L'ultima linea guida pubblicata dal Sistema nazionale per le linee guida (SNLG) e Istituto superiore di sanità (ISS) è realizzata dalla regione Toscana che si conferma la regione che più investe nella divulgazione delle buone pratiche è indirizzata prevalentemente ai sigg.ri Medici ma ci offre uno sguardo sulla complessità di una diagnosi fra le più delicate da definire.

Da un punto di vista infermieristico il documento all'inizio offre pochi spunti poi mette in buona luce le terapie non farmacologiche che sono numerose e ben studiate...

Le terapie non farmacologiche sono uno degli ultimi capitoli della linea guida (LINK) e da un punto di vista infermieristico apre un mondo vastissimo di studi e ricerche per migliorare la qualità della vità della persona affetta da demenza.

Vi riporto il capitolo tratto dalla linea guida Sindrome demenza: diagnosi e trattamento - 2015

 

Terapie non farmacologiche

Le terapie non farmacologiche (TNF) costituiscono un approccio tecnico standardizzato di comprovata efficacia, basato su prove scientifiche, che si prefigge, in modo complementare alla terapia farmacologica, di curare la persona con demenza al fine di contrastare la disabilità legata alla patologia stessa. Insieme alla valutazione multidimensionale, la storia della persona diverrà la pietra miliare su cui costruire il progetto di cura, punto di partenza di un continuum care tra tutti coloro, che in fasi diverse e in setting diversi, prendono in carico il paziente. L’approccio farmacologico, se non inserito in un progetto di cura più globale e misurato allo stadio di malattia, si associa, spesso, alla sensazione di impotenza terapeutica:

le cure farmacologiche da sole non riescono, infatti, a creare l’alleanza terapeutica tra medico e caregiver indispensabile a rendere operativa quella che la psicologia chiama “relazione terapeutica di aiuto” dove anche chi si prende cura viene gratificato e rinforzato nella sua condotta.

Le TNF si caratterizzano per il coinvolgimento attivo della persona curata e si fondano sulla preliminare valutazione delle potenzialità residue, allo scopo di sostenere e attivare, con un progetto di cura personalizzato, le funzioni mentali non completamente deteriorate, per mantenere la massima autonomia possibile e rallentare la progressione della disabilità. L’atto valutativo, da semplice strumento di misurazione e descrizione, diventa lo strumento atto a individuare obiettivi di cura condivisi da tutti coloro che ruotano intorno al malato, obiettivi che varieranno non solo tra i diversi malati, ma anche per il singolo malato nell’arco della malattia. E’ il passaggio dall’atteggiamento di custodia a quello di cura:

caregiver formale e informale divengono essi stessi “la cura”, attraverso la professionalizzazione del gesto.

Gli ambiti di cura delle TNF possono essere:

la cognitività, le funzioni neuro-sensoriali, l’affettività, il linguaggio, il sonno, l’alimentazione, le funzioni motorie, l’autonomia personale, le relazioni interpersonali.

Nella demenza si possono individuare diversi stadi di gravità e almeno 4 step importanti nel passaggio dall’autonomia alla totale dipendenza funzionale:

• MCI;

• disturbi comportamentali;

• grave deficit nelle BADL (attività di base della vita quotidiana);

• stato vegetativo.

Pertanto, gli interventi cognitivi, comportamentali e ambientali avranno un ruolo diverso nelle varie fasi di malattia. Gli interventi di riabilitazione cognitiva comprendono numerose tecniche descritte di seguito:

• Memory training, mnemotecniche: efficaci sui deficit mnesici;

• Reality Orientation Therapy (Terapia di orientamento nella realtà - ROT);

• 3R (che integra ROT, Reminiscenza e Rimotivazione);

• Validation Therapy: affronta anche le implicazioni affettive dei deficit cognitivi del paziente e gli aspetti più relazionali.

La ROT (Reality Orientation Therapy), è la terapia cognitiva più impiegata nei pazienti con deterioramento cognitivo (Taulbee 1984, Baroni 1991, Zanetti 1995). Si tratta di una tecnica finalizzata a ri-orientare il paziente rispetto alla sua storia personale e all’ambiente circostante. Si distingue in ROT informale, che si articola nelle 24 ore in azioni di informazione, demandata a tutti coloro che interagiscono con il paziente e in una ROT formale che riprende gli argomenti di orientamento in modalità strutturata.

La ROT rientra nel grande capitolo della terapia contestuale (Milieu Therapy), di cui fanno parte anche la Token Economy e la terapia multidisciplinare e si associa, nel paziente con demenza, a un miglioramento delle abilità cognitive, in particolare degli aspetti verbali e di orientamento. Tali risultati sono confermati dai dati di revisioni Cochrane (Spector 2000, 2003, 2007) che definiscono la ROT efficace sia sul piano cognitivo sia su quello comportamentale. Risultati migliori si ottengono inserendo la ROT nel contesto di un programma di stimolazione multimodale e multidisciplinare (Zanetti 2005).

