Pubblicata pochi giorni fa la linea guida sull'emorragia post partum, finalmente è stato affrontato uno degli argomenti più delicati in ambito sanitario.
Realizzata con il contributo del Ministero della Salute la linea guida è nella sua prima edizione e la revisione è prevista per il 2020.
Un documento di 180 pagine utile sia per le ostetriche ma anche per gli infermieri che lavorano in PS ed in reparti di ginecologia ed ostetricia.
La linea guida è di rapido utilizzo, fatta una necessaria premessa metodologica si sviluppa su un indice che ha 17 domande mirate, che sono:
- Quesito 1 Quali metodi sono efficaci per quantificare la perdita ematica dal tratto genitale?
- Quesito 2 Come identificare le donne a rischio di EPP durante la gravidanza e il travaglio?
- Quesito 3 Nelle donne a rischio di EPP in gravidanza, quali interventi sono efficaci nel ridurre il rischio di EPP?
- Quesito 4 Quali interventi sono efficaci nella prevenzione e nel trattamento della EPP nelle donne che rifiutano trasfusioni di sangue?
- Quesito 5 Quali interventi sono efficaci nel ridurre l’incidenza di EPP (>500 ml) in donne che partoriscono per via vaginale?
- Quesito 6 Quali interventi sono efficaci nel ridurre l’incidenza di EPP (>1.000 ml) in donne che hanno partorito mediante taglio cesareo?
- Quesito 7 Quali interventi sono efficaci nel trattamento della EPP?
- Quesito 7.1 Quali emocomponenti/ emoderivati/ agenti emostatici sono efficaci nel trattamento della EPP?
- Quesito 7.2 Quali farmaci uterotonici sono efficaci nel trattamento della EPP?
- Quesito 7.3 Quali manovre e quali dispositivi sono efficaci nel trattamento della EPP?
- Quesito 7.4 Quali procedure/interventi chirurgici sono efficaci nel trattamento della EPP?
- Quesito 8 Quali interventi sono efficaci nella prevenzione e nel trattamento della EPP nel mancato distacco della placenta?
- Quesito 9 Quali strumenti sono efficaci nell’identificare le donne a rischio di EPP per placentazione anomala invasiva?
- Quesito 10 Quali azioni sono efficaci nel monitoraggio del post partum in pazienti con diagnosi di EPP?
- Quesito 11 Quali interventi sono efficaci nel trattamento dell’anemia acuta dopo la stabilizzazione di una EPP maggiore?
- Quesito 12 Quali interventi sono efficaci per prevenire il rischio di tromboembolismo venoso in pazienti con EPP?
- Quesito 13 Quali interventi a livello organizzativo e di sistema sono efficaci nel migliorare il management della EPP?
La struttura della linea guida che affronta domande dirette, casi reali riferiti alle situazioni in cui può comparire una situazione di emorragia Post Partum lo rende un documento adatto all'autoapprendimento e quindi indispensabile strumento che dovrebbe essere presente nei reparti per indirizzare i comportamenti e le scelte verso le migliori prove di efficacia.
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Definizione di EPP
Esistono molteplici definizioni di EPP che si basano principalmente sulla stima del volume della perdita ematica e sulle modificazioni dello stato emodinamico della donna (Rath 2011, Mousa 2014).
L’emorragia primaria del post partum è definita comunemente come una perdita di sangue oltre i 500 ml nelle prime 24 ore dopo il parto vaginale, e oltre i 1.000 ml dopo il TC.
L’EPP secondaria si riferisce ai casi di emorragia insorti tra le 24 ore e le 12 settimane dopo il parto (Mousa 2014, Arulkumaran 2009, ACOG 2006, WHO 2009). La definizione tradizionale di EPP si basa sulla stima della perdita ematica e abitualmente distingue tre livelli di gravità della condizione:
EPP minore quando la perdita è compresa tra 500 e 1.000 ml;
maggiore, tra 1.000 e 1.500 ml e massiva quando sono applicabili uno o più dei seguenti criteri:
oltre 1.500 ml di perdita ematica persistente e/o segni di shock clinico e/o trasfusione di 4 o più unità di emazie concentrate (Arulkumaran 2009, ACOG 2006, NICE 2014).
