Trauma penetrante: chest seal, garze emostatiche e XStat

Nel trauma ad alta energia – dallo scenario militare all’attentato o all’incidente con molti feriti – le cause più frequenti di morte prevenibile sono due: l’emorragia massiva e i problemi respiratori acuti. Questo articolo spiega, in modo pratico, tre presidi nati per affrontarle: i cerotti toracici (chest seal), le garze emostatiche e il sistema a microspugne XStat.

Capire come funziona ciascun presidio aiuta a usarlo meglio, a riconoscerne i limiti e a sapere che cosa monitorare dopo l’applicazione.

Dall’ABCDE al MARCH

Nel trauma penetrante la sequenza ABCDE viene riordinata. Le linee guida TCCC (Tactical Combat Casualty Care) e TECC (Tactical Emergency Casualty Care), insieme alle campagne Stop the Bleed, mettono l’emorragia al primo posto attraverso l’acronimo MARCH:^1,2

• M – Massive hemorrhage: emorragia massiva
• A – Airway: vie aeree
• R – Respiration: respirazione
• C – Circulation: circolo
• H – Hypothermia / Head injury: ipotermia e trauma cranico

L’emorragia viene prima del respiro perché la lesione di un grosso vaso può portare a morte in pochi minuti, prima che l’ipossia provochi danni irreversibili.¹

Ferita toracica penetrante e chest seal

Cosa succede nel torace

Nello spazio pleurico la pressione è normalmente inferiore a quella atmosferica: è questa pressione negativa a mantenere il polmone aderente alla parete toracica e ben espanso.³ Quando una ferita interrompe la parete, l’aria entra dall’esterno e il polmone collassa: è lo pneumotorace aperto, o «ferita toracica aspirante».^3,4

Secondo la descrizione classica, se il difetto supera circa due terzi del diametro della trachea l’aria passa più facilmente dalla ferita che dalle vie aeree: la ventilazione diventa inefficace e il mediastino oscilla a ogni atto respiratorio, ostacolando il ritorno venoso al cuore.⁴

La complicanza più temuta è lo pneumotorace iperteso. Se i lembi della ferita o una medicazione si comportano come una valvola a senso unico, l’aria entra ma non esce: la pressione nel torace aumenta, comprime le vene cave, riduce il precarico e porta a uno shock ostruttivo, fino all’arresto cardiaco se non viene trattata.^4,5

Segni da riconoscere

• Difficoltà respiratoria ingravescente,
• tachipnea, calo della SpO₂,
• cianosi, espansione asimmetrica dell’emitorace,
• ipotensione e tachicardia.^1,5
• Come funziona un chest seal

Le vecchie medicazioni improvvisate, fissate con nastro su tre lati, si staccavano facilmente per sudore, sangue e detriti. I chest seal moderni hanno un adesivo a base di idrogel, progettato per aderire anche alla cute bagnata e per seguire il profilo delle coste, così da mantenere la tenuta durante i movimenti respiratori e il trasporto.⁶

Con valvola o senza?

Esistono due famiglie di dispositivi:

• Non ventilati (non-vented): chiusura ermetica senza vie di fuga. Sono robusti, ma se sotto c’è una lesione polmonare trattengono aria e sangue e aumentano il rischio di pneumotorace iperteso. Servono controlli frequenti ed eventualmente il «burping», cioè il sollevamento del cerotto per far uscire l’aria.¹
• Ventilati (vented): una valvola unidirezionale o dei canali lasciano uscire aria e sangue durante l’espirazione e impediscono all’aria di entrare durante l’inspirazione.⁶

Le linee guida TCCC raccomandano un chest seal ventilato per ogni ferita aperta del torace e riservano quello non ventilato ai casi in cui il primo non sia disponibile.¹ Va detto che il vantaggio dei modelli ventilati poggia soprattutto su studi su modello animale: nell’uomo le prove sono più limitate. Tra i modelli ventilati più diffusi ci sono HyFin Vent e Halo (disponibile anche in versione non ventilata).

