Sindrome di Cushing: l'impatto sistemico dell'eccesso di cortisolo e le sue complicanze

La Sindrome di Cushing (SC) è definita come un disordine ormonale relativamente raro, caratterizzato dall'esposizione cronica dell'organismo a livelli eccessivamente alti dell'ormone cortisolo, una condizione nota come ipercortisolismo. Sebbene possa colpire chiunque, la SC interessa più frequentemente gli adulti tra i 20 e i 50 anni.

Il cortisolo, prodotto dalle ghiandole surrenali sotto la regolazione dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH) secreto dall'ipofisi, è un glucocorticoide essenziale che supporta l'organismo nella risposta allo stress e svolge ruoli critici, tra cui il controllo della pressione arteriosa, la modulazione della risposta infiammatoria, la regolazione della glicemia e il corretto funzionamento del sistema cardiovascolare. L'eccesso cronico di cortisolo sconvolge questi delicati equilibri fisiologici.

L'eziologia dell'ipercortisolismo è fondamentale per indirizzare il trattamento e si classifica in due categorie principali:

1. Forma esogena: rappresenta la causa più frequente ed è dovuta all'assunzione prolungata di farmaci corticosteroidi, come il prednisone, spesso impiegati per trattare malattie infiammatorie croniche come l'asma. Esiste anche la sindrome di Cushing fattizia, che si verifica quando i corticosteroidi sono assunti senza necessità reale e senza supervisione medica.
2. Forma endogena: in questo caso, l'eccesso di cortisolo è prodotto dal corpo stesso. Questa forma è ulteriormente suddivisa in base alla dipendenza dall'ACTH:

• ACTH-dipendente: tipicamente causata dalla Malattia di Cushing (una forma specifica della SC), derivante da un adenoma benigno dell'ipofisi che produce ACTH in eccesso, stimolando così le ghiandole surrenali a iperprodurre cortisolo. Altre cause includono tumori ectopici (es. alcuni tumori polmonari) che secernono ACTH.
• ACTH-indipendente: derivante da problemi primari nelle ghiandole surrenali, come adenomi o carcinomi surrenalici, che producono cortisolo in modo autonomo, indipendentemente dalla stimolazione ipofisaria.

Manifestazioni cliniche sistemiche e impatto sulla qualità di vita

Le manifestazioni cliniche della Sindrome di Cushing sono vaste e sistemiche, derivando dagli effetti catabolici, metabolici e mineralcorticoidi del cortisolo in eccesso.

I segni caratteristici sono essenziali per l'identificazione clinica e includono l'obesità del tronco con estremità distali tipicamente sottili, un accumulo di grasso intorno al collo o un gibbo tra le spalle, e la facies lunaris (viso rotondo).

Tuttavia, al di là dell'aspetto esteriore, si verifica un'insidia clinica: il paziente affetto da SC manifesta fragilità interna. Nonostante l'apparente robustezza dovuta all'obesità centrale, l'ipercortisolismo provoca atrofia e grave debolezza muscolare, associata a fragilità scheletrica e osteoporosi.

Questa combinazione (obesità e fragilità ossea/muscolare) rende il paziente estremamente vulnerabile a fratture patologiche e richiede protocolli rigorosi di prevenzione delle cadute, anche per movimenti che in soggetti sani sarebbero innocui.

Sul piano dell'integrità cutanea, il cortisolo in eccesso rende la pelle sottile, fragile, arrossata e lenta a guarire. Sono tipiche le strie rossastre o bluastre (smagliature) che si sviluppano su addome, cosce, braccia e seno.

Le ripercussioni metaboliche e cardiovascolari sono tra le più pericolose: la SC è strettamente associata a ipertensione, iperglicemia (spesso Diabete di Tipo 2) e riduzione dei livelli di potassio nel sangue (ipokaliemia). L'ipercortisolismo aumenta inoltre il rischio di patologie cardiache e promuove uno stato di ipercoagulabilità.

