ospedale ricoveroLa ritenzione acuta di urina o globo vescicale si verifica frequentemente come complicanza dell'anestesia spinale o subaracnoidea. Il paziente riferisce un dolore acuto in zona pelvica e con la presenza di un area dura e dolente che è appunto il globo vescicale, cosa fare?

L'anestesia loco-regionale (ALR) si ha quando solo una parte o una regione del corpo viene anestetizzata, ALR è una tipologia di anestesia con variabilità e complessità molto diverse fra loro, passando dalla semplice anestesia locale all'anestesia spinale.

epidurale e spinale 1

L'anestesia spinale e quella epidurale sono utilizzate per gli interventi chirurgici che comprendono: gli arti inferiori, il basso ventre, il taglio cesareo, le ernie inguinali, la protesi d'anca, e di ginocchio.

 

 

La ritenzione acuta d'urina è l'incapacità momentanea di urinare a causa di un blocco, che può essere dato da un problema neurologico, muscolare o ostruttivo; l'effetto è la vescica che si riempie e diventa di forma sferica. Il riempimento della vescica al limite è evidenziato da un dolore acuto e localizzato.

Perciò io preferisco il termine globo vescicale che è più immediato e facile da ricordare anche se il termine tecnico corretto è ritenzione acuta d'urina.

 
 

Il paziente che rientra in reparto dopo essere stato sottoposto ad un intervento chirurgico con anestesia spinale, di solito se è un intervento di routine può esserci una prescrizione di liquidi standard da protocollo, che deve essere sempre verificata con la presrizione da parte dell'anestesista.

L'anestesia spinale/epidurale è immediatamente evidente, dato che c'è una paralisi temporanea degli arti inferiori e questa paralisi non genera incontinenza urinaria perchè non c'è il controllo del muscolo detrusore il quale rimane chiuso, mentre l'accumulo di urina procede e quando la vescica è molto estesa diventa di forma globosa e dolente.

Un passo indietro, molti pazienti non hanno un globo vescicale, il rientro è tranquillo e richiede di controllare gli arti, la medicazione, i parametri vitali ed iniziare l'infusione delle fleboclisi post operatorie, fino alla ripresa della sensibilità, motilità e della minzione spontanea.

Quindi se il paziente rientra a mezzogiorno dopo essere stato a digiuno dal mattino e si inizia l'infusione di liquidi, per quale motivo a volte verso le 14 inizia a lamentarsi di un dolore al basso ventre?

Non lo possiamo sapere perchè ci sono tanti fattori che entrano in gioco ma si può immaginare che:

In sala operatoria il paziente ha infuso molti liquidi durante l'intervento chirurgico, questo aspetto è al di fuori della nostra sfera d'azione, le necessità dell'intervento hanno richiesto un infusione di liquidi per motivi X e noi avremo un paziente con globo.

Il rientro in reparto del paziente sotto stress, il quale inizia la produzione di ormoni che favoriscono la diuresi, la vescica si riempie e compare il dolore; noi possiamo agire e informare il paziente che:

l'anestesia passerà,

la sensazione di paralisi è temporanea,

ricomparirà la sensibilità in modo costante o a macchie, ma una volta che inizia a tornare diventa un processo continuo fino alla totale ripresa di essa.

L'infusione veloce di liquidi, al rientro in reparto può capitare quando il paziente ha l'ago cannula in una piega o contro una valvola venosa e si pensa di avere regolato i liquidi bene ma successi appena il paziente si muove, infonde una fleboclisi in poco tempo, più liquidi, più urina e si forma il globo vescicale.

Il globo vescicale è chiamato così perchè al tatto si rileva un globo dolente nel basso ventre, se ne possono apprezzare i contorni e il dolore è tipico con un minimo tocco nella posizione centrale della pelvi.

Quindi si usano farmaci per togliere il dolore?

Certo che NO.

Può funzionare solo in caso di interventi al retto, emorroidi o prolassi quando il dolore simula quello del globo per la sede in cui si manifesta ma alla palpazione non c'è un globo.

Perchè no?  perchè quando c'è un globo vescicale il dolore è dato da una pressione fisica dell'urina contro la vescica e a sua volta la vescica contro gli organi adiacenti quindi all'aumentare dell'urina aumenta il dolore e utilizzare un antidolorifico quando il dolore è causato da una causa fisica reale non è logico, la causa del dolore resta e ricompare più forte con il rischio di aggravare la situazione. 

