La candidosi è un'infezione opportunistica causata da Candida, un tipo di fungo. I funghi sono organismi eucarioti che si trovano sotto forma di lieviti, muffe o funghi dimorfici.
La Candida è una forma di lievito e si verifica più comunemente come infezione secondaria in individui immunocompromessi. Sono presenti come comuni abitanti della cavità orale, del tratto gastrointestinale, della vagina, del pene o di altre parti e diventano patogeni solo quando si verificano condizioni favorevoli.
Possono colpire la cavità orale, la vagina, il pene o altre parti del corpo. La candidosi che colpisce la bocca è comunemente chiamata mughetto. Si presenta come chiazze bianche sulla lingua, sulla gola e in altre aree della bocca. Dolore e difficoltà a deglutire includono altri sintomi associati al mughetto. La vagina, quando colpita da Candida, è chiamata infezione da lievito. [1]
La candidosi orale può essere pseudomembranosa, eritematosa e cronica iperplastica. La candidosi pseudomembranosa è comune nei pazienti affetti da malattie croniche e nei neonati. Si presenta come placche bianche, morbide e leggermente rilevate, più comunemente sulla lingua e sulla mucosa buccale. Le placche assomigliano a un grumo di cagliata e sono costituite da masse aggrovigliate di ife fungine con epitelio desquamato, detriti necrotici, cheratina, leucociti, fibrina e batteri. Questa placca bianca, una volta rimossa, lascia un'area eritematosa.
La candidosi eritematosa è anche nota come "bocca afosa da antibiotici". Si verifica come conseguenza dell'uso di antibiotici ad ampio spettro o corticosteroidi. Le lesioni si presentano come aree eritematose costantemente dolorose, accompagnate da atrofia papillare centrale della lingua. È anche nota come "lesione da bacio" quando è interessato il palato e presenta eritema dovuto al contatto con la lingua.
La candidosi iperplastica cronica, nota anche come leucoplachia candidosa, si presenta con placche bianche e dure persistenti su labbra, lingua e mucosa buccale. Queste placche possono essere omogenee o nodulari e persistere per anni. Presenta un potenziale pre-maligno.
Le lesioni associate alla Candida includono stomatite da protesi dentaria, cheilite angolare e glossite romboidale mediana. Può anche verificarsi candidosi orale secondaria, tra cui candidosi mucocutanea cronica, candidosi familiare cronica, candidosi mucocutanea cronica localizzata, candidosi mucocutanea cronica diffusa e sindrome endocrinopatica da candidosi.
La candidosi vaginale si manifesta con prurito genitale, bruciore e una secrezione biancastra "simile a ricotta" dalla vagina. Il pene è meno comunemente colpito da un'infezione da lievito e può presentare un'eruzione cutanea pruriginosa. Le infezioni da lievito possono diffondersi ad altre parti del corpo, causando febbre e altri sintomi, e raramente possono diventare invasive.
La candidosi orale è una delle infezioni fungine più comuni che colpisce la mucosa orale. Il lievito Candida albicans causa queste lesioni. La Candida albicans è uno dei componenti della normale microflora orale e circa il 30-50% delle persone è portatore di questo microrganismo. Il tasso di portatori aumenta con l'età del paziente. La Candida albicans si riscontra nel 60% dei pazienti con dentizione di età superiore ai 60 anni.
Esistono numerose forme di Candida , presenti nella cavità orale. Le specie di Candida orale includono C. albicans, C.glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. pseudotropicalis, C. stellatoidea e C. tropicalis. La candidosi orale può presentarsi con diverse forme patologiche sia in ospiti normali che in soggetti immunodepressi.
Tra queste, la candidosi iperplastica o atrofica (da protesi dentaria), la candidosi pseudomembranosa (mughetto), l'eritema gengivale lineare, la glossite romboidale mediana e la cheilite angolare. Può dare origine a un'ampia gamma di manifestazioni cliniche, che vanno da lievi infezioni superficiali acute a forme disseminate fatali. La candidosi disseminata si riscontra quasi esclusivamente in caso di immunodeficienze acquisite o ereditarie. La candidosi superficiale è la forma più comune.
Eziologia
La candidosi è un'infezione opportunistica. La Candida albicans è presente in persone sane e colonizza la mucosa orofaringea, esofagea e gastrointestinale. La Candida albicans può causare candidosi mucosale in queste aree, dove solitamente è presente in un ospite immunocompromesso. Nei pazienti affetti da leucemia o linfoma a causa dell'assunzione di corticosteroidi o farmaci citotossici, l'immunità è compromessa, con conseguente infezione da candida.
