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Psoriasi ungueale: molto più che un inestetismo

Scritto da Valentina Ognibene il . Articolo della categoria: Patologie, indagini ed esami clinici.

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La psoriasi ungueale, o onicopatia psoriasica, è una malattia che colpisce le unghie e che spesso viene sottovalutata, ma che in realtà è una delle manifestazioni più comuni della psoriasi.

La psoriasi è una patologia infiammatoria cronica, multisistemica e polimorfa, che si manifesta principalmente con lesioni eritemato-desquamative sulla pelle.

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L'importanza clinica della psoriasi ungueale è, in realtà, notevole. Non solo compromette la funzionalità e la qualità della vita dei pazienti a causa del dolore e della fragilità delle unghie, ma può anche rappresentare la prima o addirittura l'unica espressione della malattia, rendendo la sua identificazione cruciale per una diagnosi precoce.

La sua gestione, pertanto, richiede una comprensione approfondita dei meccanismi sottostanti e un approccio terapeutico mirato e personalizzato.

Epidemiologia 

L'epidemiologia della psoriasi ungueale evidenzia una prevalenza considerevole e un legame stretto con altre manifestazioni della malattia. Il coinvolgimento ungueale interessa il 50-79% dei pazienti con psoriasi cutanea, con un'incidenza nel corso della vita che raggiunge l'80-90% in tutti i soggetti psoriasici.

Sebbene la forma isolata, senza lesioni cutanee o articolari, sia rara (1-5% dei casi), il coinvolgimento ungueale è significativamente più prevalente nei pazienti affetti da artrite psoriasica (PsA), con percentuali che arrivano al 66.7% e oltre l'80%.

L'onicopatia psoriasica non è solo un problema estetico, ma ha un profondo impatto sulla sfera funzionale e psicosociale del paziente. Può causare dolore e fragilità che limitano le attività quotidiane come digitare, afferrare oggetti o camminare. L'aspetto alterato delle unghie malate può inoltre generare imbarazzo e disagio sociale, riducendo la qualità della vita del paziente.

L'elevata prevalenza della psoriasi ungueale nei pazienti con artrite psoriasica (PsA) suggerisce che il coinvolgimento ungueale possa essere considerato un marcatore surrogato o un precursore di una malattia sistemica più grave.

Le cause e i sintomi

La psoriasi ungueale non ha una causa unica. La sua origine è legata sia a fattori genetici che a fattori ambientali come infezioni (ad esempio da streptococco) e il fumo. Un meccanismo particolare, chiamato fenomeno di Koebner, fa sì che un piccolo trauma, anche una semplice manicure aggressiva, possa scatenare una nuova lesione.

I sintomi variano a seconda della parte dell'unghia colpita:

  • Se l'infiammazione riguarda la matrice (la base dell'unghia), si possono osservare piccole depressioni puntiformi (pitting), macchie bianche (leuconichia) e lo sgretolamento dell'unghia.

  • Se l'infiammazione riguarda il letto ungueale (la pelle sotto l'unghia), si notano macchie giallo-rosate (a macchia d'olio), il distacco dell'unghia (onicolisi) e un ispessimento (ipercheratosi subungueale).

Questi sintomi possono essere confusi con altre patologie, come l'onicomicosi (un'infezione fungina), rendendo la diagnosi differenziale un passo cruciale che richiede un esame micologico.

Il legame con l'Artrite Psoriasica (PsA)

La psoriasi ungueale rappresenta il predittore più forte per lo sviluppo di artrite psoriasica (PsA). I dati scientifici confermano che i pazienti con interessamento ungueale hanno un rischio circa tre volte superiore di sviluppare PsA rispetto a quelli senza. Questa stretta correlazione è spiegata dalla profonda interconnessione anatomica tra l'unità ungueale e l'articolazione interfalangea distale (DIP).

