutare la necessità di terapia antibiotica sistemica.5

• Segni di sovraccarico sistemico:

• Interrompere immediatamente l'infusione (implicito dal monitoraggio).
• Posizionare il paziente seduto o semiseduto per facilitare la respirazione.
• Avvisare urgentemente il medico per una valutazione clinica e l'eventuale prescrizione di diuretici o altri interventi.
• Rivalutare criticamente l'indicazione all'idratazione parenterale per quel paziente.

VI. Panoramica comparativa: linee guida francesi e britanniche

L'analisi delle fonti disponibili relative alle linee guida e alle buone pratiche francesi (FR) e britanniche (UK) sull'ipodermoclisi permette di delineare un quadro comparativo, evidenziando aree di convergenza e potenziali differenze o sfumature nell'approccio.

A. Sintesi delle raccomandazioni chiave da fonti francesi (HAS, SFAP, SFGG, CCLIN, CPIAS, etc.)

Le raccomandazioni francesi sull'ipodermoclisi, desunte dai documenti disponibili (provenienti da enti regolatori come HAS, società scientifiche come SFAP/SFGG, e organismi per la prevenzione delle infezioni come CCLIN/CPIAS), mostrano alcuni punti focali:

• Contesto d'uso: Viene spesso sottolineato l'impiego in ambito geriatrico e nelle strutture residenziali per anziani (EHPAD).12 Documenti specifici da CPIAS/CCLIN pongono forte enfasi sulla prevenzione del rischio infettivo associato alla procedura e sulla rigorosa applicazione della tecnica asettica.12
• Tecnica: si raccomanda l'uso di cannule flessibili dotate di sistemi di sicurezza.20 I siti di infusione sono simili a quelli indicati dalle fonti UK, ma una fonte svizzera (HPCi, potenzialmente influenzata da pratiche francofone) suggerisce la coscia come sito preferenziale per l'idratazione 20 e il sito scapolare come utile nei pazienti agitati.20 L'angolo di inserimento raccomandato è di 45°.21 La frequenza di rotazione del sito è indicata come ogni 96 ore.20
• Fluidi: Il Cloruro di Sodio 0.9% è accettato 23, ma diverse fonti raccomandano o considerano ideali specifiche soluzioni glucosaline (es. Glucosio 5% con aggiunta di 2-4 g/L di NaCl).16 Tuttavia, una fonte (HPCi) controindica le soluzioni glucosate pure 20, mentre l'HAS discute uno studio che le ha utilizzate e menziona HYDRAPERF (una glucosaline) come unica specialità con AMM specifica per la via SC in Francia al momento della valutazione 24, indicando una certa eterogeneità di vedute o disponibilità di prodotti specifici. È considerata possibile l'aggiunta di KCl (fino a 1g/12h).16
• Velocità e Volume: Il volume massimo per sito è indicato come 1-1.5 L/giorno 20, con un massimo totale di 3 L/24 ore utilizzando due siti.20 Le velocità massime suggerite variano da 1 ml/min (60 ml/h) 24 a un range di 40-80 ml/h 23 o fino a 1-3 ml/min (60-180 ml/h).20
• Ialuronidasi: l'uso della ialuronidasi è meno enfatizzato nei documenti francesi disponibili rispetto ad altre fonti internazionali. Non emerge una chiara raccomandazione a favore o contro il suo uso routinario.
• Contesto palliativo/etico: documenti specifici del gruppo di lavoro congiunto SFAP/SFGG affrontano approfonditamente le complesse questioni etiche relative all'alimentazione e all'idratazione artificiale in fase terminale.17 Similmente alle fonti britanniche, sottolineano che l'idratazione artificiale di per sé non allevia la sensazione di sete (spesso legata alla secchezza delle mucose), può avere effetti avversi (edemi, secrezioni) e la sua implementazione richiede un'attenta ponderazione dei benefici attesi in termini di comfort rispetto ai potenziali oneri. Viene sollevata anche la questione etica del mantenimento della sola idratazione in assenza di nutrizione in pazienti con disturbi cognitivi e della deglutizione.16

