La ritenzione acuta di urina o globo vescicale si verifica frequentemente come complicanza dell'anestesia spinale o subaracnoidea. Il paziente riferisce un dolore acuto in zona pelvica e con la presenza di un area dura e dolente che è appunto il globo vescicale, che fare?

 L'anestesia loco-regionale (ALR) si ha quando solo una parte o una regione del corso viene anestetizzata, ALR è una tipologia di anestesie con variabilità e complessità molto diverse fra loro, passando dalla semplice anestesia locale all'anestesia spinale.

L'anestesia spinale o l'epidurale sono utilizzate per gli interventi chirurgici che comprendono gli arti inferiori e il basso ventre, dal taglio cesareo, alle ernie inguinali, alla protesi d'anca, di ginocchio, anche la complessità dell'intervento è molto diversa.

Io preferisco il termine globo vescicale, è immediato e facile da ricordare anche se il termine tecnico più corretto è ritenzione acuta d'urina.

Il paziente rientra in reparto ed è stato sottoposto ad anestesia spinale, di solito se è un intervento di routine può esserci una prescrizione di liquidi di default, che comunque va verificata con la presrizione da parte dell'anestesista.

L'anestesia spinale/epidurale è immediatamente evidente, dato che c'è una paralisi temporanea degli arti inferiori, questa paralisi non genera incontinenza, ma non c'è il controllo del muscolo detrusore che resta chiuso, l'accumulo di urina procede e quando la vescica è molto estesa diventa dolente.

Un passo indietro, molti pazienti non hanno un globo vescicale, il rientro è tranquillo, l'anestesia richiede di controllare gli arti, la postura, la medicazione i parametri vitali ed iniziano l'infusione delle fleboclisi post operatorie, fino alla ripresa della sensibilità e della minzione spontanea.

Quindi se il paziente rientra a mezzogiorno dopo essere stato a digiuno dal mattino ed inizio l'infusione di liquidi, perchè a volte verso le 14 inizia a lamentarsi di un dolore al basso ventre?

Non lo possiamo sapere perchè ci sono tanti fattori che entrano in gioco ma possiamo immaginare che:

In sala operatoria, il paziente ha infuso molti liquidi durante l'intervento chirurgico, questo aspetto è al di fuori della nostra sfera d'azione, le necessità dell'intervento hanno richiesto un infusione di liquidi per motivi X e noi avremo un paziente con globo.

Il rientro in reparto, paziente è sotto stress, c'è la produzione di ormoni che favoriscono la diuresi la vescica si riempie e compare il dolore, noi possiamo agire, informare il paziente che l'anestesia passerà, che la sensazione di paralisi è temporanea, che ricomparirà la sensibilità in modo costante o discontinuo, ma quando inizia a ritornare è un processo continuo fino alla totale scomparsa.

L'infusione veloce di liquidi, capita quando il paziente a la cannula in una piega o contro una valvola venosa, si pens di avere regolato i liquidi bene, ma poi appena il paziente si muove, infonde una fleboclisi in poco tempo, più liquidi, più urina, quindi globo.

Il globo vescocale è chiamato così perchè si apprezza un globo dolente nel basso ventre, se ne possono apprezzare i limiti e il dolore è tipico con un minimo tocco nella posizione centrale della pelvi.

Quindi si usano farmaci per togliere il dolore?

Certo che NO.

Può funzionare solo in caso di interventi al retto, emorroidi o prolassi, il dolore simula quello del globo per la sede, ma alla palpazione non c'è un globo.

Perchè no,  perchè quando c'è un globo vescicale il dolore è dato da una pressione fisica dell'urina contro la vescica e a sua volta la vescica contro gli organi adiacenti quindi all'aumentare dell'urina aumenta il dolore e fare un antidolorifico quando il dolore è causato da una causa fisica reale non è logico, il dolore resta e ricompare più forte con il rischio di aggravare la situazione. 

Il cateterismo estemporaneo risolve e il dolore regredisce con lo svuotamento, un nelaton o un foley svuotano la vescica lentamente e di solito il ristagno è di 1000cc.