In questa LG prenderemo in esame solo l’emorragia primaria del post partum e adotteremo la seguente definizione di EPP, in analogia a quella proposta dal Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG) e dallo Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN):
- EPP minore in caso di perdita ematica stimata tra 500 e 1.000 ml;
- EPP maggiore in caso di perdita ematica stimata >1.000 ml.
L’EPP maggiore a sua volta è distinta in due condizioni di diversa gravità che comportano un’allerta e una prognosi diversificate:
- EPP maggiore controllata in caso di perdita ematica controllata, con compromissione delle condizioni materne che richiede un monitoraggio attento;
- EPP maggiore persistente in caso di perdita ematica persistente e/o segni di shock clinico con una compromissione delle condizioni materne che comporta un pericolo immediato per la vita della donna.
La diagnosi può risultare difficile a causa dei problemi legati alla quantificazione corretta della perdita ematica.
Inoltre, i cambiamenti fisiologici che avvengono in gravidanza includono un incremento fino al 50% del volume plasmatico e di circa il 20% dei globuli rossi in donne per lo più giovani, sane e con buona riserva cardiaca, per cui i segni vitali possono non mostrare alcun cambiamento fino a quando la perdita ematica non raggiunge i 2-3 litri.
Fattori coesistenti, come l’anemia materna prima del parto, o un basso indice di massa corporea (IMC), possono condurre a un’instabilità emodinamica anche in caso di perdita ematica contenuta. Occorre inoltre ricordare che l’utero e la vagina possono trattenere grandi coaguli non visibili e che anche un sanguinamento contenuto, ma persistente, può essere responsabile di una perdita ematica considerevole (Mousa 2014, Arulkumaran 2009, ACOG 2006, WHO 2009, NICE 2014).
Le criticità assistenziali rilevate nei casi di emorragia del post partum segnalate attraverso il sistema di sorveglianza ISS-regioni includono, nella maggior parte dei casi, l’inappropriatezza dell’indicazione al taglio cesareo sia programmato che d’urgenza;
l’inappropriato monitoraggio della puerpera nell’immediato post partum e nelle prime 24 ore dal parto;
l’inadeguata comunicazione tra professionisti;
l’incapacità di apprezzare la gravità del problema; il ritardo nella diagnosi e nel trattamento, ma anche l’inappropriata assistenza durante la gravidanza e la mancata richiesta di prodotti del sangue nei tempi opportuni ( www.iss.it/itoss ).
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Nota per gli utilizzatori:
Le linee guida rappresentano uno strumento utile a garantire il rapido trasferimento delle conoscenze elaborate dalla ricerca biomedica nella condotta clinica quotidiana.
Si tratta di raccomandazioni di buona pratica formulate da panel multidisciplinari di professionisti in cui trovano opportuna sintesi le migliori prove disponibili in letteratura e le opinioni degli esperti, a beneficio degli operatori sanitari e degli amministratori, per una migliore qualità e appropriatezza dell'assistenza resa al paziente.
Le linee guida non offrono degli standard di cura cui riferirsi acriticamente e in maniera decontestualizzata.
Al contrario, tali standard devono potersi esprimere, per ogni singolo caso, sulla base delle informazioni cliniche disponibili, delle preferenze espresse dai pazienti e delle altre circostanze di contesto, accuratamente vagliate alla luce dell’expertise dei professionisti sanitari. Per tale ragione, l’aderenza alle linee guida non rappresenta di per sé la garanzia di un buon esito delle cure.
In definitiva, spetta alla competenza e al discernimento dei professionisti, in attento ascolto delle istanze particolari e in considerazione dei valori espressi dai pazienti, stabilire quali procedure o trattamenti siano più appropriati per la gestione dei singoli casi clinici.
Tuttavia, ogni significativa deviazione dalle raccomandazioni espresse nelle linee guida in quanto regole di condotta riconosciute, ben fondate e largamente condivise dovrebbe sempre poter trovare delle motivazioni basate su solide valutazioni di opportunità, argomentate e chiaramente esplicitate nella documentazione clinica.
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