B. Sintesi delle raccomandazioni chiave da fonti britanniche (NHS, NICE, APM, PalliativeDrugs.org, Policy locali)

Le linee guida e le policy britanniche analizzate mostrano una forte focalizzazione sull'impiego dell'ipodermoclisi nel contesto delle cure palliative e del fine vita:

• Contesto d'uso, l'enfasi è marcatamente posta sulle cure palliative.5 La decisione di iniziare l'HDC è fortemente ancorata a un processo di valutazione individuale dei rischi e dei benefici, a una discussione approfondita con il paziente e la famiglia, e spesso all'utilizzo di trial terapeutici a tempo limitato per valutarne l'efficacia sintomatica.5 Le linee guida NICE sulla cura degli adulti nei loro ultimi giorni di vita sono un riferimento chiave.9
• Tecnica, viene espressa una chiara preferenza per l'uso di cannule flessibili (Teflon, Vialon) rispetto agli aghi metallici.5 I siti raccomandati sono in linea con le pratiche internazionali, senza particolare enfasi su un sito specifico. La rotazione del sito è generalmente raccomandata ogni 72 ore o prima se necessario.8 L'infusione deve avvenire per gravità; le pompe non sono raccomandate per l'idratazione.5
• Fluidi: la scelta primaria ricade sul Cloruro di Sodio 0.9% o, come alternativa, sulla soluzione di Glucosio 4% / Cloruro di Sodio 0.18%.5 Viene specificato di non aggiungere altri farmaci alla soluzione destinata all'idratazione.5
• Velocità e volume: la velocità massima indicata è di 100 ml/ora 5, ma nella pratica sono comuni velocità inferiori (es. 500 ml in 8-12 ore).13 Il volume massimo totale nelle 24 ore è solitamente limitato a 2 litri 5, con un massimo per sito di 1.5-2 litri.5 Spesso si ribadisce che 1 litro nelle 24 ore può essere sufficiente per il comfort in cure palliative.26
• Ialuronidasi: Le linee guida palliative britanniche sono esplicitamente caute, non raccomandandone l'uso routinario. Il suo impiego è da considerare solo in casi selezionati in cui l'assorbimento del fluido sia palesemente inadeguato o causi significativo disagio locale.5
• Contesto palliativo/etico: questo aspetto è trattato in modo molto dettagliato. Si sottolinea l'importanza cruciale delle cure del cavo orale per la gestione della sete.5 Si ribadisce che l'idratazione artificiale potrebbe non migliorare la sensazione di sete e può causare danni (aumento delle secrezioni, sovraccarico).5 La decisione di idratare deve essere sempre individualizzata, basata sugli obiettivi di comfort, e rivista regolarmente alla luce dell'evoluzione clinica e dei desideri del paziente/famiglia.5

Analisi delle somiglianze e differenze

Il confronto tra le raccomandazioni francesi e britanniche rivela significative aree di convergenza sui principi fondamentali, ma anche alcune differenze o sfumature negli aspetti tecnici e procedurali.