Infine, l'impatto psicosociale è significativo, con sintomi che includono irritabilità, ansia e depressione.1 Nelle donne, si osservano spesso irregolarità o la cessazione del ciclo mestruale e, in caso di tumori surrenalici che aumentano la produzione di androgeni, possono manifestarsi irsutismo (eccesso di peli facciali e corporei) e segni di virilismo. Nei bambini, l'ipercortisolismo causa ritardo nella crescita.

Diagnosi specialistica e valutazione infermieristica iniziale (assessment)

La diagnosi della Sindrome di Cushing si basa sull'identificazione dei sintomi caratteristici e sulla conferma biochimica dell'ipercortisolismo.4 Il ruolo dell'infermiere in questa fase è cruciale per garantire la correttezza e l'affidabilità dei test diagnostici.

Metodologie diagnostiche biochimiche: ruolo infermieristico nell'esecuzione

I test di laboratorio necessari per misurare i livelli di cortisolo includono diverse metodologie, ciascuna con requisiti procedurali specifici che influenzano l'accuratezza del risultato:

1. Cortisolo libero urinario (UFC 24h): questo è uno dei test di screening primari. Misura il cortisolo libero non legato alle proteine, escreto nelle urine in 24 ore. Nella SC, l'UFC è elevato, tipicamente superiore a 120 mcg/24 h (> 331 nmol/24 h). L'infermiere deve istruire con precisione il paziente sulla modalità di raccolta, poiché un errore procedurale può invalidare il test. Valori molto alti, superiori a quattro volte il limite superiore alla norma, rendono la diagnosi di SC quasi certa.
2. Misurazione del cortisolo a mezzanotte (salivare o plasmatico): questo test è fondamentale per rilevare la perdita del normale ritmo circadiano. Normalmente, il cortisolo sierico decresce gradualmente, raggiungendo livelli inferiori a 1.8 mcg/dL (< 50 nmol/L) a mezzanotte. Nella SC, questo declino notturno non si verifica, e i livelli rimangono più alti della norma. La rottura del ritmo diurno è spesso il segno più coerente. Per questa ragione, la misurazione del cortisolo a mezzanotte, in particolare il cortisolo salivare (più conveniente), è considerata l'indagine che più facilmente porta a conclusione il processo diagnostico quando gli altri test non sono dirimenti. È responsabilità infermieristica garantire che il campione sia raccolto esattamente a mezzanotte e che il paziente si trovi in uno stato di riposo, poiché stimoli esterni o stress possono falsare il risultato.
3. Test di soppressione al desametasone (DST): questo test valuta la resistenza dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene al feedback negativo. L'incapacità di sopprimere i livelli di cortisolo in risposta al desametasone a basse dosi (0.5 mg ogni 6 ore per 2 giorni) stabilisce in modo chiaro la diagnosi di SC. Per il DST notturno (1 mg), la maggior parte dei soggetti normali sopprime il cortisolo sierico mattutino a < 1.8 mcg/dL. L'infermiere gestisce l'accurata somministrazione del desametasone agli orari stabiliti e l'esecuzione dei prelievi ematici successivi.

La storia clinica del paziente è importante, poiché i risultati biochimici possono essere influenzati da fattori esterni. Per esempio, l'obesità, la depressione o la sindrome dell'ovaio policistico possono causare un leggero aumento del cortisolo libero urinario (tra 100 e 150 mcg/24 h) anche in assenza di SC.

Similmente, la terapia estrogenica può aumentare falsamente il cortisolo sierico. Pertanto, l'infermiere deve raccogliere dati precisi sull'uso di farmaci (in particolare steroidi esogeni o terapie ormonali) e sullo stato di salute generale, indirizzando l'endocrinologo verso indagini mirate.