Memory training e Spaced retrieval therapy si basano sull’assunto teorico che nelle fasi iniziali della demenza di Alzheimer, la memoria procedurale sia conservata (Corkin 1984, Hirono 1997) e sono finalizzate a stimolare l’apprendimento procedurale motorio, sensoriale e cognitivo (Josephsson 1993, Ermini-Funfschilling 1995, Zanetti 1997, Hirono 1997).

La Terapia di reminiscenza trova il proprio supporto sulla teoria psicodinamica e si fonda sulla normale tendenza dell’anziano a rievocare il proprio passato. L’obiettivo consiste nella stimolazione della memoria autobiografica, utilizzando materiale visivo, olfattivo, tattile.

La Token Economy e la Terapia multidisciplinare si basano sul rinforzo di comportamenti positivi e di interventi sui fattori funzionali, sensoriali e ambientali che possono contribuire a creare un eccesso di disabilità.

La Terapia di “validazione” si basa sull’ascolto del paziente da parte del terapista, al fine di comprendere la sua visione della realtà e di creare con esso contatti emotivamente significativi, dando un significato al mondo in cui il paziente pensa di essere. La tecnica è particolarmente efficace al fine di migliorare la relazione con il demente grave.

La Rimotivazione è una tecnica cognitivo-comportamentale (Janssen e Giberson 1988) il cui scopo consiste nel mantenere vivi gli interessi per eventi personali e sociali di comune conoscenza. L’obiettivo principale è quello di contrastare la tendenza all’isolamento del paziente demente e depresso (Koh 1994).

La Terapia occupazionale prevede la stimolazione delle capacità residue attraverso attività che prevedono la realizzazione di un prodotto finito o lo svolgimento di una o più funzioni della vita quotidiana.

La Musicoterapia può essere impiegata con varie finalità: rilassamento, stimolazione cognitiva utilizzando il suono e il ritmo, stimolo della memoria remota attraverso l’ascolto di canzoni o brani musicali conosciuti. Viene usata anche come mezzo per facilitare la comunicazione verbale. Gli studi in letteratura sono stati rivolti a valutarne gli effetti sui disturbi psichici e comportamentali, sui deficit cognitivi, sulle competenze relazionali e sociali, sui sintomi depressivi, sulla qualità di vita e sui caregiver. I dati scientifici a disposizione documentano una significativa efficacia sul trattamento dei comportamenti agitati, sui disturbi affettivi e sulle capacità di comunicazione.

L’intervento ambientale (Enviromental Approach) mira a contenere il disorientamento nello spazio e nel tempo e verso le persone, che è un deficit cognitivo grave e spesso responsabile di disturbi del comportamento; l’approccio ambientale è essenziale in ogni fase della malattia. Esistono linee guida per la strutturazione degli spazi chiusi (luci, colori, altezza delle stanze, arredi) e degli spazi aperti. A quest’ultimo riguardo, appare particolarmente interessante il “giardino Alzheimer” dove la scelta delle piante e l’organizzazione dei percorsi svolgono un ruolo di stimolazione sensoriale, di orientamento temporale e di trattamento del wandering.

In generale, l’ambiente per essere considerato una risorsa terapeutica, deve garantire la sicurezza fisica e psicologica, compensare la disabilità fisica, sensoriale e cognitiva e, allo stesso tempo, rispettare le capacità decisionali residue e il diritto alla riservatezza.

La Normalizzazione è un approccio terapeutico, basato sull’approfondita valutazione e conoscenza della persona, che tende al ripristino di uno stile di vita il più vicino possibile a quello che aveva il paziente prima di ammalarsi, in riferimento all’ambiente domestico, alle abitudini e agli interessi. Normalizzare l’ambiente può favorire il prevalere di comportamenti normali, riducendo al minimo lo stress legato al cambiamento.

La Stimolazione multisensoriale (Snoezelen), che si fonda sulla proposta di stimoli rilassanti e piacevoli indirizzati ai diversi canali sensoriali (vista, udito, olfatto, tatto) basata sulla conoscenza di precedenti esperienze gradevoli per il paziente, viene effettuata mediante diverse modalità (delirium room, snoezelen device). Tale approccio ha dimostrato efficacia sul trattamento dell’apatia e dei comportamenti agitati in reparti di degenza e nei nuclei Alzheimer, portando a una riduzione dell’uso di farmaci sedativi e della contenzione.

Tratto da:

Sindrome demenza: diagnosi e trattamento - 2015

Accedi per commentare