Dopo l’applicazione: monitorare

Applicare il cerotto non chiude il problema. Sangue denso, frammenti di tessuto o coaguli (soprattutto in presenza di un emotorace) possono ostruire la valvola o i canali (clogging) e trasformare un cerotto ventilato in una medicazione occlusiva.⁶

Se compaiono segni di peggioramento respiratorio o emodinamico, la sequenza è questa:

1. Sollevare il cerotto (burping) o rimuoverlo per un attimo, per far uscire aria e coaguli.¹
2. Se non c’è un miglioramento rapido, eseguire la decompressione con ago: catetere 10–14 G lungo almeno 8 cm (3,25 pollici), nel 4°–5° spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore, oppure nel 2° spazio sulla linea emiclaveare.^1,5
3. In ambiente controllato si passa a toracostomia con il dito o a drenaggio toracico.¹

Competenze e protocolli

La decompressione con ago è una manovra avanzata: chi la esegue lo fa nel rispetto dei protocolli e delle competenze previste nel proprio contesto operativo. Per l’infermiere restano centrali il riconoscimento precoce dei segni, il monitoraggio e la richiesta di supporto avanzato.

Nel paziente intubato o ventilato a pressione positiva il rischio aumenta: l’aria spinta nei polmoni può uscire da una lacerazione e riempire la pleura più in fretta di quanto il chest seal riesca a scaricare. Il monitoraggio deve essere continuo.⁶

Emorragie giunzionali e zaffaggio

Perché il laccio non basta

Le zone giunzionali sono le cerniere tra arti e tronco: inguine (regione femorale prossimale), cavo ascellare e base del collo. Qui i vasi principali (femorale comune, ascellare, succlavia, carotide) sono troppo vicini al tronco perché un laccio emostatico per arti, come il C-A-T o il SOFTT, possa essere applicato in modo efficace.⁷

La triade letale del trauma

Se l’emorragia non viene controllata in fretta si innesca un circolo vizioso:⁷

• Ipotermia: rallenta gli enzimi della coagulazione.
• Acidosi metabolica: deriva dall’ipoperfusione e ostacola la formazione del coagulo.
• Coagulopatia traumatica: consumo dei fattori, disfunzione piastrinica e iperfibrinolisi; il sangue non riesce più a formare un trombo stabile.

Per le emorragie esterne profonde e comprimibili la tecnica di scelta è lo zaffaggio (wound packing) con garza emostatica, associato a una compressione manuale decisa.^1,7

Caolino e chitosano: due meccanismi diversi

• Caolino (per esempio QuikClot Combat Gauze). Minerale inerte con carica elettrica negativa in superficie: a contatto con il plasma attiva il fattore XII e avvia la via intrinseca della coagulazione, con produzione di trombina e fibrina. In pratica amplifica la coagulazione del paziente, quindi dipende da piastrine, fattori e temperatura: in caso di coagulopatia grave, ipotermia o anticoagulanti l’efficacia può ridursi. La garza contiene un filamento radiopaco visibile alla radiografia.^1,7
• Chitosano (per esempio Celox Gauze, Celox Rapid, ChitoGauze). Polimero ricavato dalla chitina dei crostacei: in ambiente ematico i suoi gruppi amminici si caricano positivamente e attirano i globuli rossi, carichi negativamente, formando un gel adesivo che sigilla il vaso. Il meccanismo è fisico e non richiede la cascata coagulativa, quindi può funzionare anche con sangue ipotermico, acidosico o in pazienti in terapia con eparina o anticoagulanti. La purificazione elimina le proteine responsabili delle allergie ai crostacei, ma è bene consultare la scheda del prodotto.^1,7

Le linee guida TCCC raccomandano sia prodotti al caolino sia al chitosano. Il vantaggio teorico del chitosano nei pazienti coagulopatici deriva soprattutto da studi su modello animale e di laboratorio: sono confronti da leggere con cautela. La scelta dipende da disponibilità, addestramento e protocolli locali.^9,10,11

Come si esegue il packing

L’agente emostatico moltiplica l’effetto dello zaffaggio, ma non sostituisce la pressione fisica.¹

1. Esporre la ferita. Rimuovere gli indumenti con le cesoie da trauma e togliere i coaguli superficiali per vedere da dove sanguina.
2. Individuare il punto di sanguinamento. Con un dito guantato sul fondo del tramite, intercettare il vaso e comprimerlo contro il piano osseo sottostante.
3. Stipare la garza. Mantenendo la pressione, portare l’estremità della garza sul fondo della ferita, a contatto con il vaso, e riempire tutta la cavità strato su strato, fino a creare una tensione che arrivi qualche centimetro oltre il piano cutaneo.
4. Comprimere. Compressione manuale diretta e ininterrotta, con il peso del corpo, per almeno 3 minuti con le garze al caolino e al chitosano standard.¹ Alcune formulazioni (per esempio Celox Rapid) dichiarano tempi più brevi: in assenza di un protocollo diverso si segue il riferimento dei 3 minuti.
5. Fissare. Bendaggio compressivo elastico (per esempio benda israeliana) e controllo del polso distale, per evitare occlusioni dei circoli collaterali.¹

Se il sanguinamento persiste, si ripete lo zaffaggio e si chiede supporto avanzato.