Esame fisico mirato e identificazione dei dati soggettivi

La valutazione infermieristica iniziale (assessment) deve essere sistematica e mirata alle complicanze dell'ipercortisolismo:

• Valutazione cutanea e muscolo-scheletrica: l'infermiere ispeziona la pelle per segni di fragilità, ecchimosi, strie e, dato il rischio di immunosoppressione, per segni iniziali di infezione. Si valuta la debolezza muscolare, chiedendo al paziente della capacità di eseguire attività quotidiane (es. alzarsi da una sedia, salire le scale), e la mobilità, tenendo in mente il rischio aumentato di fratture.
• Valutazione metabolica: è richiesto un monitoraggio intensivo dei parametri vitali, con particolare attenzione alla Pressione Arteriosa (PA), alla Glicemia (spesso elevata) e alla valutazione di segni e sintomi associati all'ipokaliemia (es. crampi muscolari, alterazioni ECG).
• Dati soggettivi: l'infermiere deve indagare sulla presenza di fatigue severa, ma anche sullo stato emotivo, registrando manifestazioni di irritabilità, ansia o depressione. Il paziente necessita di supporto psicologico a causa dell'alterazione dell'immagine corporea.

Obiettivi terapeutici e ruolo del trattamento medico

L'obiettivo primario del trattamento della SC è la normalizzazione dei livelli di cortisolo per invertire gli effetti catabolici e gestire le comorbidità.10 L'approccio terapeutico definitivo è l'asportazione chirurgica della causa sottostante.

Tuttavia, prima dell'intervento, o nei casi in cui la chirurgia è controindicata o non risolutiva, è raccomandato l'uso di farmaci che interferiscono con la produzione o l'azione del cortisolo. Questi trattamenti farmacologici fungono da "ponte" per la chirurgia. La scelta del farmaco (come Ketoconazole HRA®, Metirapone/Cormeto® o Pasireotide/Signifor®) dipende dal meccanismo d'azione, dall'efficacia, e soprattutto, dalla rapidità d'azione richiesta per ridurre i livelli di cortisolo.

Questa rapidità è di particolare importanza clinica, poiché un rapido abbassamento dei livelli di cortisolo permette di correggere alterazioni metaboliche severe, quali ipertensione e diabete. Stabilizzare questi parametri riduce i rischi intraoperatori e accelera la possibilità di rendere il paziente eleggibile all'intervento chirurgico definitivo, minimizzando il tempo di esposizione ai danni cronici dell'ipercortisolismo.

Il ruolo infermieristico include la gestione accurata della somministrazione farmacologica, come per il pasireotide, un analogo della somatostatina iniettabile, somministrato per via sottocutanea due volte al giorno. È fondamentale anche il monitoraggio degli eventi avversi; per esempio, il metirapone può potenziare la tossicità del paracetamolo (acetaminofene).

Percorso chirurgico: surrenectomia e iposurrenalismo indotto

L'asportazione chirurgica della lesione causale, sia essa un adenoma ipofisario o surrenalico, è la via più sicura per la guarigione.10 In particolare, l'adrenalectomia, unilaterale o bilaterale, è spesso la procedura risolutiva per i tumori surrenalici.

La rimozione della fonte di cortisolo, specialmente nel caso di adrenalectomia o dopo il successo dell'ipofisectomia (che interrompe la stimolazione ACTH), provoca un improvviso e drastico calo dei livelli di cortisolo.

Questa condizione, definita ipocorticosurrenalismo o Insufficienza Surrenalica Acuta, è la principale complicanza post-operatoria e richiede l'immediata e rigorosa istituzione della terapia ormonale sostitutiva. La fase post-chirurgica è quindi caratterizzata da un cambio radicale di priorità, passando dalla gestione dell'eccesso ormonale alla gestione del deficit.

Gestione delle alterazioni metaboliche e cardiovascolari

Il controllo metabolico è la priorità assoluta per la stabilizzazione pre-operatoria.