L'uso di antibiotici è comunemente associato alla candidosi e la chemioterapia citotossica contro il cancro può causare fungemia causata da Candida albicans, che si sviluppa dalla traslocazione fungina attraverso barriere mucose compromesse. I commensali fungini nel tratto gastrointestinale superiore e inferiore possono trasformarsi in patogeni opportunisti a causa di cambiamenti nelle dimensioni o nella composizione della popolazione batterica endogena, nonché di cambiamenti nell'ambiente dell'ospite. [2] La colonizzazione vaginale aumenta nel diabete mellito, nella gravidanza e nell'uso di contraccettivi orali.
La candidosi orale è strettamente associata ai pazienti affetti da HIV e oltre il 90% degli stessi presenta candidosi.
Altri fattori predisponenti alla candidosi includono tubercolosi, mixedema, ipoparatiroidismo, morbo di Addison, carenze nutrizionali (vitamina A, B6, ferro), fumo, protesi dentarie non mantenute, cateteri, valvole cardiache, età avanzata, infanzia e gravidanza. Anche la xerostomia è un fattore predisponente a causa dell'assenza di proteine antimicotiche protettive, istatina e calprotectina.
Epidemiologia
La candidosi è più diffusa in età avanzata e nell'infanzia. Negli Stati Uniti, circa il 37% dei neonati può essere affetto da mughetto durante i primi mesi di vita. Anche i bambini che assumono steroidi per via inalatoria presentano una maggiore incidenza di candidosi orale. Nelle donne, è comune durante la gravidanza. Il mughetto può essere il primo segno di infezione da HIV.
Il mughetto è una malattia universale ed è più frequente nelle popolazioni malnutrite e si manifesta in egual misura nei maschi e nelle femmine.
Sebbene Candida albicans sia l'eziologia più diffusa della candidosi, negli ultimi tempi si è registrato un aumento significativo delle specie non- Candida . È importante conoscere le specie non-albicans poiché il trattamento dipende da esse e alcuni farmaci, come la Candida non-albicans comunemente usata , possono essere resistenti al fluconazolo. Tra le specie di Candida, C. albicans è risultata la specie più comune (42/95; 44,21%), seguita da C. lusitaniae (18/95; 18,95%), C. parapsilosis (13/95; 13,69%), C. glabrata (8/95; 8,42%), C. kefyr (6/95; 6,31%), C. famata (5/95; 5,26%), C. africana (2/95; 2,11%) e C. orthopsilosis (1/95; 1,05%), rispettivamente. [3]
L’incidenza della candidosi invasiva e disseminativa è in aumento a livello globale e le persone con un sistema immunitario compromesso sono le più vulnerabili. [4]
Fisiopatologia
La Candida albicans causa il mughetto quando il normale sistema immunitario dell'ospite è alterato. L'organismo può proliferare sulla mucosa orale, causando desquamazione delle cellule epiteliali e accumulo di cheratina, batteri e tessuto necrotico. Questi detriti formano una pseudomembrana che aderisce strettamente alla mucosa. Questa membrana può raramente interessare ampie aree di edema, ulcerazione e necrosi della mucosa sottostante.
I neonati affetti da mughetto vengono solitamente colonizzati da C. albicans durante il passaggio attraverso la vagina interessata; in caso di infezione vaginale da lievito attiva, le probabilità di sviluppare mughetto nel neonato aumentano.
Esistono tre vie principali attraverso cui la Candida raggiunge il flusso sanguigno: la via più frequente è attraverso la barriera mucosa del tratto gastrointestinale, le altre sono attraverso un catetere intravascolare e da un'infezione localizzata. La Candida può passare nel flusso sanguigno nei pazienti neutropenici così come nei pazienti in terapia intensiva. Fa anche parte della normale microflora intestinale e qualsiasi condizione che possa rendere una persona immunocompromessa può portare alla candidosi nel flusso sanguigno.
La crescita di Candida nei cateteri a permanenza, in particolare nei cateteri centrali, può verificarsi sia nel sito di impianto che nel punto di accesso e portare alla successiva infezione da Candida. L'invasione del flusso sanguigno non è comune a causa di un'infezione localizzata, ma è frequente nelle infezioni ascendenti del tratto urinario da Candida associate a ostruzione intrinseca o compressione estrinseca.