Nelle donne si può attendere un poco di più, a volte capita una minzione da rigurgito che riduce spontaneamente la pressione nella vescica e di conseguenza alla ripresa della sensibilità la paziente urinerà spontaneamente.

 
 

Il cateterismo estemporaneo è un urgenza eclatante?

L'anestesia spinale/epidurale, addormenta dei centri nervosi come ad abbassare degli interruttori, se un area è anestetizzata è anestetizzata, non serve sbattere i piedi o sforzarsi per svegliarla, o bere molto per poi urinare, c'è un farmaco legato a recettori chimici e si deve aspettare che la reazione chimica si risolva.

Il cateterismo estemporaneo deve essere motivato da un punto di vista clinico e dal consenso del paziente.

La parte clinica è semplice, c'è un anestesia spinale, c'è un dolore pelvico, al tocco (leggero) si apprezza un globo, quindi abbiamo un globo vescicale, l'aspetto clinico è semplice, tranne nel caso di un paziente obeso, in questo caso è necessario allertare il medico per procedere ad una valutazione ecografica.

Il paziente non gradisce un imprevisto come un cateterismo, lo si deve informare con attenzione, senza fare allarmismi e senza spaventarlo è necessaria la sua collaborazione.

Nel caso di pazienti uomini di 40-60 anni si chiede anche se sono noti problemi alla prostata, in cartella saranno riportati, forse l'ha detto al medico ma difficilmente l'informazione passa oltre. Se è nota un ipertrofia prostatica il cateterismo è da valutare con il medico.

Gli si spiega che la vescica fa male perchè piena d'urina e deve essere svuotata, che le pareti della vescica sono distese e anche se passa l'anestesia potrebbe far fatica a svuotare la vescica, ma che se vuole si può aspettare, di solito pochi minuti e nel mentre che si prepara il materiale è il paziente che chiede il cateterismo, appena escono 50 cc il paziente ha già una riduzione importante del dolore ed è soddisfatto, si svuota tutta la vescica lentamente e l'urina di solito è limpida.

Si rimuove il catetere e il problema è quasi risolto.

Il paziente verrà informato che:

ci vuole del tempo per riprendere la sensibilità e che dovrebbe corrispondere al tempo che la vescica si torna a riempire,

per essere sicuro di avere il controllo deve fare un semplice esercizio interrompe la minzione e riprende,

potrebbe trovare delle tracce ematiche nella prima minzione, causate o dal cateterismo o dalla distensione della vescica, nelle successive l'urina di solito è limpida.

 

Domanda, chi decide se c'è da fare un cateterismo estemporaneo?

Come dire è nato prima l'uovo o la gallina, devo agire per legge, secondo prassi o abitudine locale.

Come infermiere sono più che abilitato a mettere un catetere vescicale, ma il paziente è sotto la mia responsabilità quella del medico di reparto che a volte è un clinico a volte è un chirurgo, ed è nel post operatorio quindi entra in gioco anche l'anestesista.

Io facevo così, valutato un globo vescicale informavo il medico di reparto e gli chiedevo se andava a vedere e se poi lo scriveva in cartella, intanto preparavo, dopo una due, 5 cateterismi estemporanei il medico sapeva che riconoscevo un globo vescicale e sapeva anche che in un caso di dubbio mi fermavo.

Reminder, la responsabilità è primo saper fare bene una cosa, secondo è sapere quando non farla.

Vero che alla fine il medico non andava a vedere quando gli dicevo di un globo vescicale, perchè sapeva che sapevo però doveva passare comunque a vedere il paziente, o si ricordava o glielo ricordavo io, questo perchè il tutto ruota attorno ed ha un valore se al centro, non ci sono io e non c'è il medico, ma il paziente, il mio assistito ed ha il diritto di vedere me e il medico che gli rispiega le stesse cose e lo tranquillizza ed anche se è successo un imprevisto come un globo vescicale che per noi è banale, ma per lui è una caosa nuova e unica si deve sentire seguito, curato e protetto.

 

Chiaramente il testo sopra vuole essere una chiacchierata, non un testo tecnico, ma un testo riflessivo, ci sono tante situazioni diverse nel panorama assistenziale italiano, per idee o suggerimenti scrivi nel box sotto.

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