• Somiglianze:
  • Indicazioni e controindicazioni principali: c'è un ampio consenso sulle indicazioni primarie (disidratazione lieve-moderata, cure palliative, difficoltà accesso EV) e sulle controindicazioni maggiori (disidratazione severa, shock, sovraccarico idrico, insufficienza d'organo grave, coagulopatie).
  • Principi tecnici: entrambi gli approcci enfatizzano l'importanza dell'asepsi, dell'inserimento corretto nel tessuto sottocutaneo, dell'uso della gravità per l'idratazione e della necessità di un monitoraggio attento sia locale che sistemico.
  • Fluidi di base: il cloruro di sodio 0.9% è riconosciuto universalmente come la soluzione standard.
  • Approccio etico in cure palliative: sia le fonti francesi (SFAP/SFGG) che quelle britanniche (NICE, linee guida palliative) pongono grande enfasi sulla valutazione individuale, sulla ponderazione rischio/beneficio focalizzata sul comfort e sulla comunicazione/condivisione delle decisioni nel contesto del fine vita.
  • Attrezzatura: entrambi tendono a preferire l'uso di cannule flessibili rispetto agli aghi metallici rigidi.
• Differenze potenziali/sfumature:
  • Fluidi specifici: si nota una maggiore variabilità e potenziale accettazione di specifiche soluzioni glucosaline (es. G5%+NaCl) in alcune fonti francesi, rispetto alla scelta più ristretta (NaCl 0.9% o G4%/NaCl0.18%) proposta dalle linee guida palliative britanniche. La discordanza interna alle fonti francesi sull'uso del glucosio puro evidenzia ulteriormente questa variabilità.
  • Volumi massimi: alcune fonti francesi suggeriscono volumi massimi totali potenzialmente superiori (fino a 3 L/24h) rispetto al limite più comune di 2 L/24h nelle linee guida britanniche.
  • Velocità massime: il range di velocità massime per sito sembra potenzialmente più ampio o con valori massimi più elevati citati in alcune fonti francesi (fino a 180 ml/h) rispetto al limite di 100 ml/h indicato nel Regno Unito.
  • Ialuronidasi: le linee guida palliative britanniche appaiono più esplicitamente caute e restrittive riguardo all'uso routinario della ialuronidasi rispetto alla sua presentazione come opzione più standard in altre fonti internazionali o alla minore enfasi riscontrata nei documenti francesi analizzati.
  • Frequenza rotazione sito: si osserva una leggera differenza (96h FR vs 72h UK) in alcune raccomandazioni sulla durata massima del sito, sebbene entrambe sottolineino la necessità di un cambio anticipato in caso di problemi.
  • Focus primario: pur coprendo entrambi gli ambiti, si può percepire una maggiore enfasi sull'applicazione in geriatria e strutture residenziali nelle fonti francesi, rispetto alla marcata focalizzazione sulle cure palliative e sul fine vita nelle fonti britanniche.

In sintesi, emerge una chiara convergenza sui principi generali, sulle indicazioni fondamentali, sulle controindicazioni e sulle considerazioni etiche cruciali, specialmente nell'ambito palliativo.

Tuttavia, si rilevano divergenze apprezzabili su specifici parametri tecnici come i volumi e le velocità massime, la scelta precisa delle soluzioni (in particolare le combinazioni glucosaline) e l'atteggiamento verso l'uso della ialuronidasi. Queste variazioni suggeriscono che, pur essendoci accordo sul "cosa" e sul "perché" dell'ipodermoclisi, il "come esattamente" può differire, probabilmente influenzato da interpretazioni locali delle evidenze, tradizioni di pratica clinica e dalle specifiche popolazioni di pazienti a cui le linee guida si rivolgono primariamente.

La tabella seguente riassume visivamente il confronto tra le linee guida francesi e britanniche su alcuni aspetti chiave.

Tabella 2: Confronto Sinottico Linee Guida FR vs UK sull'Ipodermoclisi

Aspetto Chiave	Sintesi Raccomandazioni FR (basate su fonti disponibili)	Sintesi Raccomandazioni UK (basate su fonti disponibili)
Fluidi Preferiti	NaCl 0.9%.23 Raccomandate/considerate ideali specifiche glucosaline (es. G5%+2-4g/L NaCl).16 Posizione variabile su G5% puro.20	NaCl 0.9% o Glucosio 4%/NaCl 0.18%.5 Non aggiungere altri farmaci alla linea di idratazione.5
Volume Max Totale / 24h	Fino a 3 Litri (su 2 siti).8	Generalmente max 2 Litri.5 Spesso 1 L sufficiente in cure palliative.26
Velocità Max / Sito / h	Range 40-80 ml/h 23 o 60 ml/h.24 Max fino a 180 ml/h citato.20	Fino a 100 ml/h.5 Spesso 40-60 ml/h in pratica palliativa.13
Uso Ialuronidasi	Meno enfatizzato nelle fonti disponibili; non emergono chiare raccomandazioni pro/contro uso routinario.	Non raccomandata per uso routinario; considerare solo se assorbimento inadeguato o disagio locale.5
Enfasi Palliative/Etica	Forte enfasi da SFAP/SFGG su valutazione rischio/beneficio, comfort, comunicazione; idratazione non allevia sete, può peggiorare sintomi.17	Molto dettagliata: valutazione individuale, trial a tempo limitato, importanza cure cavo orale, idratazione può causare danni (secrezioni), revisione obiettivi.5

Conclusioni e punti chiave per la pratica clinica

L'ipodermoclisi si conferma come una tecnica di somministrazione parenterale preziosa e versatile, particolarmente utile per l'idratazione e, in casi selezionati, per la somministrazione di farmaci in pazienti anziani, fragili e in cure palliative, specialmente quando la via orale o quella endovenosa risultano impraticabili, difficili o inappropriate.