La candidosi vulvovaginale può essere scatenata dall'uso di una terapia antimicrobica locale o sistemica e può anche scatenare episodi ricorrenti di malattia. Il meccanismo esatto con cui gli antibiotici causano la vulvovaginite da candida è ancora sconosciuto. Ipoteticamente, la fisiopatologia della vulvovaginite potrebbe essere dovuta alla riduzione o all'alterazione della normale flora vaginale, alla limitazione della colonizzazione e della proliferazione dei lieviti. [5]
Istopatologia
Le sezioni di candidosi presentano alterazioni spongiotiche nell'epidermide con acantosi irregolare, spongiosi lieve e alterazioni infiammatorie. La caratteristica distintiva dell'epidermide superficiale è la presenza di neutrofili nello strato corneo e negli strati superiori dell'epidermide. Può formarsi una piccola raccolta di neutrofili (pustola spongiforme), che assomiglia all'impetigine o alla psoriasi. [6]
Candida albicans è un fungo patogeno simile a un lievito, che cresce in parte come lievito e in parte come cellule allungate simili a ife che formano uno pseudo micelio. Inoltre, può essere identificata da altre specie di Candida attraverso le caratteristiche di crescita, l'assimilazione degli zuccheri e i test di fermentazione. Produce tubetti germinativi entro due ore se incubata nel siero umano a 37 °C.
Storia e caratteristiche fisiche
La paziente affetta da vulvovaginite può presentare prurito intenso e irritazione nella vagina e nella vulva, una sensazione di bruciore durante la minzione che può essere scambiata per infezione del tratto urinario, dolore o indolenzimento vaginale, un'eruzione cutanea eritematosa secca e una secrezione densa e bianca simile alla ricotta.
La Candida si presenta anche come un'infezione orale chiamata mughetto, che si manifesta con un'eruzione cutanea bianca o giallastra non raschiabile sulla lingua e sulle mucose della bocca, oppure con arrossamento e dolore con screpolature agli angoli della bocca. Provoca dolore durante la deglutizione quando si estende alla faringe. È comune nei neonati, negli anziani e nei pazienti con un sistema immunitario compromesso. La candidemia sistemica causa febbre, brividi, ipotensione e confusione.
L'infezione laringea da Candida è una condizione rara. Si manifesta prevalentemente nelle donne. Di solito, queste ultime lamentano disfonia. È in gran parte correlata al reflusso gastroesofageo o a una storia di utilizzo di corticosteroidi inalatori. La glottide può essere interessata dalla presenza di lesioni leucoplastiche. [7]
Valutazione
Un campione di secrezione vaginale può aiutare a diagnosticare la candidosi vaginale esaminandolo al microscopio o tramite coltura fungina in laboratorio. A
l microscopio, è visibile il lievito in gemmazione. Il mughetto orale è principalmente una diagnosi clinica, ma può anche essere confermato esaminando i raschiati dell'eruzione cutanea al microscopio. Per la candidosi sistemica, un'emocoltura è uno strumento diagnostico. [7]
Trattamento/Gestione
Le infezioni da Candida vengono trattate con farmaci antimicotici come nistatina, clotrimazolo, amfotericina B e miconazolo. Le infezioni genitali da Candida lievi o moderate possono essere trattate con una crema vaginale antimicotica. Le creme antimicotiche sono disponibili in confezioni da 1, 3 o 7 giorni. Possono essere prescritti anche econazolo o fluconazolo 150 mg per via orale in dose singola. [8]
I trattamenti orali e topici hanno un'efficacia simile, ma i farmaci orali sono più costosi. I medici dovrebbero evitare di prescrivere il fluconazolo nel primo trimestre di gravidanza. [9] Per le infezioni vaginali ricorrenti da candida, il dosaggio del fluconazolo è nei giorni 1, 4 e 7, e poi viene somministrato settimanalmente per sei mesi.
Un trattamento simile può essere utilizzato per il mughetto orale, con pastiglie orali come forma di dosaggio sostitutiva. La candidosi sistemica richiede il trattamento con farmaci antimicotici orali o endovenosi, tra cui caspofungina, fluconazolo e amfotericina B.
In caso di stomatite da protesi dentaria, il paziente deve astenersi dall'utilizzarla per almeno due settimane, unitamente all'applicazione topica di farmaci antimicotici.
La cheilite angolare si verifica a causa della perdita della dimensione verticale. Pertanto, dopo la scomparsa dell'infezione, è essenziale la fabbricazione di nuove protesi dentarie con dimensioni verticali adeguate. L'applicazione orale di probiotici può fungere da coadiuvante nel trattamento della candidosi orale. [10]
Diagnosi differenziale
La pustole spongiforme può essere presente anche in caso di psoriasi pustolosa, pustolosi sottocorneale e pustolosi sottocorneale acuta generalizzata. Pertanto, è necessario utilizzare colorazioni specifiche per escludere un'eziologia fungina nella psoriasi.
L'impetigine presenta anche pustole spongiformi. Le colonie batteriche nell'impetigine possono essere osservate mediante colorazione di Gram, mentre le colorazioni GMS e PAS non colorano le forme fungine.