Dove non si zaffa

• Torace: l’emorragia è intratoracica e non comprimibile dall’esterno; la garza comprime ulteriormente il polmone e ostacola il chest seal.
• Addome aperto: la garza libera non comprime i grandi vasi e rischia di causare ischemia, perforazione e contaminazione. Si coprono i visceri con teli sterili umidi.
• Cranio e occhio: lo zaffaggio forzato può danneggiare il tessuto cerebrale o le strutture visive.

XStat: le microspugne espandibili

XStat nasce da un programma DARPA con RevMedx per i tramiti stretti e profondi, tipici dei proiettili ad alta velocità e delle schegge, in cui lo zaffaggio manuale è difficile.⁸ È un applicatore monouso a siringa che rilascia nella ferita decine di piccole spugne di cellulosa compressa rivestite di chitosano. A contatto con il sangue le spugne si espandono in circa 20 secondi, riempiono la cavità e premono sui vasi da ogni lato, mentre il chitosano favorisce l’aggregazione dei globuli rossi.⁸

Esistono due formati: XStat 30, per lesioni più ampie di inguine e ascella, e XStat 12, per fori di ingresso più piccoli.⁸ Le linee guida TCCC lo includono come opzione per le ferite giunzionali profonde e a tramite stretto.¹

Nei modelli animali l’applicazione è risultata più rapida del packing manuale (circa 20–30 secondi contro 60–90), con minore perdita di sangue.⁸ La pressione è generata dalle spugne stesse, quindi le mani dell’operatore si liberano per altre priorità, come le vie aeree o la sicurezza della scena. La tenuta va comunque verificata e la ferita coperta con una medicazione compressiva.

Limiti da conoscere

• Tempo massimo: può restare in sede fino a 4 ore; oltre questo limite il paziente deve trovarsi in un centro chirurgico per l’emostasi definitiva e la rimozione.⁸
• Mai nelle cavità: non va spinto in torace, addome, pelvi sopra il legamento inguinale o cranio, perché le spugne possono migrare o risultare impossibili da recuperare.⁸
• Rimozione tracciabile: ogni spugna contiene un marcatore radiopaco, così in sala operatoria un controllo radiologico conferma che siano state tolte tutte, evitando corpi estranei ritenuti, granulomi, fistole o ascessi.⁸

L'infermiere deve annotare l’ora di applicazione e comunicare il presidio al passaggio di consegne: il limite delle 4 ore parte da quel momento.

Mettere insieme i presidi: il MARCH in pratica

Trauma multi-sito

Immaginiamo una ferita penetrante che dalla radice dell’arto sale verso il torace. La sequenza è:¹

1. Controllare l’emorragia giunzionale con XStat (se il foro è stretto e profondo) oppure con uno zaffaggio deciso, poi bendaggio compressivo.
2. Passare subito alla respirazione: esporre tutto il torace e ruotare il paziente in blocco per vedere anche dorso e ascelle.
3. Coprire ogni ferita toracica con un chest seal ventilato; se le scorte sono limitate, applicarne uno sulla ferita più grande e chiudere le altre con medicazioni occlusive.

Evacuazione prolungata

Quando il trasporto verso un centro chirurgico è lungo, shock, acidosi e ipotermia peggiorano nel tempo e riducono la funzione della coagulazione. In questo scenario il chitosano offre, in teoria, un margine in più rispetto al caolino perché non dipende dai fattori plasmatici.^1,7 Se i tempi di evacuazione superano le 4 ore, per XStat è preferibile ripiegare sul packing manuale con garza emostatica.⁸ In ogni caso resta fondamentale prevenire l’ipotermia, la «H» del MARCH.

