Le ondate di calore estive rappresentano una sfida clinica ed epidemiologica di primo piano per i sistemi di emergenza-urgenza pre-ospedalieri e ospedalieri1. L’aumento progressivo delle temperature globali e l'intensificarsi di fenomeni meteorologici estremi determinano un incremento esponenziale degli accessi nei servizi di Pronto Soccorso, rendendo indispensabile una differenziazione diagnostica rapida e accurata tra le diverse sindromi da calore1.
Queste condizioni cliniche si sviluppano lungo uno spettro di gravità progressiva, che spazia dalle forme più lievi e moderate, come i crampi e l'esaurimento da calore, fino a raggiungere la forma più severa e potenzialmente letale rappresentata dal colpo di calore6.
Nella pratica infermieristica, la capacità di discriminare tempestivamente tra l'esaurimento da calore e il colpo di calore costituisce il presupposto fondamentale per implementare protocolli di primo soccorso efficaci, in grado di prevenire complicanze sistemiche permanenti o l'esito infausto del paziente9.
Fisiopatologia della termoregolazione: la distinzione tra febbre e ipertermia
Il presupposto scientifico per una corretta gestione delle patologie da calore risiede nella comprensione della differenza fisiopatologica che intercorre tra lo stato febbrile e l’ipertermia non febbrile11. La febbre rappresenta una risposta biologica complessa, mediata dall'ipotalamo anteriore in risposta a insulti infettivi o infiammatori13.
In questo scenario, l'azione dei pirogeni esogeni ed endogeni stimola la sintesi di prostaglandina, la quale si lega ai recettori dei nuclei preottici ipotalamici determinando un innalzamento reversibile del punto di equilibrio termostatico, comunemente definito set-point14. L'organismo, percependo la temperatura normale come insufficiente rispetto al nuovo set-point, attiva meccanismi di termoconservazione e termogenesi per raggiungere il livello programmato14.
L'ipertermia, al contrario, si sviluppa indipendentemente da qualsiasi variazione del set-point ipotalamico, il quale rimane ancorato a valori fisiologici11. Essa è causata esclusivamente da un collasso o da un sovraccarico dei meccanismi deputati alla dispersione del calore corporeo a fronte di un carico termico esterno o metabolico eccessivo9. Quando la temperatura e il tasso di umidità ambientale superano le soglie critiche, i processi di conduzione, convezione e irraggiamento perdono efficacia, lasciando all'evaporazione del sudore l'intero compito di raffreddamento3. Qualora l'umidità relativa superi il 75%, anche l'evaporazione viene inibita, determinando un accumulo termico incontrollato all'interno del compartimento core9.
Poiché nell'ipertermia da calore non vi è alcuna attivazione della cascata delle prostaglandine né un innalzamento del set-point ipotalamico, l'uso dei comuni farmaci antipiretici, quali il paracetamolo, l'acido acetilsalicilico o i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), è clinicamente inefficace7. La loro somministrazione non produce alcun effetto terapeutico sulla temperatura corporea elevata dall'ambiente esterno e introduce gravi rischi di tossicità secondaria, esacerbando la citolisi epatica, il danno renale acuto e le alterazioni ematologiche o della coagulazione già innescate dallo stress termico sistemico7.
Esaurimento da calore: eziologia, fattori di rischio e presentazione clinica
L'esaurimento da calore (heat exhaustion) è una sindrome clinica causata da una severa deplezione di acqua e di elettroliti indotta da una sudorazione profusa e prolungata nel tempo6. Questa condizione si sviluppa tipicamente in soggetti esposti ad alte temperature ambientali o impegnati in attività fisiche intense senza un adeguato e proporzionale reintegro idrosalino20.
Sotto il profilo emodinamico, la massiccia perdita di fluidi e la contemporanea vasodilatazione periferica, finalizzata a favorire la dispersione termica cutanea, determinano una progressiva riduzione del volume plasmatico circolante3. Il quadro clinico risultante si manifesta con astenia profonda, cefalea pulsante, vertigini, stordimento, nausea, vomito e crampi muscolari dolorosi, causati dallo squilibrio elettrolitico a carico del sodio e del potassio3.
L'operatore sanitario può valutare oggettivamente lo stato di disidratazione e di compromissione emodinamica misurando la pressione arteriosa in clinostatismo e successivamente dopo due minuti dall'assunzione della stazione eretta22. Un calo della pressione sistolica di almeno 20 mmHg o della diastolica di almeno 10 mmHg conferma la diagnosi clinica di ipotensione ortostatica22.