Il cateterismo estemporaneo risolve questo problema e il dolore regredisce con lo svuotamento della vescica, un nelaton o un foley di piccolo calibro svuotano la vescica lentamente e di solito il ristagno finale è di circa 1000 ml.

Nelle donne si può attendere un po' di più, a volte capita una minzione da rigurgito che riduce spontaneamente la pressione nella vescica e di conseguenza la ripresa della sensibilità arriverà spontaneamente.

 

Il cateterismo estemporaneo è un urgenza eclatante?

L'anestesia spinale/epidurale, addormenta dei centri nervosi l'effetto è come abbassare degli interruttori, se un'area è anestetizzata è anestetizzata e non serve sbattere i piedi o sforzarsi per svegliarla e neanche bere molto pensando poi di urinare perchè un farmaco legato a dei recettori chimici e si deve aspettare che la reazione chimica finisca.

Il cateterismo estemporaneo deve essere motivato da un punto di vista clinico e dal consenso del paziente.

La parte clinica è semplice, c'è un anestesia spinale, un dolore pelvico al tocco (leggero) e si apprezza la forma di un globo; quindi abbiamo un globo vescicale, l'aspetto clinico è semplice tranne nel caso di un paziente obeso, in questo caso è necessario allertare il medico per valutare se procedere ad una valutazione ecografica.

Il paziente non gradisce un imprevisto come un cateterismo e lo si deve informare con molta attenzione senza fare allarmismi e senza spaventarlo perchè è necessaria la sua collaborazione.

Nel caso di pazienti uomini di 40-60 anni si chiede al paziente se sono noti problemi clinici alla prostata e se è nota un ipertrofia prostatica il cateterismo è chiaramente da valutare con il medico.

Successivamente al paziente con globo vescicale in atto gli si deve spiegare che la vescica fa male perchè piena d'urina e deve essere svuotata.

Bisogna fare presente che se le pareti della vescica sono distese quando passa l'anestesia la vescica potrebbe comunque essere incapace di contrarsi e svuotarsi.

Non va forzata la decisione del paziente e se vuole pensarci è un suo diritto, di solito passano pochi minuti, per non attendere inutilmente si prepara in ogni caso il materiale. Il paziente dopo poco chiede il cateterismo ed appena escono 50 ml il paziente ha già una riduzione importante del dolore ed è soddisfatto, quindi si svuota tutta la vescica lentamente osservando che l'urina è limpida.

Si rimuove il catetere vescicale e il problema è quasi risolto.

Il paziente deve essere informato che:

ci vuole del tempo per riprendere la sensibilità agli arti inferiori e tale tempo corrisponde al periodo del riempimento successivo,

per essere sicuro di avere il controllo della minzione deve fare un semplice esercizio, ovvero interrompere la minzione e riprenderla,

potrebbe trovare delle tracce ematiche nella prima minzione causate o dal cateterismo o dalla distensione della vescica ma successivamente l'urina sarà limpida.

 
 

 

Domanda, chi decide se c'è da fare un cateterismo estemporaneo?

Come dire è nato prima l'uovo o la gallina, devo agire per legge, secondo prassi o abitudine locale?

Come infermiere sono più che abilitato a mettere un catetere vescicale, ma il paziente è sotto la mia responsabilità e quella del medico di reparto che a volte è un clinico o un chirurgo ed è nel post operatorio quindi entra in gioco anche l'anestesista.

Io facevo così, valutato un globo vescicale informavo il medico di reparto e gli chiedevo se andava a vedere e se poi lo scriveva nella cartella clinica e intanto preparavo il materiale, poi dopo diversi cateterismi estemporanei il medico sapeva che riconoscevo un globo vescicale e sapeva anche che in un caso di dubbio mi sarei fermato.

Reminder, la responsabilità è saper fare bene una cosa, ma anche sapere quando non farla.

 

Chiaramente il testo sopra vuole essere una chiacchierata, non un testo tecnico, ma un testo riflessivo, ci sono tante situazioni diverse nel panorama assistenziale italiano, per idee o suggerimenti scrivi nel box sotto.

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