I suoi vantaggi risiedono nella relativa semplicità di esecuzione, nel profilo di sicurezza generalmente favorevole (se applicata correttamente e nei pazienti appropriati), nei costi contenuti e nel potenziale miglioramento del comfort per il paziente rispetto ad alternative più invasive.

Il successo e la sicurezza dell'ipodermoclisi dipendono criticamente dall'aderenza a principi di buona pratica clinica, che includono:

• Selezione rigorosa del paziente, assicurarsi che esistano indicazioni cliniche appropriate e che siano assenti controindicazioni assolute o relative significative.
• Tecnica asettica, applicare meticolosamente le misure di asepsi durante l'inserimento e la gestione della linea per prevenire complicanze infettive.
• Scelta appropriata del sito e della soluzione, selezionare un sito di infusione idoneo e utilizzare soluzioni infusionali compatibili e raccomandate dalle linee guida locali o nazionali.
• Monitoraggio attento, sorvegliare regolarmente sia il sito di infusione per segni di complicanze locali, sia il paziente per la risposta clinica e per l'eventuale comparsa di segni di sovraccarico idrico sistemico.
• Gestione appropriata di velocità e volume, aderire ai parametri di infusione raccomandati, tenendo conto della variabilità esistente tra le diverse linee guida e adattando il regime alle esigenze e alla tolleranza individuali.

Un punto chiave che emerge con forza dall'analisi delle linee guida, sia francesi che britanniche, è l'assoluta centralità della valutazione individualizzata del paziente. Questo è particolarmente vero nel contesto delle cure palliative e del fine vita. In queste situazioni, la decisione di utilizzare l'ipodermoclisi non può essere un automatismo basato sulla semplice constatazione di una ridotta assunzione orale, ma deve scaturire da un'attenta e condivisa riflessione sugli obiettivi di cura.

È necessario ponderare realisticamente i potenziali benefici in termini di sollievo sintomatico (es. miglioramento del delirium da disidratazione) rispetto ai possibili oneri (disagio, rischio di edema, peggioramento delle secrezioni respiratorie).

La comunicazione aperta e onesta con il paziente (ove possibile) e con la sua famiglia è fondamentale per comprendere le loro aspettative, valori e preferenze, e per prendere decisioni realmente allineate con il miglior interesse del paziente, focalizzato sulla qualità della vita e sul comfort.

Infine, data la variabilità osservata in alcuni parametri tecnici specifici (come le velocità e i volumi massimi, la scelta esatta delle soluzioni glucosaline e l'impiego della ialuronidasi) tra diverse fonti e potenzialmente tra le linee guida dei due paesi analizzati, è imperativo per i clinici fare riferimento e aderire scrupolosamente alle policy, ai protocolli e alle raccomandazioni specifiche in vigore nella propria istituzione sanitaria e nel proprio contesto nazionale. Questo garantisce non solo l'aderenza agli standard locali, ma anche la pratica più sicura e appropriata per i pazienti assistiti.

