La newsletter di Dicembre 2014 del dott.Pittiruti è suddivisa in 2 parti, la prima fa il punto sull'attività e l'impegno del GAVECELT nel 2014 e anticipa gli argomenti di lavoro del 2015.

La seconda parte è quella tecnica, e risponde alla domanda, quale materiale per i PICC?

 

Cari amici e colleghi,

Vi scrivo a conclusione di un anno assai ricco di attività per il GAVeCeLT, culminato con il PICC Day dello scorso 5 dicembre a Genova, che probabilmente è stato fino ad ora il PICC Day più frequentato e più riuscito di sempre, con più di 870 partecipanti iscritti e ben 20 sponsors.

Dal punto di vista scientifico ed educazionale, si è trattato di un evento assai ricco di novità e di spunti di interesse, grazie anche alla alta qualità delle relazioni, alla vitalità degli eventi satellite organizzati dalle ditte sponsors, nonché ad alcuni progetti che senz’altro interesseranno molti di Voi.

Tra i nuovi progetti già in corso d’opera e in via di conclusione, Vi ricordo la Consensus GAVeCeLT sull’utilizzo dei PICC nelle terapie domiciliari e la Consensus GAVeCeLT sulla scelta della soluzione di ‘lock’ per i cateteri venosi non utilizzati per dialisi. Tra i progetti in partenza, sono stati proposti un multicentrico italiano sui PICC-port, un altro sull’uso della colla istoacrilica per sigillare il sito di inserzione dei PICC e un altro sulla tunnellizzazione dei PICC: chi tra di Voi fosse interessato a partecipare con il proprio Centro ad uno di questi multicentrici (il cui protocollo è ancora in via di definizione conclusiva) può contattarmi o direttamente al mio indirizzo email o tramite l'email del nostro sito.

Nel corso del 2015, si intensificheranno anche le attività didattiche riguardanti i PICC e altri accessi venosi organizzate presso la Università Cattolica di Roma in collaborazione con GAVeCeLT (per ulteriori informazioni clicca qui).

Tra le attività previste quest’anno Vi sarà anche una nuova edizione del corso istruttori PICC, che da molti ci è stato richiesto (la data non è ancora fissata). Vi ricordo inoltre che con l’anno accademico 2014-2015 i nostri due Master Universitari sugli Accessi Venosi (di I livello e di II livello) sono arrivati oramai alla undicesima edizione: nel mese di febbraio 2015 avrà luogo una giornata speciale per celebrare il decennale dei Master, alla quale saranno invitati tutti i centinaia di colleghi medici e infermieri che si sono diplomati con noi nel corso degli anni.

Continueremo altresì con queste newsletter, che affronteranno mensilmente argomenti nuovi o interessanti presentati al PICC Day 2014 di Genova o negli altri nostri incontri scientifici e formativi.

Buone Feste di Fine Anno e buon lavoro a tutti,
Mauro Pittiruti

L'ARGOMENTO DEL MESE: QUALE MATERIALE PER I PICC?

La scelta del materiale ideale per i PICC è un argomento ancora controverso nel ns. Paese (ma superato in USA) ed è stato oggetto di un paio di interventi nel corso del PICC Day di Genova.
Il silicone è spesso definito come il materiale più biocompatibile, anche se i poliuretani di terza generazione (comparsi alla fine degli anni 90) hanno dimostrato caratteristiche simili al silicone in termini di durata e di incidenza di infezioni e trombosi.

Vi è ancora qualche vantaggio ad utilizzare PICC in silicone in termini di rischio di complicanze? (vedi presentazione)

Nessun lavoro clinico ha mai evidenziato differenze significative in termini di rischio infettivo tra silicone e poliuretano, con la sola eccezione di un lavoro clinico comparativo tra cateteri valvolati in poliuretano e cateteri valvolati in silicone in cui il rischio infettivo sembrava minore nei cateteri in poliuretano. Le attuali linee guida internazionali (EPIC 2007, ESPEN 2009, CDC 2011: tutte disponibili sul nostro sito) si limitano a sconsigliare l’utilizzo di cateteri in polivinilcloruro o polietilene, ribadendo che non vi sono differenze dimostrabili, in termini di infezioni, tra silicone e poliuretano.