Tabella riepilogativa

Presidio	Come agisce	Dove si usa	Attenzione
Chest seal ventilato	Sigillatura adesiva con valvola o canali che lasciano uscire aria e sangue	Ferite penetranti della parete toracica	Possibile ostruzione da coaguli: monitorare, burping, decompressione con ago se peggiora
Garza al caolino (es. QuikClot Combat Gauze)	Attiva la via intrinseca della coagulazione	Ferite profonde comprimibili e giunzionali	Dipende dalla coagulazione del paziente; compressione per almeno 3 minuti
Garza al chitosano (es. Celox Gauze, Celox Rapid, ChitoGauze)	Agglutina i globuli rossi per attrazione elettrostatica, formando un gel adesivo	Come la garza al caolino; utile anche con coagulopatia o anticoagulanti	Zaffaggio meticoloso alla sorgente; compressione per almeno 3 minuti (salvo indicazioni diverse)
XStat 30 / XStat 12	Spugne che si espandono e comprimono dall’interno, con chitosano	Ferite giunzionali strette e profonde	Massimo 4 ore; vietato in torace, addome, cranio; rimozione chirurgica

Messaggi chiave per l’infermiere

In sintesi

• Ferita penetrante al torace: chest seal, meglio se ventilato, e monitoraggio continuo. Il rischio da prevenire è lo pneumotorace iperteso.
• Emorragia giunzionale (inguine, ascella, base del collo): il laccio non basta. Si usano zaffaggio con garza emostatica e compressione prolungata oppure, nei tramiti stretti e profondi, XStat.
• Più dell’agente emostatico (caolino o chitosano) conta la tecnica: senza compressione adeguata nessuna garza funziona.
• Nessuno di questi presidi va usato dentro torace, addome o cranio.

Da ricordare

• Emorragia prima, respiro poi: nel trauma penetrante la sequenza è il MARCH.
• Il chest seal ventilato non sostituisce il monitoraggio: valutare frequenza respiratoria, SpO₂, espansione toracica ed emodinamica.
• Nel packing contano tecnica e pressione: l’agente emostatico non sostituisce i 3 minuti di compressione.
• Mai garza o XStat nelle cavità (torace, addome, cranio).
• Registrare presidi e orari di applicazione e comunicarli al passaggio di consegne.

In conclusione, chest seal, garze emostatiche e XStat hanno ampliato le possibilità di sopravvivenza nel trauma penetrante grave, ma funzionano solo se applicati correttamente e seguiti da un monitoraggio attento. Conoscerne il meccanismo aiuta a scegliere il presidio giusto e a riconoscere in tempo quando qualcosa non va.¹

Bibliografia

1. Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines (2026). https://tccc.org.ua/files/downloads/clinical-guidelines-2026-en.pdf
2. Tactical Combat Casualty Care Handbook, Version 5. U.S. Army. https://api.army.mil/e2/c/downloads/2023/01/19/31e03488/17-13-tactical-casualty-combat-care-handbook-v5-may-17-distro-a.pdf
3. Principles of diagnosis and management of traumatic pneumothorax. PubMed Central. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2700561/
4. Open Pneumothorax. MSD Manuals, Professional Version. https://www.msdmanuals.com/professional/injuries-poisoning/thoracic-trauma/open-pneumothorax
5. Management of Suspected Tension Pneumothorax in Tactical Combat Casualty Care (TCCC change 17-02, JSOM 2018). NAEMT. https://www.naemt.org/docs/default-source/education-documents/tccc/tccc-mp/change-packages/17-02-tccc-butler-tension-pneumothorax-jsom-2018.pdf?sfvrsn=a823c892_2
6. The pre-hospital management of life-threatening chest injuries. Faculty of Pre-Hospital Care, Royal College of Surgeons of Edinburgh. https://fphc.rcsed.ac.uk/media/1788/management-of-chest-injuries.pdf
7. EMS Junctional Hemorrhage Control. StatPearls, NCBI Bookshelf. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK597371/
8. The Adjunctive Use of XStat™ Compressed Hemostatic Spong… Allogy. https://learning-media.allogy.com/api/v1/pdf/f00ac3af-1c90-4524-a3a2-d8ec448bce3e/contents
9. User experience and hemostatic efficacy: Comparative analysis of… PubMed Central. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12396726/
10. Comparative Study of Haemostatic Agents in Tactical Environments. Vilnius University Journals. https://www.journals.vu.lt/AML/article/view/46544/42964
11. The effects of QuikClot Combat Gauze and Celox Rapid on… American Journal of Disaster Medicine. https://wmpllc.org/ojs/index.php/ajdm/article/view/2449

 

Foto di Sz Katarzyna