La matrice ungueale e il letto ungueale sono a stretto contatto con l'entesi capsulare dorsale, ovvero il punto di inserzione sull'osso dei tendini e dei legamenti. L'entesite è, a sua volta, un segno distintivo e un epicentro dell'infiammazione nella PsA. Questo legame anatomico-patologico suggerisce che l'infiammazione non si manifesta come due entità separate, psoriasi cutanea e artrite, ma come un continuum patologico che può interessare contemporaneamente pelle, unghie e articolazioni.

Di conseguenza, la psoriasi ungueale non è semplicemente un sintomo, ma un'espressione clinica della stessa infiammazione sistemica che può estendersi all'apparato articolare. Questa comprensione giustifica pienamente il ruolo predittivo dell'onicopatia e rafforza la necessità di un approccio terapeutico congiunto che tratti entrambe le manifestazioni per migliorare la prognosi complessiva del paziente.9

Terapie e obiettivi

L'approccio terapeutico alla psoriasi ungueale deve essere personalizzato in base alla gravità della patologia e al suo impatto sulla qualità della vita del paziente.

Gestione conservativa: La protezione e l'igiene quotidiana rappresentano il primo passo. Mantenere le unghie corte, idratarle regolarmente con creme emollienti e proteggerle da traumi è cruciale per prevenire peggioramenti e infezioni secondarie. È fondamentale evitare la rimozione manuale degli accumuli subungueali per non aggravare l'onicolisi.

Terapie topiche: Per le forme lievi o moderate, si utilizzano farmaci da applicare direttamente sull'unghia o sulle aree circostanti. I più comuni sono corticosteroidi ad alta potenza e derivati della vitamina D3 (come il calcipotriolo), che possono essere usati da soli o in combinazione. Altri trattamenti includono i retinoidi topici (es. tazarotene), utili per l'ipercheratosi, e gli inibitori della calcineurina.

Terapie sistemiche: Nelle forme più gravi, che spesso non rispondono ai trattamenti topici, si ricorre a farmaci sistemici che agiscono a livello globale. Questi includono il metotrexato, la ciclosporina e l'acitretina.

Terapie biologiche e molecole avanzate: rappresentano l'approccio più efficace per le forme refrattarie o severe, specialmente quelle associate a PsA. Questi farmaci, somministrati tramite iniezione o infusione, agiscono su specifici mediatori del sistema immunitario responsabili dell'infiammazione. Le classi principali includono gli inibitori del TNF-alfa (adalimumab, etanercept), gli inibitori di specifiche interleuchine (IL-17, come secukinumab e ixekizumab; e IL-23, come guselkumab). La terapia biologica ha mostrato risultati molto promettenti nella gestione a lungo termine della psoriasi ungueale.

Altre opzioni: la fototerapia (PUVA, UVB) può essere utile nelle forme estese o resistenti, mentre le iniezioni intralesionali di corticosteroidi nelle pieghe ungueali sono un'opzione per casi specifici. In rari casi di danno irreversibile, si possono considerare procedure chirurgiche come la rimozione dell'unghia o la chirurgia ricostruttiva.

In sintesi

La psoriasi ungueale è una manifestazione complessa e clinicamente significativa della psoriasi. L'analisi approfondita dei dati disponibili ne conferma l'elevata prevalenza, il profondo impatto sulla qualità della vita dei pazienti e, in particolare, la sua forte correlazione con l'artrite psoriasica. La comprensione del legame anatomico-patologico tra unghia e articolazione chiarisce il ruolo predittivo dell'onicopatia, che si configura non come un semplice inestetismo, ma come un'espressione di un'infiammazione sistemica in un continuum patologico.

Una diagnosi accurata e una terapia tempestiva e personalizzata sono fondamentali per una gestione ottimale. L'approccio terapeutico deve essere stratificato, passando dalla gestione conservativa e trattamenti topici per le forme lievi a terapie sistemiche e biologiche innovative per i casi più severi e refrattari.

L'importanza di un approccio multidisciplinare, che veda la stretta collaborazione tra dermatologi e reumatologi, è la chiave per affrontare efficacemente sia le manifestazioni ungueali che il potenziale coinvolgimento articolare, migliorando significativamente la prognosi e il benessere complessivo del paziente.

Bibliografia

 

 

Foto di Natalia Lara

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