Analogamente, nessun lavoro clinico ha mai identificato differenze significative in termini di rischio trombotico tra silicone e poliuretano. Secondo le linee guida più recenti sulla prevenzione della trombosi venosa da catetere intravascolare (GAVeCeLT 2007, SOR 2008, ACCP 2012, Debourdeau 2013: tutte disponibili sul sito) non vi sono differenze tra il rischio trombotico dei cateteri in silicone vs. quelli in poliuretano, laddove la occorrenza della trombosi venosa appare sicuramente legata ad altri fattori (la trombofilia del paziente, il diametro del PICC prescelto rispetto al diametro della vena incannulata, la tecnica di inserzione del PICC, la posizione della punta del catetere, la appropriatezza del fissaggio cutaneo).

Anche per quanto riguarda il rischio di occlusione del lume, non sono mai state evidenziate differenze significative tra silicone e poliuretano, a prescindere dalla presenza o assenza di una valvola.

Per quanto riguarda invece il rischio di complicanze meccaniche (rotture e dislocazioni), i lavori clinici in cui è stato fatto un confronto tra silicone e poliuretano hanno evidenziato in maniera univoca una maggiore incidenza di tali complicanze nei PICC in silicone, cosa d’altra parte più che ovvia considerando la maggiore fragilità del silicone rispetto al poliuretano ed in particolare rispetto al poliuretano di terza generazione.

Quindi, in conclusione, i PICC in silicone non hanno alcun vantaggio in termini di rischio di complicanze trombotiche o infettive rispetto ai PICC in poliuretano, ma sono sicuramente più esposti a complicanze meccaniche tipo dislocazioni o rotture del tratto extra- o intra-vascolare.

In termini di ‘performance’ clinica, poi, la recente disponibilità di PICC ‘power injectable’ in poliuretano di terza generazione ha ulteriormente espanso le possibilità dei PICC: flussi più elevati (fino a 5 ml/sec) possibilità di iniezione di mezzo di contrasto per esami radiologici, misura affidabile della pressione venosa centrale, garanzia di massima resistenza ai traumi meccanici, maggiore facilità di disostruzione.

Vi sono determinati farmaci che richiedono specificamente PICC in silicone piuttosto che in poliuretano? (vedi presentazione)

E’ stato sottolineato il teorico rischio di interazione tra poliuretano e determinati farmaci antiblastici (quali i taxani) che vengono somministrati in soluzione alcoolica. A questo proposito, è da sottolineare che – pur essendo vero che teoricamente i poliuretani sono più sensibili del silicone all’effetto dell’alcool - effettivi danni ai cateteri non sono mai stati dimostrati, nè in vivo nè in vitro.

Uno studio in vitro assai ben condotto proveniente dal gruppo di Dennis Maki (clicca qui per approfondire) ha dimostrato come la esposizione per lunghi periodi (fino a 10 settimane) a concentrazioni di etanolo al 70% aveva un impatto trascurabile sulla struttura dei cateteri in poliuretano di prima generazione o in silicone, senza differenze significative tra I due materiali. 
Se poi si considerano i poliuretani di terza generazione (ovvero quelli che costituiscono i PICC ‘power injectable’), essi sono notoriamente resistenti all’azione dell’alcool (come certificato dai foglietti illustrativi delle aziende produttrici).

Un recente lavoro in vitro (clicca qui per approfondire) condotto su cinque diverse tipologie di poliuretani di terza generazione (Tecoflex, Tecothane, Carbothane, Pellethane, Chronoflex) non ha evidenziato alterazioni strutturali significative dopo 90 giorni di esposizione di tali materiali a soluzioni alcooliche ad alta concentrazione. Un lavoro sperimentale analogo, assai ben condotto e presentato al PICC Day di Genova dal gruppo del PICC Team di Pisa, ha portato i medesimi risultati.

In conclusione, non vi è nessuna evidenza che i PICC in silicone abbiano alcun vantaggio o alcuna indicazione preferenziale rispetto ai PICC in poliuretano. Vi sono altresì evidenze che l’utilizzo di PICC in silicone possa limitare la ‘performance’ del presidio e aumentare il rischio di complicanze meccaniche.

Oggi i PICC ‘power injectable’ in poliuretano di terza generazione garantiscono la massima sicurezza e costo-efficacia in qualunque condizione clinica. Non a caso, la stragrande maggioranza dei PICC (85%) attualmente utilizzati sul mercato USA – anche e soprattutto a fini chemioterapici - sono di tale materiale.

 

 

Gli approfondimenti tecnici del dott.Pittiruti sono impeccabili e utilissimi, chi vuol ricevere le newsletter nella propria mail deve iscriversi sul sito GAVECELT

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