In questa fase, i meccanismi fisiologici di termoregolazione dell'organismo rimangono parzialmente preservati, sebbene fortemente sollecitati9. Per tale ragione, la temperatura corporea interna del paziente si mantiene generalmente al di sotto dei 40°C e la cute si presenta tipicamente fredda, pallida e bagnata da una sudorazione abbondante6.
Alcuni sottogruppi di popolazione mostrano una vulnerabilità marcatamente superiore all'esaurimento da calore4. Negli anziani, la ridotta sensibilità dei recettori della sete e la minore efficienza delle ghiandole sudoripare compromettono la risposta adattiva al calore1. Nei neonati e nei bambini piccoli, l'elevato rapporto tra superficie corporea e massa corporea, unito a un sistema di termoregolazione non ancora pienamente sviluppato e a un volume ematico ridotto rispetto alle dimensioni dell'organismo, accelera i processi di disidratazione e surriscaldamento23.
Colpo di calore: la cascata multi-organo e le due varianti cliniche
Il colpo di calore (heat stroke) rappresenta l'emergenza medica più grave dello spettro delle patologie da calore, caratterizzata da un aumento incontrollato della temperatura corporea centrale al di sopra dei 40°C e da una severa compromissione del sistema nervoso centrale9. A livello cellulare, l'ipertermia estrema provoca la denaturazione delle proteine strutturali ed enzimatiche, la lisi delle membrane cellulari e l'attivazione di una massiccia risposta infiammatoria sistemica simile alla sepsi, che può esitare in una coagulazione intravascolare disseminata (CID), rabdomiolisi, danno renale ed epatico acuto e, infine, insufficienza multiorgano1.
Il coinvolgimento cerebrale si manifesta con sintomi neurologici franchi che includono stato confusionale, disorientamento, atassia, delirio, allucinazioni, crisi convulsive e coma9. Il tasso di mortalità associato a questa condizione è estremamente elevato e varia significativamente in base alla rapidità d'intervento e alla tipologia di colpo di calore18. Sotto il profilo eziologico e clinico, si distinguono nettamente due varianti della patologia:
Colpo di calore classico (non da sforzo)
Questa forma si sviluppa tipicamente in contesti di ondate di calore prolungate e colpisce prevalentemente soggetti fragili, anziani o affetti da patologie croniche debilitanti, spesso residenti in ambienti privi di condizionamento dell'aria18. È favorita dall'assunzione di farmaci ad azione anticolinergica, diuretica o beta-bloccante, che deprimono la funzionalità cardiocircolatoria e la capacità di sudorazione6.
In questa variante, l'esordio è graduale e si consuma nell'arco di più giorni24. All'esame obiettivo, la cute si presenta calda, arrossata e completamente asciutta a causa del totale fallimento del meccanismo di sudorazione (anidrosi)8. Sotto il profilo di laboratorio, predomina l'alcalosi respiratoria pura e si riscontrano precocemente marcati innalzamenti delle transaminasi epatiche (AST/ALT)8. Il tasso di mortalità in terapia intensiva per questa forma può raggiungere il 63,2%27.
Colpo di calore da sforzo (exertional)
Colpisce individui giovani, sani e non acclimatati, come atleti o lavoratori, sottoposti a sforzi fisici intensi in ambienti caldi e umidi18. L'esordio è acuto e improvviso24. A differenza della forma classica, l'anidrosi è un reperto non comune: la cute del paziente si presenta frequentemente bagnata o coperta da una sudorazione profusa8.
Sotto il profilo metabolico, si associa a severa acidosi lattica, ipocalcemia, iperphosphatemia e iperkalemia acuta dovuta alla massiccia rabdomiolisi da distruzione muscolare8. I livelli sierici di creatinchinasi (CPK) e di mioglobina urinaria risultano estremamente elevati, predisponendo il paziente a un rischio immediato di necrosi tubulare acuta e insufficienza renale8. Nonostante la gravità, se trattato con tempestività, presenta un tasso di mortalità inferiore al 5% negli sportivi, ma può raggiungere il 26,5% in contesti di terapia intensiva generale24.