• Controllo glicemico: l'ipercortisolismo, stimolando la gluconeogenesi, è fortemente diabetogeno. L'intervento infermieristico prevede il monitoraggio frequente della glicemia e l'amministrazione proattiva di terapia antidiabetica, compresa l'insulina, seguendo protocolli specifici. L'utilizzo precoce di associazioni farmacologiche come metformina e inibitori della DPP-4 si è dimostrato efficace nel diabete mellito secondario alla Malattia di Cushing.
• Gestione ipertensiva: l'ipertensione è una costante della SC. È necessario un monitoraggio pressorio rigoroso (ogni 4 ore o più frequentemente, se necessario) e l'adesione puntuale alla somministrazione della terapia anti-ipertensiva.
• Monitoraggio elettrolitico e correzione dell'ipokaliemia: l'ipokaliemia è una complicanza frequente a causa dell'azione mineralcorticoide del cortisolo in eccesso. L'infermiere deve monitorare attentamente i livelli sierici di potassio e somministrare tempestivamente la supplementazione prescritta (orale o e.v.). La persistenza dell'ipokaliemia, che può essere refrattaria fino alla correzione dell'ipercortisolismo, è un marcatore della gravità della patologia e richiede monitoraggio ECG continuo a causa del rischio di aritmie cardiache.

Prevenzione di complicanze infettive e tromboemboliche

A causa dell'immunosoppressione e della trombofilia associate alla SC, la prevenzione delle infezioni e della trombosi è critica.

• Rischio Infettivo: L'infermiere deve implementare rigorose misure di controllo delle infezioni e monitorare i segni vitali e i parametri infiammatori con attenzione, poiché la risposta infiammatoria può essere mascherata dall'alto livello di steroidi. L'igiene cutanea deve essere scrupolosa per evitare lesioni sulla pelle sottile e fragile.
• Rischio tromboembolico: il rischio di TVP è elevato. È indispensabile l'attuazione di profilassi anti-trombotica, che include l'uso di calze compressive, dispositivi di compressione pneumatica intermittente e la somministrazione di eparina a basso peso molecolare, associata all'incoraggiamento della mobilizzazione precoce, ove possibile.

Conclusioni e raccomandazioni

La Sindrome di Cushing è una patologia endocrina complessa che richiede un'assistenza infermieristica altamente specializzata e multidisciplinare, estesa dalla gestione critica dell'ipercortisolismo acuto fino al supporto psicosociale a lungo termine.

Le raccomandazioni cliniche per l'assistenza infermieristica possono essere sintetizzate come segue:

1. Supporto nutrizionale: il supporto nutrizionale è un intervento infermieristico cruciale per contrastare gli effetti catabolici del cortisolo. Si raccomanda una dieta ricca di potassio (per contrastare l'ipokaliemia) e proteine (per limitare l'atrofia muscolare), e al contempo povera di zuccheri e sodio (per aiutare nel controllo glicemico e pressorio).5 L'infermiere collabora con il dietista per l'educazione nutrizionale del paziente e monitora l'aderenza alla dieta.
2. Monitoraggio e stabilizzazione metabolica pre-operatoria: prioritizzare il controllo intensivo di ipertensione e diabete attraverso un monitoraggio emovitalizio e glicemico rigoroso, in quanto la normalizzazione di questi parametri è un prerequisito fondamentale per la sicurezza dell'intervento chirurgico.
3. Rigorosa prevenzione dei rischi: implementare protocolli standardizzati per la prevenzione delle infezioni (data l'immunosoppressione) e della trombosi venosa profonda (data la trombofilia), gestendo l'assistenza al paziente che è internamente fragile nonostante l'aspetto esteriore.
4. Competenza nell'emergenza iposurrenalica: il personale infermieristico deve essere addestrato a riconoscere e gestire immediatamente la crisi surrenalica post-operatoria, sapendo somministrare prontamente l'idrocortisone parenterale.
5. Educazione terapeutica strutturata: l'istruzione sulla gestione della TOS deve andare oltre la teoria. È essenziale fornire la Carta Steroidea e l'addestramento pratico (simulato) sull'uso del kit d'emergenza (idrocortisone IM) al paziente e ai familiari, per aumentare l'autogestione e ridurre l'incidenza di crisi fatali.
6. Supporto olistico a lungo termine: riconoscere l'impatto psicologico dell'alterazione dell'immagine corporea e della lentezza del recupero fisico. Il piano di cura deve includere il supporto psicologico continuo e l'orientamento verso specialisti della salute mentale per garantire la piena accettazione e il recupero della qualità di vita. È altresì indispensabile assicurare il follow-up endocrinologico per la gestione attiva dell'osteoporosi residua.

Bibliografia

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