Bibliografia

1. Role of Hypodermoclysis in Clinical Care | Perspectives of the ASHA Special Interest Groups,https://pubs.asha.org/doi/abs/10.1044/persp1.SIG13.81
2. Care Homes Protocols Group Sub Cutaneous Fluids in the Community Setting Guidelines Update July 2018 - Right Decisions, https://rightdecisions.scot.nhs.uk/media/1758/sub-cutaneous-fluid-in-the-community-setting.pdf
3. Hypodermoclysis for Frail Patients and Patients in Long Term Care: A Review of Clinical Effectiveness, Cost Effectiveness, and Guidelines - NCBI, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK565481/
4. Subcutaneous hydration by hypodermoclysis | Reviews in Clinical Gerontology | Cambridge Core,https://www.cambridge.org/core/journals/reviews-in-clinical-gerontology/article/subcutaneous-hydration-by-hypodermoclysis/5184646C0C48D6C69FC9722B026AAFED
5. www.palliativedrugs.org, https://www.palliativedrugs.org/download/180214_Subcutaneous_hydration_in_palliative_care_v2.4_Final.pdf
6. Subcutaneous Hydration (Hypodermoclysis) | Reichman's Emergency Medicine Procedures, 3e, https://accessemergencymedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2498§ionid=201296478
7. Hypodermoclysis: An alternate method for rehydration in long-term care - ResearchGate, https://www.researchgate.net/publication/7950533_Hypodermoclysis_An_alternate_method_for_rehydration_in_long-term_care
8. www.cda-amc.ca, https://www.cda-amc.ca/sites/default/files/pdf/L0223_Hypodermoclysis_Final.pdf
9. www.stpetershospice.org, https://www.stpetershospice.org/media/dc3dovot/sirona-policy-administration-subcutaneous-fluids.pdf
10. Appendix A: Hypodermoclysis Protocol - Gov.bc.ca,https://www2.gov.bc.ca/assets/gov/health/practitioner-pro/bc-guidelines/palliative2_nausea_hypodermoclysis.pdf
11. BRO MORGANNWG NHS TRUST DIRECTORATE OF INTEGRATED MEDICINE SUBCUTANEOUS FLUID ADMINISTRATION HYPODERMOCLYSIS - Palliative Drugs, https://www.palliativedrugs.org/download/Hypodermoclysisapprovedcopy.pdf
12. perfusion sous-cutanée ou hypodermoclyse - CPias, https://www.cpias.fr/nosobase/recommandations/cclin_arlin/cclinEst/2006_perfusion_cclin.pdf
13. Subcutaneous fluids | Right Decisions, https://rightdecisions.scot.nhs.uk/scottish-palliative-care-guidelines/last-days-of-life/subcutaneous-fluids/
14. FF #220 Hypodermoclysis - Palliative Care Network of Wisconsin, https://www.mypcnow.org/fast-fact/hypodermoclysis/
15. Hypodermoclysis - caltcm,https://www.caltcm.org/index.php?option=com_content&view=article&id=144:hypodermoclysis&catid=22:news&Itemid=111
16. Intérêt et limites des perfusions sous-cutanées en gériatrie - SF2H, https://www.sf2h.net/uploads/2018/09/06062019_SESSION_PARALLELE_SP01_1115_Auditorium_Schweitzer_RDC_Benoit_DE_WAZIERES.pdf
17. « Il va mourir de faim, il va mourir de soif » : Que répondre ? - SFAP,http://www.sfap.org/system/files/il-va-mourir-faim-rev2012.pdf
18. « En fin de vie, on laisse les patients mourir de faim et de soif » | SFAP - site internet, https://sfap.org/actualite/en-fin-de-vie-laisse-les-patients-mourir-de-faim-et-de-soif
19. Hypodermoclysis Technique - FPnotebook, https://mobile.fpnotebook.com/ER/Procedure/HypdrmclysTchnq.htm
20. Recommandation pour la pose, les soins et la surveillance de cathéter sous-cutané | HPCi, https://www.hpci.ch/prevention/recommandations/contenu/recommandation-pour-la-pose-les-soins-et-la-surveillance-de
21. Perfusion sous cutanée Pose et gestion - CPias Ile-de-France, https://www.cpias-ile-de-france.fr/docprocom/doc/cpias-perfcut-2019.pdf
22. International Consensus Recommendation Guidelines for..., https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10306332/
23. Voie sous cutanée en soins palliatifs - 09 SOIN 01 v.02,https://www.soins-palliatifs-mayenne.fr/documentation/file/51.pdf
24. HYDRAPERF, solution pour perfusion - Haute Autorité de Santé, https://www.has-sante.fr/jcms/c_1616380/fr/hydraperf-29052013-avis-ct12737
25. Subcutaneous-hydration-in-palliative-care-v2.4-Final-2.pdf, https://www.westmidspallcare.co.uk/wp-content/uploads/Subcutaneous-hydration-in-palliative-care-v2.4-Final-2.pdf
26. Hydration by Subcutaneous Infusion | PDF - Scribd, https://www.scribd.com/document/36090565/Hydration-by-Subcutaneous-Infusion

 

Foto di Stéf -b.