Tabella comparativa: diagnosi differenziale sistematica
La tabella seguente offre uno strumento di pronta consultazione clinica per discriminare le tre manifestazioni sistemiche indotte dal calore:
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Parametro clinico |
Esaurimento da Calore (Heat Exhaustion) |
Colpo di Calore Classico (Non da Sforzo) |
Colpo di Calore da Sforzo (Exertional) |
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Definizione e meccanismo |
Deplezione idrosalina sistemica dovuta a sudorazione non compensata6. |
Collasso del centro termoregolatore per esposizione passiva prolungata18. |
Eccessiva produzione endogena di calore metabolico durante sforzo24. |
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Temperatura corporea centrale |
Generalmente 6. |
Elevatissima, o 9. |
Elevatissima, spesso 25. |
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Stato neurologico |
Preservato; possibili lievi capogiri o cefalea6. |
Severamente alterato (delirio, confusione, sopore, coma)9. |
Severamente alterato (atassia, convulsioni, coma)8. |
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Stato della cute |
Fredda, pallida, umida e sudata6. |
Calda, arrossata e completamente secca (anidrosi)8. |
Calda, arrossata, umida e frequentemente molto sudata8. |
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Profilo metabolico e di laboratorio |
Emoconcentrazione, squilibri elettrolitici lievi6. |
Alcalosi respiratoria predominante, severo aumento di AST/ALT8. |
Acidosi lattica severa, iperkalemia, rabdomiolisi, CPK elevati8. |
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Popolazione tipicamente colpita |
Lavoratori, atleti, anziani non idratati6. |
Anziani fragili, neonati, pazienti cronici polifarmacizzati6. |
Atleti di endurance, militari, operai esposti a fatica estrema18. |
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Prognosi e mortalità |
Eccellente se trattata tempestivamente6. |
Riservata; mortalità in terapia intensiva fino al 63,2%27. |
Favorevole con cooling rapido (); sino al 26,5% in TI24. |
Protocolli di primo soccorso e linee guida d'intervento clinico
La gestione delle sindromi da calore differisce radicalmente in base alla gravità del quadro clinico iniziale e richiede un monitoraggio infermieristico rigoroso8.
Algoritmo d'intervento clinico immediato
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Fase dell'intervento |
Esaurimento da calore (Heat Exhaustion) |
Colpo di calore (Emergenza tempo-dipendente) |
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Posizionamento del paziente |
Posizione supina con arti inferiori sollevati per contrastare l'ipotensione ortostatica3. |
Posizione supina; se in stato di incoscienza o vomito, posizionamento in posizione laterale di sicurezza10. |
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Tecniche di raffreddamento |
Spostamento in ambiente fresco e ombreggiato; rimozione indumenti; applicazione di panni bagnati con acqua fresca6. |
Avvio immediato del protocollo "Cool First, Transport Second"30. Immersione totale in acqua e ghiaccio o tarp-assisted cooling25. |
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Gestione dell'idratazione |
Somministrazione di acqua fresca o soluzioni idrosaline orali se il paziente è cosciente6. |
Divieto assoluto di idratazione orale; infusione endovenosa rapida di cristalloidi (fisiologica 0.9% o Ringer Lattato)10. |
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Monitoraggio clinico |
Valutazione dello stato di coscienza e regressione dei sintomi entro 30 minuti7. |
Rilevazione continua della temperatura centrale tramite sonda rettale flessibile25. Monitoraggio ECG e diuresi (catetere vescicale)8. |
Il protocollo "Cool First, Transport Second" nel colpo di calore
Il colpo di calore costituisce un'emergenza tempo-dipendente in cui la riduzione tempestiva della temperatura centrale è il principale determinante della sopravvivenza del paziente18. Le linee guida internazionali raccomandano l'applicazione rigorosa del principio "Cool First, Transport Second" (Raffredda prima, trasporta poi), specialmente nelle forme da sforzo30. Questo approccio impone di iniziare le manovre di raffreddamento aggressivo direttamente sul luogo del collasso prima del trasferimento in ospedale, poiché ritardare il raffreddamento anche solo per i tempi del trasporto in ambulanza aumenta drasticamente il rischio di danno d'organo irreversibile e morte33.
La tecnica d'elezione (gold standard) per i soggetti giovani e sani colpiti da colpo di calore da sforzo è l'immersione totale del corpo in acqua fredda e ghiaccio25. Qualora non sia disponibile una vasca d'acqua, si adotta la tecnica del raffreddamento assistito con telo (tarp-assisted cooling), che prevede di posizionare il paziente su un telo impermeabile sollevato ai bordi a forma di "taco", riempiendolo di acqua fredda e ghiaccio tritato33. Negli anziani o nei soggetti con grave compromissione cardiovascolare, per i quali l'immersione in acqua gelida potrebbe indurre uno shock termico o una severa vasocostrizione, si preferisce il raffreddamento evaporativo10. Questa metodica consiste nel nebulizzare sulla cute esposta acqua tiepida o fresca associando una ventilazione forzata tramite ventilatori industriali7.