La pustola spongiforme è una caratteristica della tinea cruris e corporis. Colorazioni specifiche rivelano ife settate, prive dei lieviti in gemmazione tipici della Candida. La distinzione può occasionalmente essere difficile. La Candida di solito infiltra l'epitelio cheratinizzato, mentre la dermatofitosi di solito interessa solo lo strato corneo.
La diagnosi corretta di candidosi laringea è difficile per l'otorinolaringoiatra, e un alto livello di sospetto è d'obbligo. Questa condizione dovrebbe essere inclusa nella diagnosi differenziale anche nei pazienti con fattori predisponenti che presentano lesioni sospette. [7]
Prognosi
Infezioni vaginali e cutanee, sebbene le infezioni da Candida più comuni siano localizzate. Pertanto, queste possono essere trattate con farmaci antimicotici per ottenere una guarigione completa e una prognosi e risultati eccellenti.
Un'infezione da Candida non trattata può interessare altri organi e portare a un'infezione sistemica. La prognosi a lungo termine della candidosi sistemica dipende dalla gravità e dalla localizzazione dell'infezione da Candida, dalle condizioni di salute generale della persona infetta e dalla tempistica della diagnosi e del trattamento.
Quasi un terzo dei pazienti con candidemia sviluppa uno shock settico a seconda di fattori dell'ospite come l'età e la fonte dell'infezione piuttosto che fattori di virulenza intrinseca degli organismi. [11]
Complicazioni
Le donne incinte hanno maggiori probabilità di colonizzare la Candida nella vagina durante la gravidanza, [12] La candidosi vaginale è tra le forme comuni di malattie fungine che si verificano frequentemente nelle donne incinte e che possono portare a infezioni sistemiche nei neonati, soprattutto in caso di basso peso alla nascita (LBW) e prematurità dopo il parto.
L'intertrigine è una comune dermatosi infiammatoria che colpisce le superfici cutanee opposte e può derivare dalla Candida, sotto l'effetto di fattori meccanici e ambientali. Si presenta con dolore e prurito, che riducono la qualità della vita, portando ad un'elevata morbilità. Fattori predisponenti, come obesità, diabete mellito e condizioni immunosoppressive, facilitano sia l'incidenza che la recidiva della malattia. L'intertrigine da Candida viene solitamente trattata con l'applicazione topica di nistatina e antimicotici del gruppo azolico. [13]
L'infezione da Candida non trattata comporta il rischio di sviluppare un'infezione sistemica che può coinvolgere altri organi e portare a sepsi. La candidosi intestinale può verificarsi come conseguenza di una terapia antibiotica orale.
La candidosi broncopolmonare è una rara complicanza di una malattia polmonare preesistente. Setticemia, endocardite e meningite si verificano come complicanze terminali nei pazienti immunosoppressivi e leucemici. Nei pazienti leucemici, la candidosi sistemica si presenta con neutropenia prolungata e febbre refrattaria all'antibiotico.
Deterrenza ed educazione del paziente
I sintomi di un'infezione da lievito possono simulare altre condizioni. Pertanto, l'esame obiettivo e gli esami di laboratorio sono molto importanti.
I fattori di rischio che possono aumentare le probabilità di sviluppare un'infezione da lievito includono l'uso di antibiotici, il diabete mellito, la gravidanza, la contraccezione ormonale e condizioni di immunodeficienza come l'HIV, la chemioterapia o alcuni farmaci. È essenziale eseguire test e diagnosticare accuratamente quando i sintomi sono fastidiosi e prima di iniziare qualsiasi trattamento.
Migliorare i risultati del team sanitario
Un medico di base può diagnosticare facilmente la candidosi, ma può rappresentare un problema quando si ripresenta o è presente in individui immunocompromessi. Per la cura di questi individui, è importante avvalersi dell'aiuto del farmacista, che sarà fondamentale nel guidare il trattamento delle infezioni resistenti o ricorrenti. Anche l'ostetricia/ginecologia può essere utile per le donne in gravidanza, insieme al supporto di infermieri che possono educarle a modificare lo stile di vita.
La candidosi orale si manifesta solitamente al di sotto delle aree portanti protesi dentarie. Pertanto, la diagnosi e il trattamento della candidosi orale sono spesso eseguiti dal dentista.
Ai pazienti portatori di protesi dentarie devono essere fornite istruzioni di igiene orale adeguate per prevenire lo sviluppo della candidosi orale. Il dentista deve consultare il medico per individuare eventuali situazioni di immunocompromissione sottostante. Le protesi dentarie con nanomateriali possono essere somministrate ai pazienti predisposti alla candidosi orale. [14]
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