La misurazione accurata della temperatura centrale deve essere eseguita in modo continuo o estremamente frequente avvalendosi di un termometro rettale dotato di sonda flessibile della lunghezza di circa due metri, inserita nel retto del paziente36. Le manovre di raffreddamento attivo devono essere tassativamente sospese non appena la temperatura core raggiunge la soglia di sicurezza compresa tra i 38.5°C e i 39°C (pari a 101.5°F - 102.2°F)25. Questo endpoint clinico è fondamentale per prevenire il rimbalzo ipotermico iatrogeno, l'insorgenza di brividi incontrollati e lo shock circolatorio10.
A livello ospedaliero e durante il trasporto in ambulanza, l'idratazione deve essere garantita mediante l'infusione endovenosa rapida di cristalloidi, quali la soluzione fisiologica (NaCl 0.9%) o il Ringer Lattato, per ripristinare il volume intravascolare compromesso dalla massiccia vasodilatazione10. È fondamentale evitare l'utilizzo di soluzioni eccessivamente fredde per via endovenosa, poiché possono scatenare vasocostrizione periferica e brividi riflessi, ostacolando la dispersione del calore dagli organi interni verso l'esterno10.
Quadro comparativo delle terapie e delle controindicazioni assolute
Le scelte terapeutiche effettuate durante le prime fasi del soccorso possono influenzare in modo determinante l'evoluzione clinica del paziente. La tabella seguente riassume le raccomandazioni e le controindicazioni assolute da osservare:
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Categoria d'Intervento |
Azione raccomandata (Cosa Fare) |
Azione controindicata (Cosa NON Fare) |
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Terapia Farmacologica |
Monitoraggio dei parametri vitali e gestione sintomatica di eventuali complicanze quali le crisi convulsive (es. con benzodiazepine)10. |
NON somministrare antipiretici (paracetamolo, aspirina, FANS) per l'assenza di alterazione del set-point ipotalamico e per il rischio di aggravamento del danno epatico e renale7. |
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Mezzi di raffreddamento fisico |
Immersione in acqua fredda/ghiaccio per soggetti giovani33. Nebulizzazione di acqua tiepida e ventilazione forzata per anziani fragili10. Impacchi di ghiaccio su grandi vasi10. |
NON utilizzare ghiaccio diretto su ampie aree cutanee negli anziani per evitare vasocostrizione periferica e l'insorgenza di brividi (termogenesi con brivido)14. |
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Gestione delle vie aeree e liquidi |
Mantenimento della pervietà delle vie aeree, somministrazione di ossigeno ad alti flussi se necessario8. Posizionamento di catetere vescicale per diuresi oraria10. |
NON somministrare liquidi per via orale a pazienti con alterazione dello stato di coscienza, soporosi o in coma, a causa del rischio immediato di aspirazione polmonare10. |
Il "Codice Calore" e l'integrazione dei servizi sanitari territoriali
Per fronteggiare l'impatto clinico delle ondate di calore, in particolare sulle fasce di popolazione più vulnerabili, il Ministero della Salute italiano ha strutturato all'interno del Piano Nazionale di prevenzione il percorso assistenziale denominato "Codice Calore"4.
Il Codice Calore rappresenta una corsia preferenziale, differenziata e accelerata attivata nei dipartimenti di emergenza e accettazione (Pronto Soccorso) per tutti i pazienti che presentano sintomi correlati all'esposizione a temperature estreme4. All'arrivo in Pronto Soccorso, il personale infermieristico addetto al triage identifica tempestivamente la sintomatologia e assegna una priorità d'accesso non inferiore al codice verde, garantendo una presa in carico immediata e l'avvio tempestivo delle terapie idratanti e delle manovre di raffreddamento attivo5. Questo percorso organizzativo permette di azzerare i tempi di attesa in sala d'aspetto, riducendo drasticamente la progressione del danno d'organo termico44.
L'efficacia del Codice Calore si basa su un'integrazione sinergica con i servizi sanitari e socio-assistenziali del territorio, volta a prevenire l'accesso inappropriato in Pronto Soccorso e a proteggere i soggetti fragili direttamente a domicilio41:
- Ambulatori territoriali dedicati: aperti sette giorni su sette, per dodici ore al giorno, per la gestione e il monitoraggio dei sintomi lievi o moderati correlati al caldo41.
- Potenziamento della Continuità Assistenziale: rafforzamento delle attività della Guardia Medica per garantire assistenza medica domiciliare e consulti rapidi41.
- Unità Speciali di Continuità Assistenziale Regionali (USCAR): riattivazione di queste unità per favorire l'assistenza e il monitoraggio clinico dei pazienti fragili e degli anziani non autosufficienti direttamente al proprio domicilio41.
- Anagrafe dei fragili e sorveglianza attiva: integrazione dei database delle Aziende Sanitarie Locali e dei Comuni per mappare i soggetti suscettibili, attivando controlli telefonici costanti e visite domiciliari preventive durante i giorni di allerta meteorologica di livello 3 (bollino rosso)2.
Conclusioni e raccomandazioni per la pratica infermieristica
La gestione efficace delle patologie correlate al calore richiede un elevato livello di competenza clinica, rapidità decisionale e una rigorosa applicazione delle evidenze scientifiche disponibili8. Nella pratica quotidiana, sia in ambito ospedaliero che territoriale, l'infermiere riveste un ruolo cardine che spazia dalla prevenzione primaria all'assistenza in regime di emergenza2.
L'équipe infermieristica deve promuovere l'educazione sanitaria della popolazione sul territorio, istruendo i pazienti fragili e i loro caregiver sull'importanza di un'adeguata idratazione idrosalina e sul riconoscimento precoce dei segni premonitori dell'esaurimento da calore2. Nei contesti di emergenza, l'applicazione tempestiva dei protocolli di raffreddamento attivo, il monitoraggio continuo della temperatura centrale tramite sonda rettale flessibile e l'adozione del principio "Cool First, Transport Second" costituiscono interventi salvavita in grado di modificare radicalmente l'outcome clinico del paziente colpito da colpo di calore10.
Infine, la corretta implementazione organizzativa del Codice Calore in Pronto Soccorso rappresenta uno strumento indispensabile per garantire risposte assistenziali rapide, differenziate e coordinate all'interno della rete dei servizi sanitari4.
Bibliografia
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- Ministero della Salute - I rischi per la salute, https://www.salute.gov.it/new/it/tema/ondate-di-calore/i-rischi-la-salute/
- Piano nazionale per la prevenzione degli effetti del caldo sulla salute - Salute.gov.it, https://www.salute.gov.it/new/it/tema/ondate-di-calore/piano-nazionale-la-prevenzione-degli-effetti-del-caldo-sulla-salute/
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- Surriscaldamento del corpo: come prevenirlo d'estate - Farmadea, https://www.farmadea.it/blog/469-surriscaldamento-del-corpo-come-prevenirlo-destate
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- FLORE Repository istituzionale dell'Università degli Studi di Firenze, https://flore.unifi.it/bitstream/2158/776784/1/TTD%20ad%20anz%20cc.pdf
- Realizzazione di un sistema per il monitoraggio della temperatura e dell'umidità per la valutazione del comfort microclimatico - WebThesis, https://webthesis.biblio.polito.it/9338/1/tesi.pdf
- Piano Caldo - arriva il Codice Calore in Pronto soccorso - Nurse24.it, https://www.nurse24.it/specializzazioni/emergenza-urgenza/piano-caldo-ministero-introduce-codice-calore-pronto-soccorso.html
- Caldo, arriva il “codice calore” per i fragili: la circolare del Ministero - Confcommerciosalute.it, https://confcommerciosalute.it/caldo-arriva-il-codice-calore-per-i-fragili-la-circolare-del-ministero/
- Codice calore - Significato ed etimologia - Vocabolario - Treccani, https://www.treccani.it/vocabolario/neo-codice-calore_(Neologismi)/
- Regione Lombardia attiva il piano di protezione contro il caldo, https://www.lombardianotizie.online/caldo-regione-lombardia-2026/
- Caldo: cos'è e come funziona il «Codice Calore» al Pronto soccorso | Giornale di Brescia, https://www.giornaledibrescia.it/cronaca/caldo-come-funziona-codice-calore-pronto-soccorso-i7wkv3te
- “Proteggiamoci dal caldo”: avviata la campagna 2024 del Ministero della Salute - FNOPI, https://www.fnopi.it/2024/06/27/campagna-caldo-ministero/
- Piano caldo, Ministero Salute: codice calore in Pronto Soccorso, attivazione ambulatori territoriali e USCAR, https://www.salute.gov.it/new/it/comunicato-stampa/piano-caldo-ministero-salute-codice-calore-pronto-soccorso-attivazione-ambulatori/
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